Примерно у половины пациентов инфаркт возникает практически без предвестников – на фоне полного здоровья появляются типичные боли, за этим следует госпитализация. А вторая половина пациентов чувствует предвестники (об этом я уже неоднократно писал, например, здесь), и допустить развитие опасного заболевания у таких пациентов особенно обидно.
72-летний пациент позвонил мне ровно две недели назад.
Ранее я наблюдал его в связи с гипертонической болезнью, и на фоне приёма небольших доз двух гипотензивных препаратов он чувствовал себя хорошо. В сентябре этого года пациент прошёл холтеровский мониторинг, на котором серьёзной патологии выявлено не было – немного экстрасистол, и всё. Ишемических изменений не было, несмотря на интенсивную нагрузку в день выполнения процедуры.
И вот, впервые в жизни он пожаловался на стенокардию. Причём жалоба звучала настолько типично, что я даже не стал вести подробного опроса. Пациент описал своё состояние так: Выхожу утром на улицу, и после нескольких шагов останавливаюсь – сердце сжимает. Останавливаюсь, и боль проходит. Никогда раньше такого не было, а в последние три-четыре дня по-другому не бывает.
Услышав описание боли, я остановил пациента: мне больше ничего не надо слышать. Это нестабильная стенокардия, и она является поводом для экстренной госпитализации. Ехать надо прямо сейчас - даже не завтра.
«Очень не хочется в больницу – никто там не будет мной заниматься» - ответил пациент. Потратив некоторое время на уговоры, я сдался. Добавив несколько препаратов к лечению, я посоветовал хотя бы пройти КТ-коронарографию - может быть, хотя бы выявленный тяжёлый стеноз одной из артерий (а я не сомневался, что он есть) впечатлит пациента, и заставит его пересмотреть своё решение.. Пациент охотно согласился на эту процедуру, и даже обратился в ближайший диагностический центр, но ему не повезло – по непонятным причинам вместо КТ-коронарографии ему был выполнен подсчёт коронарного кальция – совершенно бесполезная в его случае процедура, не меняющая ничего в понимании процесса. Правда, были описаны множественные кальцинаты в передней межжелудочковой ветви, но, естественно, степень сужения этой артерии определить было нельзя.
21 декабря пациент позвонил в очередной раз, и рассказал, что состояние не улучшается – боли возникают при малейшей нагрузке, и, наверное, пришло время ехать в больницу. Я горячо поддержал его в этом решении, и в тот же день он был госпитализирован.
Вечером того же дня мне позвонила жена пациента, и рассказала, что он лежит в реанимации под монитором, пьёт таблетки, и на утро воскресенья назначена коронарография.
Итак,
- пациент в стационаре был практически неподвижен – соблюдал строгий постельный режим
- ему были назначены сильные препараты из группы дезагрегантов, снижающие свёртываемость крови
- он был под круглосуточным наблюдением.
Даже это не помогло. Днём в субботу, 23 декабря, мне позвонила взволнованная жена пациента и рассказала, что в ночь с пятницы на субботу у него возник тяжёлый и продолжительный приступ болей. Конечно, была проведена экстренная коронарография, поставлен стент в переднюю межжелудочковую артерию, но всё же, инфаркта избежать не удалось. Это значит, что часть клеток потеряна. В мышце образовался очаг, ухудшающий сократительную способность и нарушающий геометрическую форму сердечной мышцы, а также способный спровоцировать нарушения сердечного ритма.
Две недели, потраченные пациентом на сомнения и ненужное обследование, сыграли негативную роль.
Какой вывод можно сделать из этого наблюдения?
Нестабильная стенокардия – это признак угрожающего инфаркта. Вероятность этого заболевания чрезвычайно высока, и ничто не может его предотвратить, вплоть до лечения в условиях реанимации. Единственное эффективное лечение – экстренная коронарография со стентированием артерии, ответственной за возникновение симптомов.
Возвращаясь к пациенту, историю которого я описал, можно отметить, что, хоть инфаркт и состоялся, могло быть и хуже. Одно дело доставить в операционную пациента, который находится в реанимации, и совсем другое – госпитализировать его ночью на носилках с пятого этажа, в дежурную больницу. Наверняка стент был бы поставлен позже, а это значит, что размер очага был бы больше.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.