Ежегодно 4 февраля отмечается Всемирный день борьбы с раком, и мы хотим напомнить, насколько распространены и опасны злокачественные новообразования кожи у пациентов с ихтиозом.
Ихтиоз — группа генетически детерминированных заболеваний, при которых нарушается процесс ороговения кожи, приводящий к выраженной сухости, шелушению, утолщению и трещинам. При всей гетерогенности форм (на сегодня известно более 40 подтипов и более 60 ассоциированных генов) клинические проявления — это хронически воспаленная, поврежденная кожа с нарушенным барьером, что, как становится очевидно, может повышать риск злокачественной трансформации.
Онкориски при ихтиозе: что известно?
Если для ряда генодерматозов связь с онкологией подтверждена (буллёзный эпидермолиз, синдром Горлина–Гольца, пигментная ксеродермия), то для ихтиоза данных всё ещё недостаточно. Однако количество клинических случаев с верифицированной онкопатологией — особенно при синдромальных формах — нарастает, что требует внимательности и онконастороженности со стороны клиницистов.
Наиболее уязвимыми с точки зрения риска развития злокачественных опухолей кожи и ее придатков злокачественной трансформации считаются пациенты с:
- KID-синдромом (кератит–ихтиоз–глухота) — наиболее убедительно ассоциирован с развитием плоскоклеточного рака кожи, включая случаи в детском возрасте. Также описаны злокачественные трихолеммальные опухоли и другие формы ЗНО;
- Врожденной ихтиозиформной эритродермией (CIE) — сопровождается обширными воспалительными изменениями кожи, создающими условия для канцерогенеза;
- Ламеллярным ихтиозом (LI) — хроническое гиперкератотическое воспаление, особенно в зонах трения, что повышает риски развития ЗНО кожного покрова;
- Синдромом Нетертона — нарушения барьера кожи и иммунной регуляции увеличивают риск неопластических процессов;
- Ихтиозом с конфетти (IWC) — единичные наблюдения указывают на возможную ассоциацию с меланомой.
По данным обзора клинических случаев:
- в 85% случаев диагностируемых злокачественных опухолей кожи на фоне ихтиоза — это плоскоклеточный рак кожи (ПКРК),
- в 42% пациентов — ЗНО развились у пациентов с KID-синдромом,
- средний возраст на момент онкологического диагноза — 33 года, минимальный — 7 лет.
Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) у пациентов с ихтиозом
ПКРК — вторая по распространенности форма немеланомного рака кожи. В общей популяции его заболеваемость начинает расти после 45 лет и достигает пика в возрасте 75+. В случае ихтиоза опухоль возникает значительно раньше, иногда даже в детстве. Так, у одного из пациентов нашего фонда , мальчика 7 лет с синдромом KID, на фоне длительно существующих воспалительных изменений в щечной области возникло объемное опухолевое образование. Исследования выявили ПКРК с инфильтрацией мягких тканей, распространением на ротоглотку, слизистую языка и с общим объемом поражения свыше 100 см³. В другом случае, у 33-летнего мужчины с тем же синдромом, хроническое грибковое поражение стоп и голени трансформировалось в плоскоклеточный рак кожи обеих нижних конечностей.
Отличительные особенности ПКРК у пациентов с ихтиозом:
- Молодой возраст манифестации: описаны случаи у пациентов 6–15 лет.
- Множественность и агрессивность: часто отмечаются множественные первичные очаги и быстрое метастазирование.
- Атипичность клинической картины: на фоне выраженного гиперкератоза, рубцов и хронических воспалений опухоль «маскируется» под псевдоинфекционные и псевдовоспалительные очаги.
- Сложности с диагностикой: нет настороженности у врачей в связи с молодым возрастом и сопутствующими дерматологическими изменениями.
Другие типы новообразований
Помимо ПКРК, у пациентов с ихтиозом описаны:
- базально-клеточная карцинома (БКК). Один из таких случаев — 37-летняя женщина с ламеллярной формой ихтиоза, у которой БКК развилась в области века.
- трихолеммальные опухоли: формируются из трихолеммальных кист, которые в норме доброкачественны, однако у пациентов с нарушением контроля пролиферации кожи регистрировались случаи их малигнизации. Так, у молодой женщины с KID-синдромом трихолеммальные кисты на коже головы за два года трансформировались в злокачественную трихолеммальную опухоль, с локальной инвазией и необходимостью хирургического вмешательства. Похожая картина была и у 23-летнего мужчины, у которого аналогичная опухоль потребовала агрессивного лечения;
- меланома — зафиксированы случаи меланомы у пациентов с крайне редкими формами ихтиоза, например, ихтиозом с конфетти (IWC). Хотя их единицы, такие кейсы требуют системного изучения.
- лимфопролиферативные заболевания.
Факторы риска
- Постоянное хроническое воспаление и хроническая травматизация кожи.
- Рецидивирующие бактериальные, грибковые инфекции, синдром фолликулярной окклюзии.
- Иммуносупрессия (эндогенная и лекарственная).
- Ультрафиолетовое облучение при нарушенной пигментации и фотофильтрации кожи.
- Нарушение барьерной функции, длительно незаживающие эрозии, язвы.
Особое значение имеет дефицит онконастороженности среди врачей. Молодой возраст большинства пациентов с ихтиозом часто не ассоциируется у клиницистов с рисками развития ЗНО, что приводит к поздней диагностике и снижению шансов на благоприятный прогноз.
Диагностика
Диагностика злокачественных опухолей кожи у пациентов с ихтиозом требует особого подхода. Изменённый кожный покров, множественные участки гиперкератоза, хронические воспалительные очаги и склонность к атипичной локализации опухолей делают классическую клиническую картину стертой и затрудняют своевременное выявление новообразований.
Первым этапом является внимательный осмотр пациента врачом-дерматологом, знакомым с особенностями кожных проявлений ихтиоза. В зависимости от клинической ситуации, врач проводит осмотр с фокусом на зоны, где есть стойкие эрозии, язвы, участки бурного роста тканей или изменения, нехарактерные для типичной картины ихтиоза.
«Красными флагами» должны стать:
- длительно незаживающие воспалительные очаги без эффекта от терапии;
- появление новых эрозий, язв или бурно растущих элементов;
- необычные ощущения или локализации, нехарактерные для типичной клиники ихтиоза;
- увеличение регионарных лимфоузлов.
При наличии подозрительных участков показана биопсия. Метод подбирается индивидуально, допустимо выполнение: инцизионной, эксцизионной и панч–биопсии.
При множественных и неоднородных очагах предпочтение следует отдавать мультифокальной панч-биопсии с морфологическим исследованием из разных зон. Если онкологический диагноз подтверждён, проводится полное онкологическое обследование и определяется дальнейшая тактика лечения.
Профилактика и рекомендации
Учитывая сложности раннего выявления и атипичное течение опухолей, меры должны быть направлены как на медицинское наблюдение, так и на образ жизни.
Клинические рекомендации включают:
- Регулярные осмотры у дерматолога и онколога — не реже двух раз в год, при наличии подозрительных очагов — чаще;
- Фиксацию кожных изменений — фотофиксация участков с длительным воспалением, язвами, эрозиями, признаками утолщения или гиперкератоза;
- Раннее проведение биопсии — при любом неясном изменении кожного покрова, особенно в зонах трения и на слизистых;
- Удаление трихолеммальных кист — в случае их роста или изменения структуры, во избежание возможной малигнизации;
- Обучение пациентов и семей — распознавать «тревожные» признаки и своевременно обращаться за медицинской помощью.
Образ жизни и уход:
- Защита от ультрафиолетового излучения — использование одежды с длинными рукавами и UV-фильтрами, солнцезащитных кремов с высоким SPF, пребывание в тени при высоком УФ-индексе;
- Регулярный и грамотный уход за кожей — применение увлажняющих и кератолитических средств, профилактика микротравм и инфекций;
- Своевременное лечение воспалений —купирование грибковых и бактериальных процессов;
- Вакцинация против ВПЧ.
Комплекс этих мероприятий позволяет существенно снизить риск развития злокачественных опухолей или выявить их на ранней стадии, когда возможна эффективная терапия и сохранение качества жизни.
Заключение
Хотя связь между ихтиозом и ЗНО требует дальнейшего изучения, клинические данные свидетельствуют о необходимости онкологического мониторинга у этой группы пациентов. Особенно это касается тех форм ихтиоза, которые сопровождаются хроническим воспалением, иммуносупрессией и частыми инфекциями кожи. Повышение настороженности и мультидисциплинарный подход помогут выявлять злокачественные новообразования на ранних стадиях и увеличат шансы на благоприятный исход.