Часть 10. Глава 109
Отделение неотложной медицинской помощи в понедельник утром – это особая тишина. Не пустота, а именно тишина, густая и обманчивая, как первый лёд на реке, готовый треснуть под самым незначительным весом. Свет из высоких окон ложится на линолеум длинными бледными прямоугольниками, в которых медленно кружатся пылинки.
Я поправляю крахмальный воротник рубашки, чувствуя его привычное, почти успокаивающее лёгкое давление на шею. Экран компьютера мягко гудит, список на сегодня только начинает наполняться пунктами, но тишина уже живёт по своим законам – она знает, что её время на исходе, потому что здесь абсолютного покоя ожидать не приходится.
Первый звонок разрезает это спокойствие чистым, почти музыкальным звуком.
– Борис Денисович, поступление. Мужчина, шестьдесят один год. Сам пришёл, – голос администратора Достоевского в трубке спокоен и размерен, как его собственные неторопливые шаги по коридору. Фёдор Иванович – редкий пример человека, который, думается мне, ни при каких обстоятельствах не начинает волноваться больше, чем того требуют должностные инструкции. Всякий раз, когда смотрю на него, невольно вспоминаю слова из песни «а ты такой холодный, как айсберг в океане». Хотя эта глыба льда может и эмоции проявлять, но такое с ним случается достаточно редко.
– Проводи в третью смотровую, Сауле. Давление, пульс – стандартно, общий анализ крови и мочи.
– Первое уже сделали. Давление в норме, пульс девяносто два. Волнуется немного.
Через несколько минут передо мной сидит человек. Он выглядит уставшим. С лица словно стёрли резкие черты, оставив только лёгкую одутловатость и сеточку прожилок у крыльев носа. Его пальцы, лежащие на коленях, туго переплетены. Он аккуратно положил свою куртку на соседний стул, будто она была хрустальной.
– Николай Петрович, так? – начинаю я, открывая заведённую в регистратуре карточку.
– Да, – кивает он. Голос низкий, слегка хриплый.
– Расскажите, что с вами? Какие ощущения, симптомы? На что жалуетесь.
– Просто… сердце, доктор. Оно, наверное, – неопределённо отвечает пациент.
– Расскажите, почему вы так думаете?
Николай Петрович начинает говорить, и я слушаю не только слова, а сам ритм речи – с паузами, с подбором выражений. Он описывает лестницу в своём подъезде, которую раньше преодолевал за два широких движения, а теперь каждый пролёт – это усилие. Одышка, которая накатывает, как тяжёлая волна, и странное, непривычное чувство, будто сердце не бьётся, а дробно колотится где-то внутри грудной клетки. Боли нет. Именно это его и смущает.
– Если бы болело, я бы понял, – добавляет растерянно.
Мужчина – идеальный, «сознательный» пациент из поликлиники. Инфарктов не было. Давление, по его словам, «как у космонавта» – 120 на 80, проверяет каждое утро. Таблетки от лёгкой гипертензии принимает чётко, по будильнику. В последние недели стал валиться с ног к вечеру, но списывал на возраст, на эту промозглую зиму, которая тянется уже которую неделю.
– Года, они ведь… да? – бросает он вопросительный взгляд, ищущий подтверждения.
Я не соглашаюсь. Число прожитых лет тут совершенно ни при чем. Во всяком случае, не они мне кажутся главными виновниками того, что происходит с этим человеком.
Осмотр подтверждает рассказ. Руки тёплые, сухие. Давление действительно 125 на 82. Пульс частый, но ритмичный – тук-тук-тук, без сбоев. Прикладываю стетоскоп сначала к спине, потом к груди. Лёгкие чистые. Сердце: тоны приглушены, но чёткие, никаких грубых шумов. ЭКГ выезжает из принтера длинной белой змеёй с аккуратными скучными зубцами. Ни острых пиков ишемии, ни пляшущих линий аритмии. Всё в рамках возрастной нормы.
И вот тут, в этой самой «нормальности», и поселяется червь. Тот самый внутренний голос, который отличает врача от машины по выдаче рецептов. Всё сходится, но картина не складывается. Человек задыхается при нагрузке. Его сердце колотится, как загнанное. Но аппаратура молчит, осмотр не выдаёт тайны.
– Николай Петрович, – говорю я, отрывая взгляд от кардиограммы. – Давайте сделаем анализ крови. Развёрнутый.
Он моргает, слегка удивлённый:
– А разве уже не всё ясно?
– Для полноты картины. Сердце, судя по всему, у вас в порядке. Но оно может работать с перегрузкой по другим причинам. Исключим их.
Он соглашается. Его отправляет Сауле. Через сорок минут сижу над результатами, и ко мне подходит Ольга Великанова. Она несёт свой собственный распечатанный экземпляр, её лицо – маска профессиональной собранности, но в уголках губ я вижу ту же самую напряжённую мысль, что крутится и у меня в голове.
– Борис Денисович, – она кладёт листок передо мной и тычет пальцем в цифру, обведённую красной ручкой. Палец у неё тонкий, с коротко остриженным ногтем. – Гемоглобин. 68.
Это уже серьёзно. 68 граммов на литр при норме от 130. Тяжёлая, почти критическая анемия. Я откидываюсь на спинку кресла. Так вот оно что. Его сердце не больное, а отчаянное. Оно, как мощный, исправный насос, пытается прогнать через сосуды воду, в которой почти нет жизненно важного груза – кислорода. Оно колотится не из-за своей слабости, а из-за плохой крови.
– Гематокрит? – спрашиваю я, хотя уже знаю ответ.
– Двадцать два, – отчеканивает Ольга. – Выраженная гипохромия. Это дефицит железа, притом хронический. Он теряет кровь.
Возвращаюсь к пациенту. Он сидит на том же месте, смотрит в стену. Теперь разговор кардинально меняет направление.
– Николай Петрович, – начинаю, присаживаясь напротив. – А с пищеварением у вас как? Желудок не беспокоил в последнее время?
Он хмурится, будто я спросил о чём-то совершенно постороннем. Потом его взгляд становится невидящим, обращённым внутрь себя.
– Да вроде… – начинает и замолкает. Потом, не глядя на меня, тихо говорит: – Бывало. После еды, знаете, поболит. Тянет. Я соду пил. Помогало.
– Долго так?
– Месяца три… нет, пожалуй, с весны.
– К врачу ходили? На ФГС?
Он отрицательно качает головой, и в этом движении – вся привычная, горькая логика:
– Не до того было. Работа. Сначала одно, потом другое… Кажется, само прошло.
Мне становится ясным другое. Не прошло, а тихо, день за днём, капля за каплей, лишало его крови. Первым забило тревогу сердце – самый чуткий страж организма.
– Николай Петрович, вас нужно срочно госпитализировать, – говорю, и мои слова звучат для него, наверное, как гром среди ясного неба. – Ваша проблема не в сердце. У вас серьёзная анемия из-за хронической кровопотери. Скорее всего, из желудка или кишечника. Нужно искать источник и останавливать его. И восполнять то, что потеряли.
Он смотрит на меня широко открытыми глазами, в которых медленно проступает не испуг, а странное, почти облегчённое понимание. Наконец-то получил название своему состоянию. Не расплывчатое «старение» или «усталость», а конкретное, пусть и страшное, слово. Анемия. Вскоре больного забирает Сауле, уже с направлением в терапевтическое отделение. Сердце, кричавшее о чужой беде, наконец может отдохнуть.
Едва успеваю дойти до регистратуры, как в коридоре появляется новая фигура. Женщина, лет тридцати девяти, в дорогом, но помятом пальто. Она стоит, не решаясь войти, и Катя Скворцова, наша старшая медсестра со степенной походкой бывалого человека, уже берёт ситуацию в свои руки. Я вижу, как она что-то быстро и успокаивающе говорит женщине, мягко направляя её в сторону смотрового кабинета. По лёгкому, едва уловимому напряжению в плечах Кати понимаю – случай нестандартный. Её интуиция редко подводит.
– Доктор Володарский, – медсестра впускает пациентку в кабинет, и её голос звучит чётко, без тени суеты, но с лёгким, профессионально заинтересованным оттенком. – Алла Викторовна, жалуется на высыпания на ногах. Появились три дня назад.
Женщина выглядит смущённой, почти извиняющейся.
– Наверное, какая-то ерунда, доктор, извините за беспокойство… – начинает она.
– Давайте посмотрим, что там такое, – предлагаю я.
Алла Викторовна задирает штанины, и я невольно хмурюсь. Это не сыпь, а целый ландшафт. На передних поверхностях обеих голеней, симметрично, будто по линейке, вздымаются плотные, багрово-красные узлы. Они не на поверхности кожи, а под ней, приподнимая её буграми размером с крупную монету и больше. Кожа над ними напряжённая, горячая на ощупь, с лиловым оттенком. Осторожно нажимаю – пациентка вздрагивает.
– Больно?
– Да. Неприятно. Как синяки, но… они не от ушиба. Я нигде не ударялась.
Она описывает: появились внезапно, почти за ночь. Зуда нет, температуры тоже. Общее состояние почти обычное, только слабость небольшая. Она уже перепробовала несколько способов самолечения – без малейшего эффекта. «Как будто это внутри, а не снаружи», – говорит и попадает в самую точку.
Начинается детектив. Кожные проявления – это часто код, который нужно расшифровать, ключ к чему-то более глубокому и серьёзному. Я задаю вопросы, выстраивая цепочку. Неделю назад – сильная боль в горле, «саднило, глотать было больно». Лечилась леденцами и полосканиями, вроде прошло. Антибиотики не принимала, к врачу не ходила. «Леденцы помогли», – пожимает она плечами.
Анализы, которые уже заказаны по моей просьбе, приходят, как улики. СОЭ – 45 мм/ч. Лейкоциты повышены, С-реактивный белок зашкаливает. В организме идёт серьёзный воспалительный процесс. Я вызываю доктора Великанову на консультацию. Она входит, изучает голени пациентки, просматривает анализы. Её тонкие брови чуть сдвигаются.
– Узловатая эритема, – произносит она наконец, и диагноз ложится в паззл с тихим, но уверенным щелчком. – Классическая картина. Реакция гиперчувствительности замедленного типа. Чаще всего – на стрептококковую инфекцию. Ваше горло, Алла Викторовна, скорее всего, было не «простудой», а ангиной. Инфекция дала такой… отдалённый эффект.
Пациентка смотрит на нас, не понимая до конца.
– Значит, это не кожное заболевание?
– Нет, – качаю головой я. – Кожа – просто экран. Сигнал. Лечить нужно причину. Инфекцию. Вам нужен терапевт или ревматолог. Они подберут лечение, возможно, противовоспалительное, возможно, антибиотики. Узлы постепенно рассосутся. Но главное – разобраться с тем, что их вызвало.
Отправляем её дальше, с чёткими рекомендациями. И снова ловлю себя на мысли, как похожа наша работа на расследование. Симптом – это улика. Анамнез – допрос. Анализы – экспертиза. И конечная цель – не просто назвать имя «преступника», а обезвредить его.
Чувство лёгкого удовлетворения от разгаданной загадки длится недолго. Ближе к обеду приёмную наполняет другая энергетика – шумная, бытовая, слегка паническая. В смотровую почти вталкивает подростка женщина. Её лицо – открытая…