Почему у людей, не страдающих гипертонией, и не имеющих вредных привычек, появляются крупные бляшки в артериях сердца?
Можно ли терапевтически лечить пациентов с закрытыми на 90% коронарными артериями? И, если да, как долго может продолжаться период благополучия?
История пациента, о котором я сегодня хочу рассказать, довольно показательна, и позволяет приблизиться к ответам на эти вопросы.
В феврале 2008 года 54-летний пациент, считавший себя полностью здоровым, начал ощущать боли в груди, как правило, возникающие на фоне быстрой ходьбы и проходящие в покое.
- Наследственность неблагоприятная: отец (не отягощённый вредными привычками) перенёс инфаркт в 50-летнем возрасте, что нередко свидетельствует в пользу генетически обусловленного нарушения липидного обмена.
- Анализ крови на холестерин каких-то катастрофических изменений не выявил. Общий холестерин 4,8 ммоль/л (нисколько не настораживает), ЛПНП 3,1 ммоль/л;
- глюкоза и гликированный гемоглобин не повышены;
- давление в норме;
- Пациент не курит, и никогда не курил, а алкоголь употребляет редко и понемногу.
- В сонных артериях выявлены единичные бляшки, сужающие просвет на 20-25%. Такие есть у многих, если поискать.
Вскоре было выполнено стресс-эхо, подтвердившее наличие ишемии, и пациент направлен на коронарографию.
Результаты оказались ошеломительными:
Две из трёх крупных артерий, снабжающих сердце, серьёзно «побиты» атеросклерозом, а третья содержит небольшие бляшки (они описаны как неровность контуров). Обратите внимание – в протоколе описана даже внутренняя грудная артерия – эндоваскулярный хирург предположил, что пациенту предстоит аортокоронарное шунтирование, и осмотрел артерию, которая может быть использована для этой операции. Добросовестный подход.
Но… пациент от операции отказался. Не захотел ни стентировать поражённые атеросклерозом артерии, ни, тем более, соглашаться на АКШ. То ли не осознал опасности, то ли понадеялся на удачу.
Известно, что АКШ улучшает прогноз при атеросклерозе. А плановое стентирование? Как правило, эта операция рассматривается как улучшение самочувствия, но не прогноза. Хотя при поражении проксимальной трети передней межжелудочковой ветви мы можем надеяться не только на устранение стенокардии, но и на уменьшение риска. В таком случае прогноз тоже улучшается, хоть и не так сильно, как при АКШ.
Итак, пациент предпочёл терапевтическое лечение:
- статин;
- антиагреганты;
- бета-блокатор.
Снизил уровень ЛПНП до 2 ммоль/л, что в то время считалось довольно неплохим результатом. Нормы были пересмотрены чуть позже – в 2019 году, а на тот момент, в 2008 году норма ЛПНП при стенокардии составляла 1,8 ммоль/л.
Прошло несколько месяцев, и стенокардия перестала беспокоить.
Как-то постепенно пациент заметил, что боли в груди стали всё меньше и меньше, а потом он и вовсе перестал о них вспоминать. Больших нагрузок он не испытывал – работает преподавателем в ВУЗе, и, в общем, новое качество жизни его устраивало. С препаратами, но зато без стенокардии.
Впервые я встретился с этим пациентом в октябре 2019 года (до этого он наблюдался у другого кардиолога). Тогда он пришёл ко мне на приём по незначительному поводу – небольшое повышение давление, сопровождавшееся головокружением. Но я, внимательно посмотрев его документы, предложил ему обследоваться на липопротеин (а), чтобы понять, с чем связан такой тяжёлый атеросклероз у нестарого ещё человека. Всё-таки, нечасто мы видим такое тяжёлое поражение коронарных артерий в возрасте чуть за 50.
Ссылка на статью о том, что такое липопротеин (а) будет внизу.
Моё предположение оказалось верным – липопротеин (а) у пациента оказался резко повышен – 150 мг/дл.
До эквивалента семейной гиперхолестеринемии немного не дотягивает, но ничего удивительного, что при таких высоких показателях у пациента, не имеющего вредных привычек и не страдающего гипертонией, столь сильно пострадали коронарные артерии.
Итак, причина ясна: гиперлипидемия (а).
Как раз в 2019 году появились новые Клинические рекомендации, согласно которым целевой уровень ЛПНП при стенокардии был снижен до 1,4 ммоль/л, а у пациента этот показатель составлял, напомню, 2 ммоль/л, да ещё и в сочетании с огромным ЛП(а).
И я добавил к лечению препарат из группы кумабов. Правила Дзена запрещают публиковать его название.
На фоне новой схемы уровень ЛПНП быстро достиг целевого уровня (чуть более 1 ммоль/л), и ЛП(а) снизился до 110 мг/дл. Не оптимальный результат, но лучше, чем ничего.
Прошло 17 лет.
До мая 2025 года пациент чувствовал себя совершенно нормально. Продолжал работать, в меру занимался физкультурой, и, в общем, на здоровье не жаловался.
Но на очередном приёме в мае 2025 года пациент неожиданно пожаловался на боли в груди, которые были очень похожи на те, с которыми он обратился к врачу впервые. Стенокардия вернулась.
Я предложил госпитализацию, и вскоре он был госпитализирован в НИИ скорой помощи.
Если коронарные артерии 17 лет назад были в столь плачевном состоянии, то что мы увидим сейчас? Честно говоря, я ожидал увидеть самое худшее. Но результаты оказались неожиданными даже для хирургов: состояние артерий сердца изменилось довольно незначительно.
- Немного выросла бляшка в правой коронарной артерии;
- передняя межжелудочковая полностью «закрылась» - область её снабжения получала кровь из многочисленных коллатералей, которые успели сформироваться за прошедшие годы;
- «Неровность» огибающей ветви прогрессировала, и там образовалась 80% бляшка.
В правую коронарную артерию был установлен стент, но после выписки стенокардия сохранялась. Пациент был повторно госпитализирован, и после второго стентирования (теперь стент поставлен уже в огибающую ветвь) самочувствие его пришло в норму. Наблюдение продолжается. После второго стентирования прошло уже 5 месяцев, самочувствие пациента остаётся нормальным.
Почему возобновилась стенокардия?
Коронарография показала, что атеросклероз коронарных артерий, хоть и медленно, но прогрессировал. По-видимому, это произошло в результате повышенного уровня ЛП(а), который, несмотря на применение современных препаратов в сочетании со статинами, не пришёл в норму, хоть и снизился по сравнению с исходным значением.
Итак:
- При тяжёлом атеросклерозе и нормальном уровне холестерина надо поискать другие причины тяжёлого атеросклероза, и главная из них – липопротеин(а).
- Пациенты с тяжёлым атеросклерозом могут долгие годы лечиться без применения хирургических методов лечения.
В ближайшее время планируется статья с ответами на вопросы о липопротеине (а).
Подписывайтесь на мой Телеграм-канал, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Здесь статья про липопротеин (а)
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.