Мы привыкли думать об атеросклерозе как о медленном, почти ленивом процессе. Десятилетиями растущие бляшки, "болезнь стариков". Но в реальной клинической практике нередко встречается и другой сценарий - агрессивное течение атеросклероза, когда болезнь развивается быстрее, чем мы от неё ожидаем, и оставляет врачу меньше пространства для манёвра. Это именно тот случай, когда время работает не на пациента.
Что значит «агрессивный» - без метафор
Речь идёт не о драматическом слове, а о вполне конкретных признаках. Такой атеросклероз проявляется инфарктами миокарда и инсультами в сравнительно молодом возрасте, быстрым нарастанием стенозов, повторными катастрофами, несмотря на формально «хорошее» лечение, поражением сразу нескольких сосудистых бассейнов. Именно таких пациентов современные рекомендации относят к категории экстремального сердечно-сосудистого риска - термину, который не раз упомянут в документах European Society of Cardiology и European Atherosclerosis Society.
Липопротеин (а): фактор, который долго игнорировали
Когда атеросклероз ведёт себя слишком агрессивно, почти всегда возникает вопрос: что мы упускаем? Один из наиболее частых ответов - липопротеин (а). Это особая частица, уровень которой задаётся генетически, почти не меняется образом жизни и не отражается "в стандартном" липидном профиле. При этом липопротеин (а) не просто атерогенен. Он ещё и усиливает риск тромбоза. По данным консенсусов EAS, его выраженное повышение способно увеличивать риск инфаркта и инсульта в 2–4 раза даже при достижении целевых уровней LDL-холестерина. Именно поэтому у части пациентов клиническая картина выглядит несоразмерно тяжёлой - "вроде бы всё снижено, а осложнения продолжаются".
Недавно писал о своем пациенте с экстремально высоким уровнем липопротеина (а):
Кто попадает в группу экстремального риска
К этой категории относят пациентов, у которых уже были повторные инфаркты/инсульты/операции, заболевание прогрессирует несмотря на интенсивную гиполипидемическую терапию, присутствуют дополнительные усилители риска - семейная гиперхолестеринемия, сахарный диабет с поражением органов-мишеней, высокий липопротеин (а). Для таких пациентов стандартный подход "достигли целевого ХС ЛПНП - успокоились" часто оказывается опасной иллюзией.
Почему это принципиально важно
Агрессивный атеросклероз - это не "невезение" и не особый характер болезни. Это сигнал, что нужно дополнительно переоценить все факторы риска и усиливать профилактику раньше, чем произойдёт следующее событие. И здесь липопротеин (а) становится не экзотическим анализом "для интереса", а ключом к пониманию прогноза.
Если атеросклероз развивается рано, быстро и упрямо игнорирует стандартное лечение, это почти всегда повод задать правильный вопрос. И часто ответом оказывается липопротеин (а).
Кому грозит агрессивное течение атеросклероза
На практике агрессивное течение почти никогда не бывает случайным. В группе наибольшего риска находятся люди с уже перенесённым инфарктом или инсультом в относительно молодом возрасте, лица с семейной гиперхолестеринемией, сахарным диабетом с поражением органов-мишеней, а также пациенты, у которых атеросклероз быстро прогрессирует несмотря на лечение. Отдельную и очень важную группу составляют люди с высоким уровнем липопротеина (а), особенно если он сочетается с другими факторами риска. Именно у таких пациентов заболевание часто развивается быстрее и агрессивнее, чем это следует из «обычных» расчётов риска.