Почему при бронхиальной астме, диабете и синдроме раздражённого кишечника обычное лечение работает не до конца, а врачи всё чаще привлекают психиатра? В интервью с Черновой Юлией Ульфатовной, врачом-психиатром, разбираемся, как психика влияет на течение хронических заболеваний, чем паническая атака может маскироваться под приступ астмы и в каких случаях к кардиологу, гастроэнтерологу и онкологу стоит добавить ещё одного важного специалиста.
Можно сколько угодно говорить «астма от обид», «рак от злости», «живот — от тревоги», а «раздражённый кишечник» вообще списать на характер. Или, наоборот, свести всё только к генетике и экологии, делая вид, что психика тут ни при чём. Реальность, как всегда, сложнее и неприятнее: телу и нервной системе всё равно, какие теории мы о себе читаем в интернете. Они просто дают сбой.
В этом интервью с Черновой Юлией Ульфатовной, врачом-психиатром, мы разбираем самые тревожные зоны пересечения психики и тела. Почему приступ удушья у пациентки с многолетней астмой оказался не обострением болезни, а панической атакой. Как синдром раздражённого кишечника связан с тревогой и почему гастроэнтерологи всё чаще назначают антидепрессанты. Зачем при онкологическом диагнозе к команде онкологов иногда добавляется психиатр — и что это меняет для качества жизни пациента.
Это разговор для тех, кто устал жить между обследованиями и страшными диагнозами, для тех, кто слышал про «психосоматику», но хочет наконец понять, где заканчиваются упрощённые мифы и начинается реальная медицина.
В чем причина астмы, диабета, боли в теле: где заканчивается соматика и начинается психика
– Есть целый ряд болезней, которые принято считать «типично психосоматическими». Бронхиальная астма, диабет, расстройства пищевого поведения вроде анорексии или булимии. В популярных книгах их часто прямо называют болезнями «от нервов». При этом врачи других специальностей далеко не всегда с этим согласны. Кто-то говорит, что при астме психотерапия вообще не нужна, достаточно ингаляторов. С вашей точки зрения, есть ли заболевания, у которых психосоматический характер точно доказан, или всё гораздо сложнее?
– Вопрос действительно сложный и спорный. Если бы всё сводилось только к психике, нам было бы гораздо проще. Но в реальности всегда сплетается несколько факторов.
Есть генетика, предрасположенность к определённым заболеваниям и то, как именно они будут протекать. Есть среда, в которой человек рос, его опыт, стиль отношений в семье. Есть биологические параметры – работа гормональной системы, то, насколько всё это гармонично или, наоборот, уязвимо.
И есть ещё один важный слой – как сам человек переживает события своей жизни. Насколько он устойчив к стрессу, как переносит резкие перемены, как реагирует на потери, конфликты, нагрузки. Всё это складывается в целый каскад причин, на фоне которых развивается то или иное заболевание.
Поэтому сказать, что бронхиальная астма – это исключительно психосоматика, было бы неправильно. Астма – реальное соматическое заболевание со своей чёткой клинической картиной, механизмами, триггерами. Но при этом на её течение, на частоту приступов, на то, как человек себя чувствует между ними, психика действительно может влиять.
Иногда бывает наоборот. Сначала есть соматический диагноз, например бронхиальная астма или диабет, который с человеком уже много лет. А потом на фоне этого появляется что-то ещё – симптом, который очень похож на привычное обострение, но по сути им не является.
– Можете привести пример такой «обратной» связи?
– У меня была пациентка с многолетней бронхиальной астмой. Диагноз стоял давно, терапия много лет корректировалась, подбирались препараты, наблюдение у пульмонологов, всё как положено. И вот однажды у неё случается приступ удушья. Всё выглядит как классическое обострение астмы. Приезжает скорая, делают всё необходимое, проводят обследования по линии пульмонологии.
Сначала кажется, что это очередной приступ астмы. Но дальше ситуация начинает повторяться. Вроде бы получили облегчение, а потом снова и снова возникают похожие эпизоды. В итоге специалисты по дыхательной системе делают всё, что должны, перепроверяют, и в какой-то момент становится понятно: по объективным данным это не похоже на астматический приступ. То есть астма есть, диагноз никто не отменяет, но конкретные эпизоды удушья к ней отношения уже почти не имеют.
В этот момент пациентка попадает к психиатру. И когда мы начинаем разбирать, при каких обстоятельствах возникают приступы, что им предшествует, как она живёт, как переживает свои жизненные события, картина проясняется. Оказалось, что у неё случилась паническая атака. Причём первая в жизни, уже во взрослом возрасте, на фоне многолетней бронхиальной астмы.
Она была человеком очень закрытым. Многие важные события, травмирующие ситуации проживала в одиночестве. Ничего никому не рассказывала, ни с кем особо не делилась. Всё – внутри. Такой постоянно высокий уровень внутреннего напряжения рано или поздно даёт сбой. Психика ищет выход, и иногда этим выходом становятся панические атаки.
Важно понимать простой принцип ментального здоровья: стресс нужно проживать. И проживать его мы должны не только головой, но и телом – через движение, физические нагрузки, нормальный сон, отдых. Если этого нет, система перегревается и может «выстрелить» в виде панических атак, обострения тревоги, усиления телесных симптомов.
В её случае получилось «от обратного»: диагноз астмы был, но приступ, который первым делом списали на астму, оказался панической атакой. И это не единичная история. Иногда у человека уже есть серьёзное соматическое заболевание, а поверх него возникает психическое расстройство. И новые симптомы не вписываются в рамки основной болезни, хотя внешне очень похожи.
– В случае с этой пациенткой как именно вы ей помогли? Что оказалось рабочим?
– Она была не готова к психотерапии. В её жизни было много тяжёлых событий, и она очень боялась «копаться в себе». Боялась, что в процессе терапии они с психологом или психотерапевтом дойдут до каких-то тем, которые она не выдержит снова поднимать и проживать. Это достаточно частая история. Люди иногда боятся не самой терапии, а вот этого: что придётся вслух проговорить то, о чём они много лет молчали.
Поэтому мы пошли по пути фармакотерапии. Я назначила антидепрессанты. И, что интересно, они подействовали довольно быстро для своего класса препаратов. Уже через месяц состояние стало значительно лучше. Конечно, я объяснила, что приём должен быть не разовым, что курс – это несколько месяцев, иногда год и больше, в зависимости от динамики. Дальше она уже выписывалась, и как сложилась её долгосрочная история, я не знаю. Но факт в том, что ей стало заметно легче.
Получилась очень показательная ситуация: жалоба была на удушье, болезнь астма действительно была, а конкретные приступы оказались не астмой, а паническими атаками.
– Если к вам приходит человек с паническими атаками, что конкретно вы можете предложить? Только медикаменты или какие-то техники саморегуляции тоже? Этим занимаются только психологи и психотерапевты или вы тоже?
– Я убеждена, что психотерапией должен заниматься специалист, который в этом действительно разбирается. Это отдельная, большая область. Всех современных техник я, честно, не знаю и не пытаюсь имитировать психотерапевта, если им не являюсь.
Со своей стороны я могу предложить фармакотерапию. И обязательно обсуждаю с пациентом варианты. Я всегда спрашиваю: готовы ли вы к психотерапии или нет, хотите ли вы идти в этот процесс. Бывает, человек говорит честно: «Не готов. Боюсь, что мы поднимем то, к чему я совсем не готов возвращаться».
Отпустить такого пациента просто с его состоянием, сказав «ну раз вы боитесь, ничем не будем заниматься», я не могу. Панические атаки – это очень тяжело. Они сильно влияют и на тело, и на качество жизни. Поэтому здесь фармакотерапия часто необходима, особенно если приступы частые и выраженные.
Таких людей немало. Действительно есть пациенты, которые не хотят идти в психотерапию. Не потому что они «ленивые», а именно из-за страха. Боятся, что вместе со специалистом «откопают» в себе то, чего совсем не хотят касаться. И тогда для них медикаментозная поддержка становится единственным возможным вариантом, по крайней мере на этом этапе жизни.
При этом техники саморегуляции – дыхательные упражнения, работа с телом, релаксация – действительно могут помогать. Они могут заметно облегчить состояние, снизить интенсивность приступов. Но если на фоне этих техник человеку всё равно не становится легче, если панические атаки по-прежнему мешают жить, то в такой ситуации всё-таки лучше подключать препараты.
Раздражённый кишечник, рак и «врачи ничего не понимают»: где здесь место психиатру
– Юлия Ульфатовна, мы уже с вами говорили, что у меня было интервью с гастроэнтерологом на тему раздражённого кишечника. Синдром раздражённого кишечника сейчас звучит всё чаще. Что вы, как психиатр, можете рассказать об этом заболевании? Как вы работаете с такими симптомами?
– Начинаем мы, как и в других похожих ситуациях, с диагностики. Проводим тесты на депрессию, на тревожные расстройства, подробно расспрашиваем про другие жалобы. Есть ли тремор рук, потливость, как часто это бывает, в каких именно ситуациях.
Важно понять, в каких обстоятельствах обостряется состояние. Например, у кого-то живот начинает сильно болеть перед важным событием или каждый раз перед выходом из дома. Это уже очень характерная связка психики и тела. Мы всё это разбираем, собираем картинку целиком и дальше решаем, как помогать.
Как правило, при синдроме раздражённого кишечника психика играет большую роль. И эти состояния очень хорошо поддаются лечению антидепрессантами. Связь СРК с психическим состоянием тут очень яркая. Думаю, многие гастроэнтерологи со мной согласятся: когда они исключили все другие патологии по своей линии, они сами нередко назначают антидепрессанты.
– То есть иногда антидепрессанты назначает даже гастроэнтеролог, без участия психиатра?
– Да, конечно. Сейчас это становится довольно распространённой практикой. Гастроэнтерологи, неврологи, кардиологи всё больше интересуются психиатрическими препаратами, чтобы использовать их в своей работе.
Бывает так: на приёме врач деликатно намекает пациенту, что было бы полезно обратиться к психиатру. А пациент на это реагирует резко негативно, обижается, отказывается. И тогда специалист понимает, что если он сейчас отпустит человека ни с чем, тот никуда не пойдёт и останется один на один со своими страданиями.
В такой ситуации врач иногда решает начать терапию сам, в рамках своей компетенции. Назначает один из известных ему препаратов. Если пациенту становится легче, это уже шаг вперёд. Иногда на фоне улучшения человек сам созревает до посещения психиатра. А иногда так и продолжает наблюдаться у гастроэнтеролога и хорошо себя чувствует на подобранной схеме.
– А если такой пациент всё-таки приходит именно к вам, к психиатру, ваше лечение будет отличаться? Вы назначаете те же лекарства или у вас более тонкая настройка?
– Я бы не сказала, что это «более тонкая» работа, просто арсенал препаратов у психиатра заметно шире. Мы много лет учимся именно этому, постоянно сталкиваемся с такими состояниями, видим разные реакции на терапию.
У гастроэнтеролога нет задачи глубоко погружаться в психофармакологию. Обычно он знает несколько препаратов, с которыми ему комфортно работать, и назначает их. Если они подошли пациенту, это замечательно.
Но бывает иначе. Например, боли действительно уходят, а вместо них выходит на первый план тревога. Или появляется выраженная апатия, безразличие. И тут проявляется скрытое депрессивное или тревожно-депрессивное расстройство, которое ранее как будто прикрывала боль.
В такой ситуации человек часто приходит к психиатру. И мы уже подбираем препарат исходя из сопутствующих заболеваний, опыта предыдущей терапии, переносимости, образа жизни. Плюс очень много даёт сам разговор на приёме. По тому, как человек говорит, что для него важно, как он относится к лечению, становится понятнее, какая схема ему больше подойдёт.
– Иногда можно услышать, что даже онкологические заболевания тоже называют психосоматикой. Мол, рак от обид, от невыраженных эмоций. Вы работаете с такими случаями, совместно с онкологами?
– Если у человека уже есть онкологическое заболевание, его ведущим врачом всё равно остаётся онколог. От него зависит тактика лечения, план химиотерапии, необходимость стационара, наблюдение, обследования.
Психиатр подключается, когда на фоне онкологического заболевания развивается депрессивное состояние. И это, к сожалению, происходит нередко. Человек живёт в постоянном стрессе: само известие о диагнозе, химиотерапия, ожидание результатов, бесконечные консультации, страх за будущее. Психика выдерживает это не всегда, и в какой-то момент формируется депрессия.
Вот тогда мы работаем в связке с онкологом. Смотрим, какие препараты можно назначить с учётом основного лечения, подбираем то, что безопасно и может улучшить состояние.
Но говорить, что онкология развивается «из-за психики», было бы неправильно. Есть случаи, когда человек ментально очень устойчив, живёт в гармонии с собой, у него хорошие отношения с родственниками, он достаточно хорошо спит, соблюдает режим. И всё равно в какой-то момент возникает онкологическое заболевание.
Причина может быть генетической. Либо это вредные условия труда. Когда начинаешь с пациентом подробно обсуждать его жизнь, довольно часто выясняется, что он много лет работал на производстве, на опасном вредном объекте. И это классические факторы риска.
При этом в разговоре люди иногда сами неожиданно вспоминают эпизоды, когда им было очень плохо психологически, когда они чувствовали себя неуслышанными, одинокими, перегруженными. В структуре депрессивного расстройства. Мы разбираем эти моменты и видим, что где-то человек не справился со стрессом, где-то очень тяжело переживал события.
Можно сказать, что такие небольшие фрагменты добавлялись один к другому, формируя большую нагрузку на психику. Но утверждать, что рак всегда начинается с «обиды на маму» или «невыраженной злости», точно нельзя. Иногда психика и онкология пересекаются, иногда идут параллельно, иногда почти не связаны.
– В завершение нашего разговора о психосоматике. Мы обсудили, кажется, основные моменты. Может быть, есть что-то важное, что вы хотели бы отдельно выделить?
– Наверное, самое важное я бы адресовала и самим пациентам, и их родственникам. Если у человека длительная, непроходящая боль, неприятные ощущения в теле, он уже обошёл всех врачей, сделал кучу исследований, а облегчения мало, ему и так очень тяжело.
Часто в этот момент близкие начинают обесценивать его состояние. Говорят: «Ну сколько можно, ты всем надоел, врачи ничего не нашли, значит, ты здоров». Для человека, который месяцами или годами живёт с болью, такая реакция может быть очень болезненной.
Хочется попросить родных хотя бы не добавлять тяжести. Поддержка здесь невероятно ценна. Если врач мягко намекает или прямо говорит, что стоит обратиться к психиатру, лучше не тянуть. Эти состояния поддаются коррекции. Они изучены и продолжают изучаться. Это не приговор, а задача, с которой можно и нужно работать.
Всё действительно в руках самого человека и его окружения. Можно помочь себе, обратившись к нужному специалисту. А близкие могут помочь хотя бы тем, что перестанут обесценивать и начнут поддерживать.
– И ещё нередко бывает так: человек ходит по разным врачам, ему что-то назначают, вроде чуть-чуть помогает, но не до конца. В итоге он делает вывод, что «врачи ничего не понимают», «лекарства не работают», «обращаться бесполезно». Хотя дело может быть не в том, что все врачи плохие, а в том, что нужен просто другой специалист. Тот же психиатр, например.
– Да, вы правы. Особенно в таких случаях очень важен контакт между врачом и пациентом. То, как выстроен диалог, насколько бережно и уважительно к человеку относится специалист.
Правильно выстроенная коммуникация, человеческое, нормальное объяснение, что с ним происходит и зачем ему предлагают тот или иной шаг, создаёт фундамент доверия.
Когда пациент чувствует, что его слышат и не осуждают, ему гораздо легче принять мысль о том, что можно подключить психиатра, психотерапевта, попробовать другой подход. Это и есть залог успеха в дальнейшем лечении и совместной работе.
Если вы живёте с хроническим заболеванием, пережили онкологический диагноз, страдаете от приступов удушья, “раздражённого кишечника” или панических атак, это не слабость и не «вы слишком всё принимаете близко к сердцу». Это сигналы системы, которая работает на пределе. И здесь важен не только кардиолог, гастроэнтеролог или онколог, но и врач, который умеет видеть связь между психикой и телом.
Чернова Юлия Ульфатовна, врач-психиатр, работает именно на этом стыке. Она помогает отличить, где болезнь требует продолжения соматического лечения, а где к команде специалистов нужно добавить психиатра; подбирает фармакотерапию с учётом уже имеющихся диагнозов, терапии, образа жизни и делает это бережно, без давления и стигмы.
Если вы чувствуете, что обычного лечения «по органам» вам уже не хватает, вы можете записаться на консультацию к Черновой Юлии Ульфатовне на сайте клиники. Один приём может стать тем самым шагом, после которого ваша астма, СРК, панические атаки или жизнь после онкологического диагноза перестанут быть бесконечной борьбой в одиночку.
Читайте также: