Часть 10. Глава 64
Он явился сам, без сопровождения, без жалоб, которые обычно приводят в отделение неотложной помощи клиники имени Земскова. Вошёл спокойно, как в регистратуру поликлиники по месту жительства – не торопясь, оглядывая вывески. Мужчина, 47 лет, аккуратный, в очках с тонкой оправой. Усталое лицо типичного питерского интеллигента. Обратился в регистратуру, и администратор Достоевский вызвал меня, предупреждённый заранее, что сегодня могу работать, как остальные врачи, то есть принимать пациентов.
Я встретил пациента во второй смотровой, стал собирать анамнез. Он признался, что ничего не болит. Но раз здесь, значит, надо проверить. Давление 120 на 80, пульс ровный, 72 удара. Речь понятная, логичная, даже чуть педантичная. Сев напротив меня, мужчина поправил пиджак на спинке стула и долго, даже слишком долго подбирал слова, как будто решал сложную математическую задачу, сверяя внутренний черновик с возможной реакцией слушателя.
– Простите за беспокойство, доктор, – начал он наконец, – возможно, это пустяк. Но... – мужчина снова замолчал, сжав пальцы в замок на коленях. – Понимаете, у меня за последние сутки возникли… проблемы с ориентацией во времени.
Я медленно отложил ручку, перестав заполнять историю болезни. Такие вступления редко предвещают рутину.
– Поясните, пожалуйста, поподробнее, – сказал я, откидываясь на спинку стула, давая ему пространство.
– Видите ли, я не теряюсь в знакомых местах. Не забываю имена коллег или адреса. Память, вроде бы, в порядке. Но появилось стойкое, очень неприятное ощущение, что всё вокруг происходит с какой-то задержкой. Как будто я смотрю кино с рассинхронизированной звуковой дорожкой. Я постоянно ловлю себя на том, что смотрю на часы. Вижу цифры: пятнадцать минут первого. Понимаю значение этих цифр. Но не могу осознать, почувствовать, сколько реального времени прошло с момента, когда я посмотрел на них в предыдущий раз. Минута? Пять? Час? Время стало… эластичным. Резиновым. Оно растягивается и сжимается, не спрашивая моего разрешения.
Он говорил тихо, ровно, без истерики. Но его умные, внимательные глаза за стёклами очков выдавали холодный, рациональный страх. Не панику животного, а ужас учёного, наблюдающего, как рушится фундаментальный закон его личной вселенной. Страх человека, который чувствует, как ускользает сама категория времени.
Поняв, что лучше проконсультироваться с коллегой, я вызвал Ольгу Комарову. Не потому, что не справлялся с осмотром, а потому что интуитивно ощутил: этот случай – её стихия. Её спокойный, аналитический, почти бесстрастный взгляд Ольги Николаевны требовался здесь, чтобы отсечь мою возможную субъективность, скользнуть по граням этого странного состояния и найти скол.
Она вошла, и воздух в кабинете, как всегда, слегка сдвинулся. Не запахом духов – Ольга почти не пользовалась ими, – а энергией чистого, сфокусированного внимания. Собранной, чёткой, профессионально недоступной. Я неровно дышал к Ольге уже три месяца, с того дня, как она, блестящий сосудистый хирург, приехала к нам из прифронтового госпиталя. И за эту декаду я не нашёл в себе смелости для чего-то большего, чем коллегиальный диалог у смотровой кушетки или над снимками МРТ. Её отстранённость была одновременно и магнитной, и непреодолимой.
– Борис Денисович? Вызывали? – её голос, низкий и ровный, вернул меня в реальность.
– Да, Ольга Николаевна. Послушайте, пожалуйста, жалобы пациента. Мне интересно ваше мнение.
Она кивнула, присела на свободный стул рядом, повернувшись к интеллигенту. Её поза была открытой, но не расслабленной. Представилась.
– Расскажите мне то же самое, – попросила она. – С самого начала.
Она выслушала его, не перебивая, затем задала несколько уточняющих вопросов. Они всегда были, как хирургические инструменты – точные, стерильные, лишённые эмоциональной окраски, вскрывающие суть явления, а не его восприятие.
– Понятно, – сказала она наконец. – Давайте проверим не память, а автоматизмы. Оперативную последовательность. Когда вы готовили утром кофе, можете описать процесс шаг за шагом? Не в общем, а конкретно, как это было сегодня.
Он задумался.
– Я… Включил чайник… – начал неуверенно и сразу смолк, нахмурившись. – Нет, стоп. Сначала, кажется, взял чашку с полки. Потом… подошёл к шкафчику за банкой с зёрнами. Или… – он провёл рукой по лбу, – или сначала достал молоко из холодильника? Чёрт. Я делаю это каждый день. Это же просто.
– Ничего страшного, – спокойно сказала Ольга, но её взгляд встретился с моим. В нём не было триумфа, лишь подтверждение. Мелочь. Не критично для жизни. Но не так, как должно быть у человека, чей мозг ежедневно, на глубинном автомате, совершает этот утренний ритуал. Сбой в простейшем алгоритме.
На первичном неврологическом осмотре – почти чисто. Рефлексы живые и симметричные, координация приличная, в позе Ромберга не шатается. Только самые минимальные, смазанные признаки, которые легко отнести к волнению или усталости, если не присматриваться прицельно.
Когда медсестра Берёзка пришла, чтобы взять у мужчины анализы, мы с Комаровой покинули смотровую и остановились в коридоре. Я тихо спросил:
– Твоё впечатление?
– Не стоит его отпускать, – так же негромко, но твёрдо ответила Ольга. – Симптом «резинового времени» и сбой в автоматической последовательности действий при формально сохранной памяти… Это очень избирательно. Смахивает на что-то очаговое, причём в «интеллектуальной» зоне. Требует визуализации.
Я не стал с ней спорить. Мы отправили пациента на диагностический этаж. КТ, сделанная в срочном порядке, не показала явных изменений – ни кровоизлияний, ни грубых ишемических очагов. Но Ольга Николаевна, изучив снимки, покачала головой.
– Этого недостаточно. Нужно МРТ, диффузионно-взвешенные последовательности. КТ могла это пропустить.
Она оказалась права. На МРТ, сделанной ближе к ночи, проявился небольшой, едва заметный очаг ишемии в височной области, – в зоне, отвечающей в том числе за восприятие времени и последовательности событий. Ранняя стадия. Микроинсульт, который ещё не оглушил тело слабостью или болью, но уже начал тихо, исподволь переписывать базовый программный код восприятия реальности.
Пациент, которому мы показали снимки, сам искренне удивился.
– И это… всё? Этот крошечный светлый пятачок? – он ткнул пальцем в монитор. – Я пришёл просто проверить голову, потому что стало некомфортно, даже страшно жить в этом… ощущении разлада. Думал, это накопленный стресс, невроз, переутомление. А оказывается… физические изменения.
– Да, – сказала Ольга. – Иногда тревога – всего лишь точный диагност. Она первая замечает неполадки.
Начали лечение сразу, без лишней спешки, но и без минутной отсрочки. Тромболитики для предотвращения развития процесса, нейропротекторы для поддержки ткани. Через сутки, когда я зашёл в его палату, он сидел у окна и смотрел на часы на стене.
– Ну как? – спросил я.
Мужчина обернулся, и я увидел в его глазах облегчение, граничащее с изумлением.
– Выровнялось, доктор. Как будто плёнку в проекторе вдруг синхронизировали. Время снова течёт. Смотрю на часы и понимаю – да, прошло десять минут. Ровно десять.
Жалоба ушла полностью. Он снова чувствовал ход времени – эту незримую, но основополагающую реку, в которой мы все плывём.
Провожая его позже в палату для дальнейшего наблюдения, я думал о тонкой грани. Если бы он, образованный и вдумчивый человек, решил, что «переработал» или «словил паническую атаку», если бы принял успокоительное и лёг спать, надеясь, что «утро вечера мудренее», история могла бы развиться по иному, куда более мрачному сценарию. Этот крошечный очаг мог развернуться в полномасштабный инсульт с параличом, афазией, с потерей не ощущения времени, а самой возможности что-либо ощущать.
Этот случай был не про яркие, кричащие симптомы вроде падения, потери сознания или адской боли. Он оказался про внимательность к тихим, странным, нелогичным звоночкам, которые не укладываются в привычное, бытовое «нормально». Про умение услышать жалобу на «резиновое время» как полноценный, серьезный симптом. Такие пациенты приходят редко, и их легко счесть ипохондриками или тонкими невротиками. Но именно они, со своими трудноуловимыми, почти метафизическими жалобами, напоминают нам, зачем в моём отделении нужно смотреть не только на цифры в анализах и кривые на мониторах, но и в глаза человеку. Внимательно. Улавливая его тихие, едва слышные, но оттого не менее отчаянные сигналы бедствия, которые тело посылает, когда привычный мир начинает тихо расползаться по швам.
Эту мысль прервал резкий, отрывистый сигнал внутренней связи и голос администратора Достоевского, лишённый всяких эмоций:
– Борис Денисович, «Скорая помощь» прибудет через пять минут. Диагноз с улицы – инсульт под вопросом. Готовьтесь.
Мозг мгновенно переключился. Всё лишнее – усталость, рефлексия, неловкие взгляды – отсеклось, как скальпелем. В голове пронеслись стандартные протоколы: окно, тромболизис, возможные противопоказания.
В холл вкатили каталку. Мужчина, лет пятидесяти восьми, не лежал, а сидел на ней, облокотившись на спинку. Он не выглядел смертельно больным – скорее смущённым и растерянным. Его взгляд медленно скользил по стенам. Рядом, сжимая в руках его куртку, металась испуганная жена. Её глаза выхватили меня из пространства и впились, ища спасения или хотя бы подтверждения, что этот кошмар – не настоящий.
– Доктор, он… у него нога плохо слушается и язык, как будто не его, – выпалила она, едва я подошёл. – Утром всё было хорошо, клянусь! Завтракали, шутил. Потом заметила, что он говорит… медленно, слова путает. А когда встал – пошатнулся, на правую ногу как-то не так наступил.
Сам пациент, поймав мой взгляд, с усилием, но вполне внятно произнёс:
– Да ерунда всё… Просто перенервничал. Отлежусь – пройдёт, – но не смог удержать лёгкую, натянутую улыбку – правый уголок рта опаздывал, оставаясь чуть опущенным.
Жена сдавленно всхлипнула:
– Битый час уговаривала вызвать «неотложку»! Говорил – «стыдно, вдруг ерунда».
Приступаю к сбору анамнеза. Сознание ясное, ориентируется. Давление 160 на 95, не критично… Однако прицельный осмотр не оставлял сомнений – передо мной была живая, дышащая классика неврологии, которая бросается в глаза, как опечатка в знакомой фразе. Лёгкая, но неоспоримая асимметрия лица: правая носогубная складка сглажена, уголок губ провисал на миллиметр, но этого было достаточно. Я протянул ему неврологический молоточек.
– Держите. В обе руки, пожалуйста.
Левой рукой мужчина цапнул его уверенно, пальцы крепко обхватили рукоять. Правой же взял вяло, и когда я попытался молоточек вытащить, слабое сопротивление сменилось почти мгновенным разжатием пальцев. Рука была не парализована, нет. Она была «ватной», лишённой истинной силы.
– Расскажите, что вы вчера делали, – попросил я, приготовившись оценить речь больного.
Он начал, но слова выходили смазанные, будто рот был полон тёплой каши. Не забывал, но произносил с усилием, «пережёвывая» каждый слог. Дизартрия. Правосторонняя слабость. Асимметрия лица. Картина складывалась довольно отчётливо.
– Времени на сомнения нет, – сказал я. – Света! Периферический катетер, кровь на общий, сахар, коагулограмму – экстренно! Сауле! Звони в рентгенологию, предупреди – везём тяжёлого, подозрение на ишемический инсульт в терапевтическом окне, готовьте аппарат. Ольга Николаевна, помогите с оформлением и быстрым сбором анамнеза на противопоказания к тромболизису!
Сауле Мусина, медсестра, чьи тёмные, спокойные восточные глаза, казалось, видели в этих стенах уже всё что возможно, не задавая лишних вопросов, уже подносила трубку телефона к уху. Светлана Берёзка, обычно порывистая и ловящая мой взгляд с интересом, который я порой замечал, теперь двигалась как швейцарский механизм – быстро, без суеты. Она уже готовила систему, жгуты, пробирки. Сейчас в её движениях была только холодная, отточенная собранность. Мелькнула мысль, что её внимание мне иногда даже льстит, но здесь и сейчас не было места ничему, кроме счётчика, тикающего в голове.
Он не минуты отсчитывал, а терапевтическое окно – тот узкий, хрупкий промежуток, когда тромб ещё можно растворить, а нейроны спасти от необратимой гибели. Пока доктор Комарова коротко и ясно выясняла у жены, не было ли вчера падений, операций, кровотечений, не принимает ли он препараты, разжижающие кровь, я видел, как состояние пациента меняется на глазах. Слабость в правой руке, которую он ещё утром поднимал, чтобы взять чашку, усилилась – теперь конечность лежала на одеяле обмякшей тряпичной куклой. Его взгляд, ещё несколько минут назад осмысленный, стал мутным, потерянным. Он перестал узнавать жену, пытался что-то сказать, но издавал только невнятные звуки. Начиналась дезориентация – мозг тонул.
– Всё, не ждём! Поехали! – скомандовал я, и мы, отстёгивая тормоза каталки, ринулись в коридор. Колёса отчаянно загремели по полу, рассекая тишину. Мы не просто везли человека, а спешили…