Часто приходится сталкиваться с парадоксальной ситуацией- существуют эффективные, нередко простые методы лечения определенных видов головокружения. Протоколы лечения отработаны, статистика успеха высока.
Но у части пациентов улучшения не наступает. Головокружение становится хроническим, изнуряющим, обрастает новыми диагнозами и курсами бесполезной терапии. В чем же причина?
Давайте рассмотрим две показательные истории из практики. К сожалению, они не так редки, как может показаться на первый взгляд.
История первая: "Мужик не будет заниматься фигнёй".
На прием пришел пациент- крепкий мужчина, хозяйственник из села. Рекомендовала его знакомая, успешно вылеченная ранее. Жалобы классические- кратковременные сильные вращения при повороте в кровати, запрокидывании головы. Опрос, детализация жалоб, проведение позиционных не оставили сомнений- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ).
Не буду повторяться, много раз писал об этом. Но если вы не знаете о ДППГ, то вот статья ⬇️
Пациенту было уделено много времени. Суть заболевания разъяснялась "на пальцах", с использованием схематичных изображений на мониторе и объяснением причин возникновения. Были продемонстрированы маневр Эпли и Семонта, которые пациент на приеме делать отказался- боялся, что из-за усиления головокружения не сможет доехать до дома. Убедившись, что человек все понял, он был отправлен домой с четкими инструкциями.
Спустя время, встречаю ту самую знакомую. Спрашиваю о судьбе пациента.
"Да все кружится!"- отвечает она.
"А упражнения делал?"
Знакомая лишь развела руками: "Нет. Он сказал, что нормальный мужик не будет заниматься подобной фигнёй. Что вы ему неправильно назначили. У него, по его мнению, "сосуды" или "шея", проблема серьезная, и нужно "прокапаться". Сейчас как раз проходит очередной курс капельниц, которые, по его же словам, не помогают".
Вот он, ключевой момент. Пациент имел внутреннюю, сформированную (часто из рекламы псевдодокторов, советов из интернета, разговоров с приятелями) картину болезни: "плохие сосуды", "недостаточное питание мозга".
Он пришел к врачу не за диагнозом и лечением, а за подтверждением своей гипотезы и назначением "серьезного" лечения- капельниц, таблеток. Столкнувшись с рекомендацией, которая противоречила его убеждениям, он ее отверг.
Лекарства не помогали, но они соответствовали его картине мира- "лечиться нужно "нормальными!" препаратами".
А простая гимнастика в эту картину не вписывалась, поэтому была отвергнута как "фигня". Болезнь не вылечилась, потому что лечение фактически не начиналось.
И, скорее всего, в последующем этот же пациент будет транслировать в мир идею о том, что ДППГ и лечение этого состояния бессмысленная потеря времени.
Более частой вариацией такого развития событий может быть пример с пациентом, который формально отнесся к рекомендациям- для очистки совести поперекатывался с бока на бок, совершенно не в том порядке, как требовалось, ощутил головокружение, которое "почему-то все равно не проходит даже от упражнений" и вынес вердикт- фигня.
История вторая: "Слишком сложно и бессмысленно".
Два года назад на прием пришла женщина с жалобами на потемнение в глазах, дурноту, чувство проваливания при резком вставании. Была проведена ортостатическая проба: измерение давления и пульса лежа и после вставания.
Результат- очень частая причина головокружения- диагностически значимое падение артериального давления, классическая ортостатическая гипотензия.
Суть объяснена: сосуды не успевают быстро среагировать на изменение положения тела, кровь отливает от головы.
Рекомендованы контроль давления дома в двух положениях, режимные меры (медленный подъем, достаточное потребление воды и соли, компрессионный трикотаж), коррекция доз (по согласованию с врачом) провоцирующих препаратов.
И вот недавно она возвращается с теми же жалобами. Выясняется, что за два года она прошла множество курсов ноотропных и метаболических препаратов, вновь и вновь проводила дорогостоящие обследования. Я задаю вопрос: "А вы проводили те самые ортостатические пробы дома, чтобы понять, в каких ситуациях давление падает сильнее?".
Ответ поразил: "Нет. Это слишком сложно, и вообще бессмысленно. Я знаю, что у меня проблема с сосудами, их нужно укреплять".
В этой истории мы видим другой, но родственный сценарий. Пациентка также сформировала для себя удобную и понятную концепцию: "слабые сосуды".
Все, что в нее укладывается (таблетки для сосудов, капельницы), принимается и выполняется, даже несмотря на отсутствие эффекта. Все, что выходит за ее рамки (простая диагностическая процедура, требующая активного участия и изменения привычек), отвергается как сложное и бесполезное.
Произошло отторжение не лечения, а самого диагноза, как явления. Она лечила не свою доказанную ортостатическую гипотензию, а мифическую слабость сосудов. Результат закономерен- два года потеряны, симптомы остались.
Эти две истории ярко иллюстрируют психологический феномен, который часто сводит на нет все усилия.
Пациент, особенно долго страдающий, приходит не с "чистой" болезнью, а с болезнью, уже обросшей личными интерпретациями, страхами и убеждениями. Его внутренняя диагностическая модель может быть очень устойчивой.
Задача врача в таком случае- не просто поставить точный диагноз и назначить терапию. Первостепенной становится задача разрушить ошибочную модель и построить новую, соответствующую реальности. Это сложная работа.
Порой пациент не может признать, что годами лечил не то и тратил силы и средства впустую. Это психологически тяжело. Проще продолжать старую линию, обвиняя врачей в некомпетентности.
Таким образом, некоторые виды головокружения не вылечиваются не из-за их неизлечимости, а из-за того, что лечение упирается в барьер в сознании пациента. Болезнь становится хронической не в органах равновесия или сосудах, а в области убеждений и отношений со своим телом и медицинским знанием.
Больше о видах головокружения в подборке ⬇️
Ссылка на телеграм канал, где выкладываю свежие статьи ⬇️
Ваши вопросы можете присылать на электронную почту dr.voroncov@mail.ru