Можно годами жить на слабительных, бояться «подсесть» на таблетки, винить во всём беременность, гормоны или возраст — и так ни разу не спросить у врача, а что на самом деле происходит с кишечником. Между тем запор у женщины «в положении», у пациентки в менопаузе, у пожилого человека 75+ и у молодой офисной сотрудницы «в стрессе» — это четыре совершенно разных сценария, которые требуют разного подхода.
Где правда про «привыкание» к слабительным, какие препараты можно принимать долго, а какие должны быть только «скорой помощью», причём здесь ось «кишечник–мозг», почему стресс и чужой туалет способны «поставить стул на паузу», и как обычная тарелка салата с грубой клетчаткой, тем самым знаменитым «жмыхом», иногда помогает не хуже лекарства, — обо всём этом мы говорим с Найдановой Татьяной Анатольевной, врачом-терапевтом, гастроэнтерологом, кандидатом медицинских наук, врачом высшей категории.
Это честный разговор про слабительные без страха и стыда, про женское здоровье, возраст, воду, движение и те самые маленькие ежедневные привычки, которые решают судьбу Вашего кишечника не хуже дорогих таблеток.
Слабительные без страха и стыда: когда они действительно нужны и при чём тут женские гормоны
– Как вы относитесь к такому способу борьбы с запорами, как слабительные? Когда их вообще можно применять, и есть ли риск «подсесть» на них?
– Слабительные – это уже история о лекарственных препаратах. То есть мы переходим к медикаментозному вмешательству, когда нужно помочь прямо здесь и сейчас, добиться опорожнения кишечника.
У нас, у врачей, есть клинические рекомендации по лечению хронического запора. И первое, что мы обязаны сделать, – исключить механические причины, то есть понять, нет ли в кишечнике препятствия, которое мешает стулу.
И вот когда такие причины исключены, в рекомендациях при хроническом запоре на первом месте стоят питание и питьевой режим, а уже потом – лекарственные средства.
– То есть таблетки — не с первого шага?
– Совершенно верно. И среди слабительных тоже есть нюансы.
Существует несколько групп препаратов. Есть те, которые можно и иногда даже нужно применять длительно. А есть те, которые должны использоваться очень короткое время – и именно с ними связан риск «подсесть» на слабительные, если принимать их без контроля.
Та группа, которую мы можем использовать долго, – это так называемые осмотические слабительные. Их задача – сделать каловые массы мягкими и скользящими по просвету кишечника.
По сути, они выполняют то, что в идеале должны были бы делать рациональное питание и достаточное количество воды. Но если с образом жизни пока не всё идеально, мы добавляем лекарства.
К осмотическим слабительным относятся три основные группы:
– лактулоза и её производные;
– шелуха семян подорожника (псиллиум);
– многоатомные спирты – лактитол и макрогол.
Эти препараты можно применять длительно, при условии, что они правильно подобраны и используются под наблюдением врача. Они работают только в просвете кишечника, меняя консистенцию каловых масс, а не «лезут» в обмен веществ всего организма.
– То есть это не те таблетки, от которых кишечник «ленится» сам работать?
– Нет, осмотические слабительные как раз не выключают собственную моторику кишечника. Более того, у них есть ещё один полезный эффект: они являются пребиотиками, то есть «питательной средой» для нормальной микрофлоры толстого кишечника.
При запорах состав микрофлоры почти всегда меняется, происходит сбой. А осмотические слабительные, помимо размягчения стула, помогают ещё и улучшить микробное разнообразие, поддержать полезные бактерии.
– Ага, то есть они и микрофлору подпитывают?
– Да, микрофлору тоже.
– Здорово. А скажите, есть ли какие-то особенности у женщин? Влияют ли на запоры и сложности с опорожнением кишечника менструальный цикл, гормональные изменения во время беременности и в менопаузе?
– Во время беременности – да, это одна из самых частых гастроэнтерологических жалоб у женщин «в положении».
Гормон беременности, прогестерон, замедляет моторику кишечника и желчевыводящих путей, расслабляет гладкую мускулатуру. В первую очередь – матки, чтобы обеспечить нормальное вынашивание. Но одновременно «расслабляются» и гладкомышечные клетки органов брюшной полости.
В результате каловые массы продвигаются медленнее, а желчь из жёлчного пузыря выделяется хуже.
А выделение желчи – это ещё один важный компонент нормальной моторики кишечника. Когда концентрированная пузырная желчь активно выбрасывается в просвет кишечника, желчные кислоты раздражают стенку толстой кишки и заставляют её сокращаться.
Природа предусмотрела этот механизм для регулярного продвижения содержимого наружу. Но во время беременности этот компонент моторики ослаблен – и запоры возникают чаще.
– То есть беременность и запор – довольно распространённая связка?
– Да, и это действительно одна из типичных жалоб.
Кроме того, у женщин чаще присутствует ещё один фактор риска запоров – избыточная масса тела и ожирение.
При ожирении замедляется двигательная функция не только кишечника, но и желудка, пищевода, желчевыводящих путей. Соответственно, лишняя масса тела сама по себе повышает риск запоров, и у женщин такая ситуация встречается чаще.
– А менструальный цикл? Я встречала информацию, что на определённых этапах цикла риск запоров выше.
– Если опираться на мой опыт и рассказы пациенток, то в первые дни цикла, то есть в дни менструального кровотечения, молодые девушки чаще говорят как раз про жидкий стул, а не про запор. Такое бывает достаточно часто.
Чтобы именно задержка стула была связана с какой-то фазой цикла – по моим наблюдениям, это всё-таки в гораздо большей степени характерно для беременности, а не для обычного менструального цикла.
– А как обстоит дело с менопаузой?
– Может ли с наступлением менопаузы меняться моторика кишечника? Если честно, я не вижу здесь прямой, однозначной связи.
Организм, конечно, реагирует на снижение общего гормонального фона, в первую очередь уровня эстрогенов. Но именно как главный фактор изменения двигательной активности кишечника я бы менопаузу не выделяла.
Гораздо чаще в этом возрасте на первый план выходят метаболические изменения:
нарушения обмена веществ, ожирение, развитие сахарного диабета, ишемической болезни сердца, атеросклероза сосудов – в том числе тех, которые питают кишечник.
Вот здесь возможна опосредованная связь: через сосуды, через обмен веществ. Но за все годы работы мне не приходилось видеть чётко доказанную патогенетическую цепочку «менопауза – запор» как прямую и единственную причину.
– Ещё один фактор – это стрессы. Когда человек много нервничает, переживает, всё время «на взводе», на этом фоне тоже может возникнуть запор?
– Да, и довольно часто. На фоне повышенной нагрузки на нервную систему в гастроэнтерологии есть такое функциональное заболевание, как синдром раздражённого кишечника.
И вот синдром раздражённого кишечника, который нередко развивается как реакция на стресс, может проявляться по-разному:
у одних людей – учащением стула, диареей,
у других – задержкой стула, запорами.
Есть ещё и чисто психогенный момент: зависимость опорожнения кишечника от внешних условий. Очень часто это как раз женщины. Например, командировка, поездка, работа в офисе: «не тот туалет», «не те стены», непривычная обстановка – и человек просто не может расслабиться и опорожнить кишечник.
Так формируется вариант синдрома раздражённого кишечника с преобладанием запоров. И здесь у нас, помимо стандартных рекомендаций при хроническом запоре, появляется ещё одно важное направление – воздействие на центральную нервную систему, как на главный регулятор слаженной работы гладкомышечных клеток кишечника.
По сути, причина в том, что разные участки толстого кишечника начинают работать несогласованно, «вразнобой», происходит десинхронизация. Итог – продвижение каловых масс останавливается.
В другой ситуации эта же несогласованность может проявляться наоборот – слишком частыми сокращениями и поносами.
– В таких случаях вы рекомендуете какие-то методы релаксации? Медитации, йогу, дыхательные практики?
– Это могут быть и немедикаментозные способы – те же дыхательные практики, йога, техники релаксации, изменение образа жизни, и медикаментозные – когда требуется поддержка лекарствами.
И в этой ситуации нам очень нужна помощь коллег – психотерапевтов и медицинских психологов. Мы работаем вместе.
– То есть, в принципе, с помощью лекарств тоже можно нормализовать состояние, если стресс сильно влияет?
– Да-да-да. Здесь как раз включается в работу так называемая ось «кишечник – мозг» и «мозг – кишечник». Она двусторонняя: кишечник влияет на состояние нервной системы, а нервная система – на моторику и чувствительность кишечника.
Если мы помогаем только кишечнику, как гастроэнтерологи, и не трогаем второй конец этой оси – мозг, – мы часто получаем лишь кратковременный результат.
Синдром раздражённого кишечника – это, по сути, бич современного общества. И это тема, которая действительно заслуживает отдельного разговора.
– Наверное, да. То, что вы рассказываете, многим покажется очень знакомым…
– Ещё пару слов о способах «очищения» кишечника.
Мы с вами уже упомянули слабительные – те, которые прописаны в клинических рекомендациях. Это как раз группа осмотических слабительных, о которых мы говорили раньше.
Если вспомнить лет тридцать назад, для «лечения» запоров широко использовали очистительные клизмы и прочие подобные методы. И вот здесь очень хочется отдельно сказать: сейчас эти способы применять не нужно.
Сегодня у нас есть хорошо работающие и безопасные лекарственные слабительные, и опираться нужно именно на них, а не на старую «домашнюю классику».
– Ну да, я помню, была такая вещь, как кружка Эсмарха. Большая резиновая ёмкость на полтора литра…
– Да, именно она. И до сих пор иногда пациенты вспоминают про эти методы. Но важно понимать: такие грубые очистительные клизмы вымывают только самый наружный слой содержимого, а вмешательство при этом довольно агрессивное.
Современные осмотические слабительные действуют более физиологично:
они повторяют путь обычного пищевого комка по кишечнику. То есть проходят все те же «дороги», что и еда, и стимулируют естественное продвижение. Эффект у них накопительный: необходимо время, чтобы препарат подействовал, каловые массы стали мягкими и скользящими, и кишечник смог их вывести.
Бывают ситуации, когда нужно помочь здесь и сейчас – на третий, пятый день отсутствия стула, когда человеку уже тяжело. В таких случаях мы пользуемся средствами местного действия, которые сразу попадают в прямую кишку.
Это:
– аптечные микроклизмы – очищающие или лечебные,
– свечи (ректальные суппозитории),
– всё это безопасные, продуманные препараты для экстренной помощи. Не полуторолитровая очистительная клизма, а небольшая лекарственная микроклизма промышленного производства.
– И это можно делать дома? Или только под контролем врача?
– Делать можно и дома, но по схеме, которую вы обсудили с врачом. Мы всегда проговариваем с пациентами:
есть базовое лечение – после коррекции питьевого режима, питания и физической активности – это осмотические слабительные.
И есть резервная ступень – если на третий день стула всё ещё нет.
Тогда мы подключаем местное воздействие:
– лекарственную микроклизму или свечу,
или стимулирующее слабительное – ещё одну группу препаратов.
Стимулирующие слабительные – это лекарства, которые заставляют стенку кишечника активно сокращаться. Их принимают внутрь, и кишечник получает прямой сигнал: «сокращаться!». Это уже такая разовая, экстренная помощь, вариант «скорая помощь» для кишечника, когда два предыдущих помощника – режим плюс осмотические слабительные – не справились.
Но и здесь важно помнить: любая «скорая помощь» должна оставаться именно скорой, а не превращаться в образ жизни.
Кишечник после 75 и магия «жмыха»: как возраст и питание меняют стул
– И ещё такой вопрос: есть ли какие-то особые правила, особые рекомендации для детей и для пожилых пациентов?
– Что касается детей, здесь, к сожалению, я некомпетентна – моя зона ответственности начинается с 18 лет, я терапевт, а не педиатр. Но общие рекомендации по питьевому режиму, набору продуктов и физической активности – универсальны. Они работают в любом возрасте.
А вот группа пожилых пациентов – отдельная история. В старшем возрасте появляется дополнительный фактор риска запоров: снижение физической активности из-за сопутствующих заболеваний и естественной потери мышечной массы. Плюс те самые обменные нарушения, о которых мы уже говорили: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз – всё это ухудшает кровоснабжение стенки кишечника.
Поэтому запоры в пожилом возрасте – такая же частая и закономерная проблема, как и запоры у беременных. Особенность возраста.
Ещё один важный момент, который я вижу у гериатрических пациентов – это очень низкое потребление жидкости. У людей 75+ снижается чувство жажды: есть хочется ещё как-то, организм напоминает, а пить – уже нет.
Поэтому до возраста примерно 75 лет очень важно научить себя пить воду не «по жажде», а по привычке. Чтобы поддержание питьевого режима было не «ой, пересохло, пойду глотну», а автоматическим действием:
– не выходим из дома без бутылочки воды;
– перед каждым приёмом пищи – несколько глотков воды;
– дома стоит кувшин с водой, к которому вы регулярно подходите.
В старческом возрасте желание пить резко уменьшается, и это особенность, на которую я всегда обращаю внимание у своих пациентов.
– То есть лучше заранее выработать привычку, чтобы уже не задумываться, а просто делать?
– Да, выработать две привычки «на автомате»: пить воду и двигаться.
Потому что те же упражнения для мышц пресса и боковых поверхностей живота можно делать и лёжа, в кровати, на спине. Если открыть справочники или поискать упражнения при запоре, в первую очередь вы увидите именно вариант «лёжа на спине».
Нам, работающим людям, такую гимнастику не всегда легко встроить в день – поэтому мы, наоборот, ищем способы двигаться прямо в привычной рабочей обстановке. И тут на сцену снова выходит наше офисное кресло.
– Да, наше любимое офисное кресло на колёсиках.
– Да. На нём можно делать мягкие скручивания корпусом, наклоны, повороты – включать мышцы пресса и боковые мышцы живота, не отходя от компьютера. Главное – чтобы движение тоже стало привычкой, а не редким «подвигом».
– Здорово. Ну, хорошо, я задала те вопросы, которые хотела. У нас ещё восемь минут, может быть, вы хотели бы что-то добавить? Что-то важное по этой теме?
– Наверное, подведу несколько акцентов.
Во-первых, очистительные клизмы для коррекции запора ставить не нужно. То, что когда-то использовали «для лечения запоров» – большие клизмы, кружка Эсмарха на полтора литра – на сегодняшний день мы всё-таки относим к устаревшим методам.
Сейчас у нас есть хорошо работающие и безопасные лекарственные препараты – те же осмотические слабительные. Но и они – это всё-таки зона ответственности врача. Самостоятельно назначать себе слабительные, тем более всерьёз и надолго, не стоит.
В питании акцент должен быть на грубой, нерастворимой клетчатке. На одной из лекций нашего эксперта, профессора, мне очень понравилось сравнение: такую клетчатку он назвал словом «жмых».
Жмых – это та часть продукта, которую вы, если начнёте растирать в пальцах, не сможете превратить в мягкую кашицу.
Например, берём белокочанную капусту. Если мы её сварили в борще, попробуем растереть в пальцах – и получим мягкую массу. Это уже не жмых, до толстого кишечника такая клетчатка почти не дойдёт.
А вот сырая белокочанная капуста пальцами не разотрёшь – это и есть тот самый «жмых», та нерастворимая клетчатка, которая дойдёт до толстого кишечника и даст объём каловым массам, чтобы на выходе сформировался нормальный стул.
Это очень наглядное сравнение, оно помогает пациентам понять, что именно нужно есть. Предлагается буквально оценивать свою тарелку по принципу «есть жмых или нет?»:
– что сегодня лежит на вашей тарелке?
– есть там вот эта нерастворимая клетчатка, тот самый жмых?
– или это макароны с курицей, которые почти полностью усвоятся в тонком кишечнике и не дадут объёма для стула в толстом?
– В этом плане сыроедение – как включение в рацион сырых продуктов – получается очень полезным для кишечника?
– Как включение сырых продуктов – да, это полезно. В первую очередь мы говорим о листовых овощах. Из листовых овощей термически мы обычно обрабатываем разве что шпинат, всё остальное идёт в сыром виде.
– Листовые – это вы имеете в виду петрушку?
– И петрушку тоже, да. Это петрушка, салат руколы, китайская капуста, салат айсберг – разные виды салатов. Их можно есть достаточно объёмно.
Укроп мы обычно пучками не едим, а вот руколу или айсберг можем съесть приличной тарелкой – и вот как раз это и будет той самой грубой клетчаткой, тем самым «жмыхом», который помогает кишечнику работать.
– То есть это и есть та самая нужная грубая клетчатка.
– Да, именно она.
– Тогда замечательно. Думаю, это очень яркий совет и хорошее завершение нашей беседы. В следующий раз, наверное, можно отдельно поговорить про синдром раздражённого кишечника.
Запор редко бывает «чисто кишечной» проблемой. В одном случае за ним стоит беременность и действие прогестерона, в другом — лишний вес и замедленный обмен веществ, в третьем — хронический стресс и синдром раздражённого кишечника, в четвёртом — возрастные изменения, дефицит мышечной массы и воды. И у каждого сценария — свой маршрут к нормальному стулу.
Разобраться, какой именно маршрут нужен Вам, — задача врача, а не поисковика и не соседки по переписке. Найданова Татьяна Анатольевна, врач-терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н., врач высшей категории, помогает пациентам подобрать безопасную схему лечения запора: от коррекции питания и питьевого режима до современного назначения осмотических и стимулирующих слабительных, с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, беременности, менопаузы и уровня стресса.
Если Вы ловите себя на мысли, что без таблетки или микроклизмы стул не бывает «сам», если боитесь привыкания к слабительным, но не знаете, как по-другому, если запор стал Вашим постоянным спутником — это повод не откладывать визит к специалисту.
Запишитесь на консультацию к Найдановой Татьяне Анатольевне на сайте нашей клиники и получите индивидуальный план, который поможет кишечнику вернуться к естественному ритму без опасных экспериментов.
Читайте также: