Запоры — из тех тем, о которых не говорят вслух. Максимум — шёпотом, где-то на кухне или в переписке с близким человеком. Многие годами живут с «особенностями стула», стесняются обсуждать это даже с врачом и убеждают себя: «Ну у меня просто такой кишечник… потерплю — и всё пройдёт».
Но медицина на это смотрит совсем иначе. Редкий стул — не особенность характера, а симптом, за которым могут стоять серьёзные изменения в кишечнике: от нарушений микрофлоры и хронического воспаления до дивертикулёза и даже онкологических заболеваний. И чем дольше человек терпит, тем выше риск, что безобидное «ходить раз в несколько дней» превратится в большую проблему.
Разобраться, где проходит граница между нормой и опасным запором, почему «мягкая колбаска» — действительно медицинский термин, как связаны кишечник, лишний вес, беременность и образ жизни, мы пригласили Найданову Татьяну Анатольевну, врача-терапевта, гастроэнтеролога, кандидата медицинских наук, врача высшей категории.
В этом интервью она простым языком объясняет, когда редкий стул ещё допустим, а когда это уже тревожный сигнал, почему одними таблетками проблему не решить и как питание, вода, движение и грамотный подбор слабительных помогают вернуть кишечнику нормальный ритм работы.
– У нас сегодня очень деликатная тема – про запоры. Это та самая история, о которой многие стесняются говорить, и, как вы в прошлый раз отмечали, часто вообще всплывает только в беседе: человек пришёл по другому поводу, а в разговоре выясняется, что стула нет по несколько дней. Давайте разберёмся, чем на самом деле грозит такая проблема, когда человек откладывает визит в туалет, долго терпит, а потом уже вообще не может нормально опорожниться.
– Во-первых, нужно понять, что стоит за словом «запор». Трудность опорожнения кишечника может быть связана с разными причинами. В том числе – с препятствием в просвете толстого кишечника.
Это уже механическое препятствие: что-то мешает каловым массам нормально продвигаться.
– Мы будем говорить и про онкологию тоже? Или это слишком страшная тема?
– На самом деле обязательно нужно это упомянуть. Да, опухоль тоже может быть причиной. Это может быть механическое препятствие для прохождения содержимого кишечника, и порой – достаточно больших размеров. Поэтому, когда мы говорим о запорах, первое, на что важно обратить внимание: это не всегда отдельная «локальная» проблема только стенки кишечника, когда человеку сложно просто «выдавить» каловые массы наружу.
Запор может быть проявлением другого, более серьёзного состояния: либо механического препятствия продвижения каловых масс, либо заболеваний вышележащих органов. Вот в этом и сложность: сначала нужно разобраться, не является ли запор симптомом чего-то ещё.
– То есть запор – это скорее сигнал, чем отдельный диагноз?
– Именно. Это одно направление.
Второе направление – это то, что происходит, когда каловые массы долго стоят в просвете кишечника.
Во-первых, это меняет микрофлору – микробиоту (сообщество «полезных» и «условно-патогенных» бактерий), особенно в самых крайних отделах толстой кишки. Именно микробиота помогает поддерживать местный иммунитет на уровне стенки кишечника.
Когда микробиота меняется, стенка кишечника теряет способность нормально защищаться от продуктов распада патогенных бактерий и от продуктов распада пищи. Иммунитет слизистой падает, и это становится фактором риска.
– Риска чего?
– Как минимум – воспаления стенки кишечника, то есть колита (воспалительного процесса в толстой кишке). А в долгосрочной перспективе – это один из факторов риска онкологических заболеваний (злокачественных опухолей кишечника).
То есть привычный «редкий стул» – это не просто неудобство. Это фон, на котором могут формироваться серьёзные болезни.
– Звучит куда серьёзнее, чем просто «у меня слабый кишечник»…
– Да. И это ещё не всё. Длительное стояние каловых масс на одном участке – раз. И второе – повышенное давление в просвете кишечника.
Повышенное давление растягивает стенку толстой кишки, и на её поверхности образуются выпячивания – дивертикулы (мешочкообразные кармашки в стенке кишечника). В эти дивертикулы могут забиваться комочки каловых масс, патогенные бактерии, и тогда в этом «кармашке» запускается воспаление. А это уже острая хирургическая проблема, которая иногда заканчивается экстренной операцией.
Получается, что вроде бы «никаких жалоб», просто редкий стул, – а в перспективе это может привести к серьёзным изменениям стенки кишечника.
– То есть запор – это не про «потерплю и само пройдёт», а про цепочку последствий?
– Да. Запор – это всегда повод разобраться, что происходит: только ли это функциональное нарушение, или уже есть органические изменения.
– Мы с вами в прошлый раз уже обсуждали, что считается нормой, но давайте повторим для тех, кто подключился только сейчас. Что вообще считать нормой стула? Это обязательно каждый день? Или допустимо реже, чаще?
– С точки зрения официальных критериев, запором называют частоту стула менее одного раза в 72 часа. То есть если стул бывает реже, чем раз в трое суток, – это уже запор.
Но важно не только «как часто», а и «как это происходит». Запором можно назвать и плотный, тугой стул, при котором человеку приходится сильно тужиться, прилагать дополнительные усилия. Либо когда после похода в туалет остаётся ощущение неполного опорожнения кишечника – будто что-то «осталось внутри».
Всё это – проявления нарушения двигательной функции кишечника, которые мы относим к запорам.
– То есть формула такая: не только частота, но и качество?
– Совершенно верно. Если говорить о частоте, то раз в 72 часа – официальная граница, но с практической точки зрения такой редкий стул – всё-таки проблема. Желательно, чтобы стул был каждый день или через день.
И очень важно, чтобы он был без натуживания, без чувства неполного опорожнения. И по консистенции – не тугой, не «камешками», а, как мы образно говорим, в виде мягкой «колбаски». Вот это – комфортный, физиологичный стул, на который мы ориентируемся как на норму.
Клетчатка, вода и… офисный стул: три простых шага к регулярному стулу
– Что вы в первую очередь рекомендуете тем, кто жалуется на запоры? Мы все слышали общие советы: пить воду, есть больше овощей, чтобы была клетчатка. Есть ли что-то ещё, о чём люди часто забывают?
– Всё верно, вы перечислили два базовых пункта. Для того чтобы каловые массы вообще могли покидать кишечник, должны быть выполнены условия для их формирования.
В пище обязательно должны присутствовать компоненты, которые полностью не усваиваются и не всасываются в кишечнике, а из тонкого отдела доходят до толстого. Это так называемые пищевые волокна, и особенно важны нерастворимые пищевые волокна. Они как раз и входят в состав растительной пищи.
– То есть это не про модные порошки, а про обычные продукты?
– Да, это в первую очередь злаки и цельнозерновые продукты. Хлеб из муки первого–второго сорта, хлеб с отрубями, пшеничный хлеб в смеси с ржаным. Каши и крупы – тоже цельнозерновые.
Это не белый шлифованный рис, а бурый или чёрный. Не манная каша, а дроблёная цельнозерновая пшеница и другие «грубые» крупы. Именно в них содержатся нерастворимые пищевые волокна, которые дают объём и формируют тот самый «комок» каловых масс.
– А если человек овощи почти не ест, только что-то «быстрое» и переработанное?
– Тогда просто не из чего сформировать нормальные каловые массы. Если в рационе только ультрапереработанные и рафинированные продукты – «белые» булочки, сладости, фастфуд, – грубой клетчатки там практически нет. И кишечнику банально нечем наполниться.
Поэтому второе направление – это уже растительная часть рациона:
листовая зелень, корнеплоды (морковь, свёкла и т. д.), ягоды, фрукты. Очень полезна пектиновая клетчатка яблок, волокнистая клетчатка слив, персиков, абрикосов.
Когда все эти пищевые волокна есть в достаточном количестве, кишечник получает «строительный материал» для нормальных каловых масс, и они могут спокойно покидать толстый кишечник.
– То есть первый столп – правильный набор продуктов?
– Да, это разнообразное питание с достаточным количеством растительной клетчатки и цельнозерновых продуктов.
Второй столп – питьевой режим. Для того чтобы каловые массы приобрели объём и могли мягко проходить по просвету кишечника, пищевые волокна должны активно взаимодействовать с водой.
– То есть вода – это не «смыть», а «замочить»?
– Именно. Вода не «смывает» каловые массы, как течение в реке, и не уносит их куда-то сама по себе.
Она нужна для того, чтобы пищевые волокна набухли, стали более мягкими и скользкими. Тогда этот растительный «каркас» легче продвигается по кишечнику, и каловые массы каждый день доходят до конечного отдела и выводятся из организма.
Поэтому помощь при запорах всегда должна быть комплексной:
сначала – продукты, которые формируют кал, затем – достаточное количество воды, которая делает эту клетчатку мягкой и подвижной.
– И на этом список не заканчивается?
– Да, есть третий очень важный компонент – физическая активность.
Кишечник продвигает содержимое не в одиночку. Ему помогают мышцы передней брюшной стенки и боковые мышцы живота – те самые мышцы пресса и косые мышцы.
Я всегда проговариваю пациентам: после того, как мы наладили воду и питание, на третьем месте обязательно должна быть нагрузка на мышцы живота. Это наклоны вперёд, в стороны, скручивания, вращение тазом – как будто вы крутите обруч. Скручивания можно делать и лёжа, и стоя.
– То есть спортзал необязателен, можно обойтись тем, что есть под рукой?
– Более того, на приёме я часто показываю, что обычный офисный стул на колёсиках – это великолепный тренажёр. На нём очень удобно делать нижние скручивания, лёгкую зарядку для корпуса.
И что важно – вовсе не обязательно выходить из офиса, переодеваться в спортивную форму и куда-то ехать. Можно сидеть за рабочим столом и аккуратно, не отвлекаясь от процесса, выполнять эти скручивания.
Наш образ жизни сейчас, к сожалению, малоподвижный, и мы с пациентами часто разбираем: когда в повседневности вообще включаются мышцы пресса? Иногда при наклонах, при подъёме чего-то тяжёлого.
А вот боковая поверхность живота в обычной жизни почти не работает. О ней нужно специально вспоминать – целенаправленно задействовать косые мышцы. И здесь как раз помогают вот эти скручивания, вращения корпусом, упражнения «на стуле».
– То есть человек сидит за компьютером, крутится вправо-влево – и это уже плюс для кишечника?
– Да. Это выглядит очень просто – примерно так же просто, как «просто пить воду».
Но в нынешнем ритме жизни, где мы всё время спешим и напрягаем голову, часто не остаётся места даже для таких элементарных вещей. Мы не успеваем не только нормально поесть, но и двигаться так, как нужно нашему организму.
Поэтому от гастроэнтеролога можно услышать не только про лекарства и анализы, но и вот такие советы:
наладить питание с клетчаткой, пить достаточно воды и… иногда хотя бы покрутиться на офисном стуле в разные стороны – на пользу своему кишечнику.
Слабительные, «привыкание» и женский организм: когда таблетки уместны, а когда стоит искать другие причины
– Как вы относитесь к такому способу борьбы с запорами, как слабительные? Когда их вообще стоит применять? Есть ли риск «подсесть» на них?
– Слабительные – это уже лекарственные препараты. То есть мы переходим к медикаментозному воздействию, к помощи «здесь и сейчас», когда нужно добиться опорожнения кишечника в конкретный момент.
Важно, что у нас, как у врачей, есть клинические рекомендации по лечению хронического запора. И мы говорим о слабительных только после того, как исключили механические причины, которые мешают нормальному опорожнению кишечника.
По этим рекомендациям, при хроническом запоре на первом месте всегда стоят:
правильное питание и питьевой режим.
А уже затем подключаются лекарственные средства.
Слабительные делятся на несколько групп. Есть те, которые можно и нужно применять длительно, и есть те, которые должны применяться очень ограниченное время. Вот как раз при злоупотреблении второй группой и можно «подсесть» на слабительные.
Иногда пациенты начинают с конца: сначала годами пьют таблетки, а потом приходят к врачу. На самом деле первая группа – это так называемые осмотические слабительные. Они делают каловые массы мягкими и «скользящими» по просвету кишечника. То есть помогают кишечнику так, как в идеале должны были бы помочь рациональное питание и нормальный питьевой режим.
К осмотическим слабительным относятся три основные группы препаратов:
– производные лактулозы (дисахарид, который не всасывается в кишечнике и действует только в его просвете);
– шелуха семян подорожника (псиллиум) – растительные волокна, которые впитывают воду и увеличивают объём содержимого кишечника;
– многоатомные спирты – лактитол и макрогол.
Эти осмотические слабительные можно применять длительно, без серьёзных нежелательных последствий при правильном подборе дозы и под контролем врача. Они работают только в просвете кишечника, меняя консистенцию каловых масс.
И ещё одна важная роль этой группы – они являются пребиотиками (то есть «едой» для нормальной микрофлоры). При запорах всегда страдает состав нормальной микрофлоры кишечника, происходит «сбой» в её балансе. А средства с мягким слабительным эффектом одновременно улучшают микробное разнообразие, помогают «подкормить» полезные бактерии.
– То есть они и стул размягчают, и микрофлору поддерживают?
– Да, они работают в обе стороны: и как слабительные, и как поддержка микрофлоры.
– А есть ли какие-то особенности у женщин именно в этом плане? Влияют ли на запор и сложности с выведением каловых масс менструальный цикл, гормональные изменения во время беременности и в период менопаузы?
– Во время беременности – однозначно да. Это одна из самых частых гастроэнтерологических жалоб у беременных.
Гормон беременности прогестерон замедляет моторику кишечника и желчевыводящих путей, расслабляет гладкую мускулатуру. В первую очередь – матки, чтобы обеспечить вынашивание, а заодно и гладкомышечные клетки органов брюшной полости.
Из-за этого каловые массы продвигаются медленнее, желчь из желчного пузыря выделяется хуже.
А выделение желчи – это ещё один важный естественный компонент нормальной моторики кишечника. Когда концентрированная пузырная желчь хорошо и активно попадает в просвет кишечника, желчные кислоты раздражают стенку толстой кишки и стимулируют её сокращения. Природа всё продумала: это один из природных «двигателей» для продвижения содержимого.
Во время беременности этот механизм тоже работает слабее. Отсюда – более частые жалобы на запоры.
Есть ещё один фактор, почему запоры чаще встречаются у женщин. Это избыточная масса тела и ожирение.
При ожирении замедляется двигательная функция не только кишечника, но и желудка, пищевода, желчевыводящих путей. То есть лишний вес сам по себе является фактором риска запоров – и у женщин этот вариант встречается чаще.
– А менструальный цикл? Я встречала информацию, что на определённом этапе цикла риск запоров якобы выше.
– Если говорить о менструальном цикле, то, вспоминая своих пациенток, чаще всего в первые дни цикла, в период кровопотери, молодые девушки как раз жалуются не на запоры, а на жидкий стул. Такое действительно бывает.
Чтобы запор прямо явно был связан именно с менструацией – по моим наблюдениям, это всё-таки не типичная картина, гораздо больше это «удел беременности».
А вот может ли меняться моторика кишечника с наступлением менопаузы?
Здесь я для себя, честно, не вижу такой прямой причинно-следственной связи. Организм, конечно, реагирует на снижение общего гормонального фона, в первую очередь эстрогенов. Но именно влияние менопаузы на двигательную функцию кишечника, как на отдельный механизм, не кажется ведущим фактором.
Гораздо чаще в этот период подключаются уже метаболические изменения:
ожирение, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов – в том числе тех, которые питают и кровоснабжают кишечник.
Вот здесь, возможно, опосредованное влияние есть: через сосуды, через обмен веществ. Но если говорить строго патогенетически, за многие годы работы мне не приходилось видеть чётко доказанную связь «менопауза – запор» как единственный или главный механизм. Возможно, я ошибаюсь, но в своей практике я этого не наблюдала.
Запор — не приговор и не «особенность организма, с которой надо смириться». Это сигнал, который кишечник подаёт Вам снова и снова. Можно продолжать терпеть, экспериментировать с «народными средствами», ставить себе устаревшие клизмы и жить в постоянном дискомфорте. А можно один раз прийти к специалисту, разобраться в причине и получить понятный, поэтапный план лечения.
Найданова Татьяна Анатольевна, врач-терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н., врач высшей категории, ежедневно работает с пациентами, у которых запор — не просто «деликатная тема», а реальная мешающая жить проблема. Она помогает отличить функциональный запор от опасных состояний, подобрать безопасные слабительные, наладить питание, питьевой режим и образ жизни так, чтобы кишечник заработал «по часам».
Если Вы узнаёте себя в описаниях редкого стула, натуживания, чувства неполного опорожнения, если «мягкая колбаска» для вас давно не про реальность, а только про рекомендации — не откладывайте визит к врачу.
Запишитесь на консультацию к Найдановой Татьяне Анатольевне на сайте нашей клиники: дайте своему кишечнику шанс работать так, как задумано природой.
Читайте также: