Аденома простаты лечится по-разному: биполярный ТУРП или лазерная энуклеация на ЮМАКС? Для кого лазер безопаснее, сколько стоит катетер, что с эрекцией и ПСА-контролем — объясняет д.м.н. Константин Истокский. Разбираем мифы и даём понятный план действий.
Аденома простаты — диагноз, с которым сталкивается каждый второй мужчина старше 60 лет. Частые ночные походы в туалет, слабая струя, страх операции и мифы про «мужскую силу» — всё это тянет с решением годами. Мы поговорили с Истокским Константином Николаевичем, зам. главного врача по урологии, урологом, андрологом, онкологом, д.м.н., доцентом кафедры урологии УГМУ, чтобы разложить по полочкам главное: чем отличается биполярный ТУРП от лазерной энуклеации (в том числе на тулиевом лазере ЮМАКС), кому лазер жизненно важен, как долго стоит катетер, что на самом деле происходит с эрекцией и эякуляцией, и почему после операции нельзя «забывать» про ПСА. Честный разговор без запугивания — только факты и понятные решения.
Лазер вместо скальпеля: как современные технологии меняют лечение аденомы простаты
– Константин Николаевич, наша тема сегодня — про «большую простату», которая, как многие боятся, звучит как приговор. Но, как мы понимаем, это уже давно не так. Расскажите, пожалуйста, в каких случаях вы выбираете биполярный ТУР, а в каких — лазерную энуклеацию простаты? Для непосвящённых — что это вообще за технологии и в чём разница?
– Если просто и по сути, цель уролога при аденоме простаты одна — убрать избыточную ткань, которая давит на мочеиспускательный канал и мешает нормальному мочеиспусканию. Размер аденомы может быть разным — от небольшой до очень крупной, но не всегда выраженность симптомов напрямую зависит от её объёма. Главное — удалить эту аденоматозную ткань.
– Раньше ведь всё это делали открытым способом?
– Да, ещё 30–40 лет назад пациенту разрезали мочевой пузырь и через него удаляли аденому. Это была травматичная, «большая и кровавая» операция с долгим восстановлением. Сейчас у нас есть несколько способов сделать то же самое, но без разрезов — через мочеиспускательный канал. Можно использовать электрическую энергию (токи высокой частоты) — так называемый биполярный ТУР (трансуретральная резекция), где ткань буквально срезается петлёй, кровоточащие сосудики тут же быстро коагулируются, и всё отправляется на гистологию.
– То есть это не лазер?
– Нет, это немного другая технология. Мы действуем послойно, миллиметр за миллиметром. А вот когда говорим о лазере — тут другой принцип. В урологии сейчас используются разные лазеры: гольмиевые, тулевые, диодные … И вот тот, о котором мы говорим, — это тулевая лазерная энуклеация, выполняемая при помощи современного волоконного лазера ЮМАКС. Это российская разработка, и сейчас, пожалуй, лучшая из доступных в стране.
– Чем же лазер так хорош?
– Он одновременно режет и коагулирует — сосуды не кровоточат, ткани не перегреваются, и хирург видит операционное поле идеально. Лазер позволяет буквально «вылущить» аденому — то есть отделить её от капсулы простаты, как бы снять лишний слой. Если сравнивать с классическим ТУРом, при небольших аденомах — до 50–60 кубических сантиметров — пациенту, честно говоря, почти всё равно: можно убрать и тем, и другим методом. Разница скорее в цене: лазер дороже, потому что требует специального оборудования и волокон.
– А когда лазер всё же предпочтительнее?
– При больших объёмах. Если аденома больше 100 граммов, а особенно — 150 и выше, то, конечно, лазер вне конкуренции. Можно, конечно, и обычным ТУРом, но тогда операция будет дольше, выше риск кровопотери, дольше восстановление. Лазер же позволяет убрать даже 200–300 граммов ткани аденомы простаты быстро, почти без крови.
– Получается, раньше хирурги буквально «вылущивали» аденому пальцем, а теперь это делает луч света?
– Именно так. Принцип тот же, но инструменты другие. Мы идём вдоль капсулы, послойно отделяя аденоматозную ткань от капсулы простаты. Она постепенно проваливается в мочевой пузырь, откуда потом удаляется. Всё это — без разрезов, без большой крови, с коротким периодом восстановления.
Так классическая хирургия уступает место лазеру, а «большая простата» перестаёт звучать как приговор.
Кровь под контролем и быстрое восстановление: когда лазер — не опция, а стандарт
– Константин Николаевич, предлагаю пойти в самое «стрессовое» для пациентов место — кровотечение. Насколько оно бывает сильным и длительным при разных методиках? И правда ли, что во время или после операции иногда требуется переливание крови?
– Переливания сегодня — большая редкость. Они показаны, когда есть массивная кровопотеря или у пациента исходно нарушена свёртываемость крови. За последние годы в моей практике такие ситуации единичны. Современные технологии и тактика позволяют контролировать кровотечение на операционном столе. Но важно понимать: если у человека проблемы с гемостазом (гемостаз- это комплекс физиологических процессов, обеспечивающих остановку кровопотери, в случае повреждения сосудистой стенки) ), мы обязательно готовим его заранее совместно с терапевтом или кардиологом, корректируем препараты, сдаём анализы, и только потом идём в операционную.
– Когда выбор в пользу лазера перестаёт быть вопросом предпочтений и становится вопросом безопасности?
– Есть несколько чётких групп. Первая — мы обсуждали её в прошлой части — это большой объём аденомы. При огромных железах лазерная энуклеация позволяет быстрее и чище «вылущить» ткань с минимальной кровопотерей. Вторая группа — пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые постоянно принимают антикоагулянты или антиагреганты (в обиходе — «кроворазжижающие» препараты). Для них риск кровотечения при классическом биполярном ТУРП (трансуретральная резекция простаты) выше, потому что ТУР режет и коагулирует последовательно, а лазер режет и коагулирует одновременно. Это не «магия», но очень надёжный гемостаз: луч закрывает мелкие сосуды сразу в момент разреза и не даёт им кровить.
– То есть для людей на антикоагулянтах лазер — это в первую очередь про снижение рисков?
– Именно. Лазер не делает риск нулевым — в медицине так не бывает, — но существенно его уменьшает. И есть третья группа, где лазер — фактически безальтернативен: пациенты с нарушениями ритма и с кардиостимулятором. Высокочастотный ток при ТУРП считается локальным, он работает на кончике петли и не «ходит» по всему организму, но при наличии кардиостимулятора мы стараемся избегать даже этого воздействия. Лазерная энергия на кардиостимулятор не влияет, риска сбоя в работе устройства нет — и это решает вопрос в пользу лазера на старте.
– Вы упоминали клинические ситуации «два в одном». Раскройте, пожалуйста.
– Четвёртая типичная ситуация — сочетание аденомы с камнями мочевого пузыря. Длительная неполная эвакуация мочи, застой — и камни растут. Здесь тулевый волоконный лазер ЮМАКС очень удобен. Мы буквально переключаем режимы: сначала литотрипсия (дробление камней), затем — режим для мягких тканей и энуклеация аденомы. Один инструмент, один наркоз, одно вмешательство — и пациент в тот же «заход» избавляется и от камней, и от обструкции.
– Перейдём к послеоперационному периоду. Про катетер — это то, о чём пациенты спрашивают в первые минуты консультации. Его ставят при любом методе?
– Да. Катетер — это не «дополнительная мука», а необходимый этап безопасного заживления: он разгружает мочевой пузырь, даёт тканям спокойно адаптироваться. Разница — в сроках. При лазере травма тканей меньше: луч не «жжёт» широко, а послойно отделяет аденому и тут же коагулирует сосуды. Меньше отёк, меньше реактивное воспаление — значит, короче дренирование. В большинстве случаев после лазера мы снимаем катетер на 1–2-е сутки. При биполярном ТУРП это чаще 2–3 дня, иногда дольше — если объём был велик или требовалась дополнительная коагуляция.
– Для пациента это не только комфорт, но и снижение рисков инфекций?
– Совершенно верно. Чем меньше в уретре находится инородное тело (катетер), тем ниже вероятность уретритов и восходящих инфекций, тем меньше риск формирования стриктуры (сужения уретры). Это напрямую влияет и на длительность госпитализации: лазерная энуклеация позволяет выписывать пациента раньше, что важно и с точки зрения самочувствия, и с точки зрения экономики лечения.
– Самый деликатный блок — сексуальная функция: эрекция, оргазм, эякуляция. Как вмешательства на простате на это влияют?
– Начну с эрекции. При правильно выполненных операциях влияние минимальное. Тем не менее при использовании электрического тока (и моно-, и биполярного) есть небольшой риск ухудшения эректильной функции — мы говорим о процентах, порядка 8–9. Это связано не с «обрубанием нервов», как иногда пугают в интернете, а с совокупностью факторов: коагуляцией, глубиной теплового воздействия, индивидуальной чувствительностью тканей. При лазерной энуклеации этот риск ещё ниже, потому что глубина и зона воздействия более контролируемы, а сосудисто-нервные пучки, участвующие в механизме эрекции, затрагиваются минимально.
– А что с эякуляцией? Здесь в отзывах пациентов встречается термин «сухой оргазм».
– Это важно проговорить до операции. При энуклеации и при трансуретральной резекции мы убираем внутренний сфинктер — это круговая мышца, которая не удерживает мочу (её держит наружный сфинктер), но «закрывает» вход в мочевой пузырь во время выброса спермы. После операции у большинства мужчин (примерно у 80–90%) сперма забрасывается в мочевой пузырь — это называется ретроградная эякуляция. Ощущения оргазма при этом сохраняются, боли нет, вреда организму это не наносит: сперма выводится с мочой. Но для части мужчин важен сам факт «внешнего» семяизвержения — и это надо учитывать при планировании вмешательства, чтобы не было неожиданных сюрпризов.
– То есть задача врача — не только технически всё сделать идеально, но и честно объяснить, какие перемены будут нормой после операции?
– Абсолютно. Мы всегда проводим подробную беседу: разбираем, что изменится сразу, что — через неделю, что — через месяц. Обсуждаем мочеиспускание, возможные временные позывы, режим активности, сроки вождения, спорт. И отдельно — сексуальную функцию: сроки возвращения активности, особенности ощущений, когда ожидать стабилизацию. Когда человек понимает логику происходящего, тревоги меньше, реабилитация идёт спокойнее, а результат устраивает и пациента, и врача.
– Давайте вернёмся на минуту к теме кровотечения. Можно ли сказать простыми словами, почему лазер «кровит» меньше?
– Можно. Представьте очень тонкий, управляемый «луч-скальпель», который не только разрезает, но и запаивает крошечные сосуды по ходу движения. При биполярном ТУРП мы срезаем петлёй участок ткани, затем коагулируем — это тоже надёжно, но шаги последовательные. Лазер делает их одновременно, поэтому поле чище, видимость лучше, и мы быстрее проходим нужный объём. Это особенно заметно при гигантских аденомах и при пациентах на антикоагулянтах.
– И последний штрих к картине: как понять пациенту, что ему «точно лазер», а не ТУРП? Есть ли простая памятка?
– Если коротко:
- Очень большая аденома — лазер даёт скорость и лучший контроль гемостаза.
- Постоянный приём антикоагулянтов/антиагрегантов — лазер снижает риск кровотечения и облегчает послеоперационный период.
- Нарушения ритма и кардиостимулятор — выбираем лазер, чтобы не взаимодействовать с устройством.
- Комбинация «аденома + камни мочевого пузыря» — лазер закрывает обе задачи за один наркоз.
Во всех других ситуациях выбор индивидуален и зависит от анатомии, сопутствующих болезней, ожиданий пациента и оснащения клиники. Но общий принцип простой: мы выбираем тот инструмент, который конкретному человеку принесёт максимальную пользу с минимальным риском.
– Спасибо за подробности. Похоже, чем яснее объяснены механика и последствия, тем спокойнее пациент идёт на операцию — и тем лучше проходит восстановление.
– Ровно так. Технологии сегодня позволяют работать деликатно, быстро и предсказуемо. А наша работа — правильно выбрать метод и провести пациента по всей дороге: от первого приема до полного возвращения к привычной жизни.
Современная урология — это точность, контроль кровотечения и быстрое восстановление. Лазерная энуклеация позволяет аккуратно «вылущить» избыточную ткань, а при больших объёмах и на фоне антикоагулянтов становится безопаснее и предсказуемее классики. Но результат всегда складывается из четырех вещей: правильных показаний к операции, правильно выбранного метода операции, опытной команды и вашей дисциплины в наблюдении (ПСА, контрольные визиты).
Если вы замечаете симптомы, не откладывайте. Запишитесь на консультацию к Истокскому Константину Николаевичу на сайте клиники: обсудите диагноз, получите персональный план лечения и ответы на деликатные вопросы — от выбора методики до реабилитации.
Читайте также: