Представьте: вы читаете эти строки, пока где-то там, над облаками, тысячи людей доверяют свою жизнь цифрам в таблицах и рукам пилотов. Они уверены — всё под контролем. Авиация же самая безопасная, верно?
А что, если я скажу вам про 18 человек, которые погибли из-за одной неправильной циферки? Циферки, которую НИКТО не замечал семь лет подряд. Просто копипаст в Excel. Обычная офисная ошибка. Только цена вопроса — человеческие жизни.
Утро 24 июля 2024 года
Аэропорт Катманду просыпается как обычно. На стоянке — Bombardier CRJ-200, собирается в короткий перелёт на техобслуживание. Первый офицер Сушант Катувал, парень 26 лет, достаёт справочную карточку и считает скорости для взлёта. Вес самолёта 18 137 кг, округляем до 18 500 по инструкции.
V1 = 114 узлов. VR = 118 узлов. V2 = 126 узлов.
Записывает, проверяет. Всё сходится. Он не знает, что таблица врёт. Семь лет врёт всем подряд.
В 2014-м кто-то в офисе скопировал строчку для веса 17 500 кг и вставил в раздел 18 500 кг. Сохранил, распечатал, раздал пилотам. Обычная хрень, которая случается с каждым. Только вот разница в 4 узла при взлёте — это грань между «полетели» и «упали».
Почему никто не заметил?
Знаете, что самое дикое? У Saurya Airlines было оборудование для мониторинга полётов. Чёрные ящики пишут всё. Данные сохраняются. А программы для анализа... просто не было.
18 раз за полтора года пилоты взлетали с опасным превышением скорости задирания носа. 18! Январь 2024 — рекорд 5,8°/сек. Март — тот же капитан Шакья выдал 5,5°/сек. Норма — максимум 3°/сек, иначе риск сваливания зашкаливает.
Камеры есть, но никто записи не смотрит. Зачем тогда вся эта система?
16 человек, которых там не должно было быть
Технический перегон. По закону — только экипаж. Никаких пассажиров, точка.
На борту было 19 человек. 3 экипажа и 16 «пассажиров». Среди них — весь топ-менеджмент авиакомпании: начальник техобслуживания, руководитель безопасности, менеджер по лётной годности. Да-да, человек, отвечающий за безопасность, сел на рейс, который грубо нарушал все правила.
Ещё там оказались жена сотрудника и четырёхлетний ребёнок. Их записали как «персонал», чтобы обойти запрет.
Зачем? Экономили на билетах. Просто. Цинично.
Груз, который превратил кабину в ад
Грузовые отсеки забили под завязку. Места не хватило — начали складывать инструменты и контейнеры прямо в салон, на кресла, в проходы. Без креплений.
Что везли? Легковоспламеняющиеся смазки, чистящие средства, гидравлическую жидкость, моторное масло. У авиакомпании даже разрешения на перевозку опасных грузов не было.
После катастрофы следователи нашли разлитую гидравлику на обгоревшем полу. Она помогла огню сожрать салон быстрее.
Пилот, задавленный долгами
Сушант Катувал завалил экзамен на симуляторе. Прошёл допобучение в Германии — авиакомпания вычла стоимость из зарплаты. Жильё, еду не оплачивали. Он взял кредит, о котором стеснялся рассказать родителям.
Потом пандемия. Неоплачиваемый отпуск. Мизерная зарплата после возвращения. Долг растёт, стресс накапливается.
Мог ли он отказаться от рейса? Каждый полёт — деньги. Деньги, которых отчаянно не хватало.
И вот этот парень, задавленный долгами и страхом, считал критически важные параметры взлёта по неправильной таблице, которую никто не проверял семь лет.
Капитан Шакья появился за 30 минут до вылета и расчёты не проверил. Вместо этого 20 минут болтали с пассажирами про новый аэропорт.
13 секунд
Засеките прямо сейчас 13 секунд. Почувствуйте, насколько это мало.
- 11:10:35 — разбег начался.
- 11:10:55 — «V1!». После этой скорости взлёт не прерывается.
- 11:10:58 — «Rotate!». Шакья дёргает штурвал резко. Слишком резко. 6,5°/сек вместо нормальных 2,5-3°.
- 11:11:00 — отрыв. Скорость 131 узел. Высота всего 3 метра.
- 11:11:02 — грохот, предупреждение о сваливании. Крен 25° вправо.
- 11:11:03 — «Уоу, уоу, уоу, сэр!». Крен 55° влево.
- 11:11:06 — пилот толкает штурвал вперёд. Не помогает.
- 11:11:07 — крен 94,6° вправо. Самолёт почти перевернулся. Глубокое сваливание.
- 11:11:11 — правое крыло бьёт о землю. Взрыв.
13 секунд от начала до конца.
CRJ-200 с T-образным хвостом — при сваливании рули высоты попадают в мёртвую зону. Глубокое сваливание. Состояние, из которого на высоте 30 метров выйти невозможно.
Самолёт кувырком пронёсся 300 метров, врезался в контейнер, сорвался в овраг глубиной 21 метр. Разлившиеся жидкости превратили салон в печь.
18 погибших. 1 выживший — капитан Шакья. Его вытащили наземные работники аэропорта до того, как огонь охватил кабину.
Отчёт, который всё объяснил
Год спустя комиссия опубликовала итоги. Неправильная таблица с 2014 года. Отсутствие мониторинга. Фиктивная система безопасности — только на бумаге. Пропуски в обучении. Провал регулятора. Системное игнорирование правил.
Всё это называется нормализацией отклонений. Нарушения становятся нормой. «Так всегда было». «Ничего же не случалось».
До тех пор, пока не случается.
Что сейчас?
Меньше чем через год Saurya Airlines попыталась вернуть сертификат. На официальном сайте в разделе «руководство» до сих пор указаны пять человек, которые погибли в той катастрофе.
Есть основания верить, что культура безопасности изменилась? Никаких.
Почему это касается каждого
Европейское агентство держит чёрный список авиакомпаний, которым запрещено летать в Европу. Все авиакомпании Непала там с 2013 года. Но в списке — десятки стран: Афганистан, Ангола, Конго, Индонезия частично, Казахстан частично, Либерия, Ливия, Судан...
Нормализация отклонений — не только непальская проблема. Чернобыль случился из-за игнорирования инструкций. Катастрофа Boeing 737 MAX — экономическое давление возобладало над безопасностью.
Паттерн один: маленькое нарушение → ничего не случилось → ещё нарушение → опять пронесло → становится нормой → катастрофа.
Читайте также:
Финал
4 узла. 1 неправильная цифра. 13 секунд. 18 жизней.
Если бы хоть кто-то проверил ту таблицу. Если бы хоть кто-то обратил внимание на данные. Если бы хоть кто-то возразил. Если бы хоть кто-то сказал «стоп».
Но никто не сказал. Потому что проще. Потому что «всегда так делали».
Задайте себе вопрос: где в вашей жизни происходит «нормализация отклонений»? Какие правила вы игнорируете, потому что «так проще»? Какие сигналы опасности не замечаете?
Потому что рано или поздно все эти мелкие нарушения складываются. И происходит катастрофа.