Я редко сталкиваюсть с полным игнорированием моих вопросов и реплик. Обычно бывает достаточно максимум второй раз повторить, чтобы пациент хотя бы попытался ответить впопад.
Но сегодня пациентка взяла кубок в моем внутреннем конкурсе на неадекватность, потеснив женщину, которая видела причину своего плохого самочувствия в низком диастолическом (нижнем) давлении, равном 65 мм рт.ст. и обвиняла меня в равнодушии:
Хоть женщина ушла от меня довольной, эта статья войдет в к счастью малочисленную подборку "Агрессивные пациенты" - за два месяца работы здесь всего пять статей:
Про бесцеремонный вход
Ирина Александровна - имя сегодняшней пациентки изменено - ворвалась в кабинет, когда я принимала пациента, следующего по расписанию за ней. Громогласно уточнила, здесь ли принимает Иванова (это моя фамилия на этом канале), затем, громко ворча о причинах своего опоздания, все-таки благоволила кабинет покинуть.
В этом контексте мы недавно обсуждали с Алёной (привет!), можно ли с пациентом в кабинете запираться. Я об этом думала ещк в первый месяц работы и решила, что это плохая идея - вдруг начальство, вдруг еще что.
Но идея сама по себе не такая уж бредовая, потому что в идеале осмотр кардиолога включает в себя аускультацию легких и сердца, а значит - раздевание пациента. В идеале для этого есть ширмы - но у меня-то своего кабинета нет: я то у ЛОРа, то у эндокринолога принимаю - а им ширмы не нужны.
Считаю везением, что у меня пока не было инцидентов по этому поводу, где женщина бы предъявила претензию мне за то, что к нам ворвался мужчина и застал ее обнаженной.
А вообще запирание двери могло бы стать дополнительной защитой от несанкционированногг проникновения тех, кто "только спросить", и прочих:
Небольшая ремарка о том, почему я такая злая.
Мне в общем не свойственна агрессия, кроме аутоагрессии. Но когда мешают работать - я внутренне воспламеняюсь.
Родители приучили меня, что учеба и работа - это святое. Когда кто-то трудится - нужно ходить на цыпочках и разговаривать шепотом, чтобы не мешать ему.
Что, по мнению пациента, делает врач на приеме? Правильно, смотрит в компьютер и делает там что-то, к пациенту отношения не имеющее.
Это и правда, и неправда. Мой взгляд в компьютер может означать механические действия - открыть файл, протыкать на автомате кнопки. А может - размышления над клинической ситуацией: например, дозу какого препарата увеличить, или лучше сразу еще один добавить.
Или я могу создавать направление на анализы. Это работа медицинских сестер, и я могу отправлять пациентов к ним. Но после разговора с бабушкой мужа я решила, что мои пациенты в очередь к медсестрам сидеть не будут:
Я научилась сама и создавать направления, и записывать пациента на конкретные дату и время. Но у меня пока это не совсем на автомате, и я иногда нажимаю не туда, если не сосредоточена. А как сосредоточиться, если пациент задает другие вопросы?
После этого обычным пациентам от медсестер надо еще идти к заведующей ставить печать на бумажном направлении - но я заранее проставила эти печати на пустых бланках, так что мне остается самой сфотографировать их и направить специально обученному человеку, который внесет их в базу направлений на анализы (больше бюрократии!).
Итого я избавляю каждого пациента от двух очередей. Заслуживаю ли я после этого если не благодарности, то хотя бы уважения к этому легкому, но времязатратному труду?
Я обычно ориентирую пациентов:
- Сейчас я просто нажимаю нужные кнопки - если у Вас есть вопросы - спрашивайте!
Или:
- Сейчас мне нужно сосредоточиться, чтобы правильно все кнопки нажать, чтобы Вам потом в очереди сидеть не пришлось, после этого мы с Вами продолжим нашу беседу.
Но бывает, что человек меня не слышит и отвлекает (как в шутке о том, что пациенты врачу работать мешают), и прием затягивается на лишние минуты, и угрозы жалоб нависают Дамокловым мечом надо мной.
Если я введу практику объяснительных по поводу задержки приема, я не смогу в такой ситуации написать, что оказывала экстренную медицинскую помощь. Мне придется признавать некомпетентность в коммуникации. Признать, что не я веду прием, а пациент ведет прием и указывает мне, что делать и о чем когда говорить. Неправильно это.
Про опоздания
У давних читателей канала мог возникнуть вопрос - а почему я вообще приняла Ирину Александровну?
Ведь если она ворвалась во время приема пациента, запись которого позднее, чем ее запись - значит, она опоздала.
Действительно, у меня с опоздавшими отношения примерно как у воды и масла: для взаимодействия нужны дополнительные условия. Я даже целый цикл статей посвятила поиску решения этой проблемы:
Но сегодня я вышла в первый день после своего первого в жизни больничного и насилу вспомнила, какие кнопки нужно нажимать в ЕМИАС. Поэтому прием я и сама без всяких опоздавших затянула, так что свою борьбу за приверженность расписанию оставила до лучших времен.
Ирину Александровну я пригласила без тени на лице. И даже потом не пожалела об этом, хотя основания были. Ведь я просидела с ней 40 (сорок) минут! При том, что сейчас мне дают 20, а скоро будет 15. И при том, что она опоздала, да.
Это одна из важных причин моей борьбы за прием по времени, указанному в талоне: задержка расхолаживает и меня, и пациентов, и мы уже не следим за временем - какая разница, все равно не укладываемся.
Поймите, врачу тоже хочется принимать по времени столько, сколько нужно. Выслушивать и проговаривать все, что нужно. Никто не хочет, чтобы про него говорили, что ему наплевать на пациента, все хотят быть талантливыми диагностами, которые могут докопаться до мельчайших подробностей клинической ситуации.
Но система, в которой мы с вами встречаемся, нас ограничивает, чтобы врач успел принять всех записанных. Кто-то пытается обойти систему, записывая к себе пациентов, которые заведомо не придут, чтобы уделить пришедшим чуточку больше времени - но это совсем другая история.
Про сбор анамнеза
На что уходит время приема? Сегодня оно у меня уходило на "Ась?" от одной из пациенток: каждый вопрос я повторяла дважды.
Но с Ириной Александровной было не так. Началось с того, что я, как обычно, спрашиваю, что человека ко мне привело. Этот первый монолог у меня есть правило не перебивать - впрочем, я рассказывала примерный план приема:
Сегодня пришлось сделать исключение, потому что человек стал рассказывать про травму 15-летней давности и про то, кто из врачей как характеризовал ее состояние. Этот врач спрашивал: "Как Вы до сих пор живы?", а другой врач говорил: "Как я Вас с таким давлением домой отпущу?", а пациентка потом несла сумки на пятый этаж.
Я попросила прощения за то, что перебиваю, и решила начать спрашивать, были ли инфаркты и инсульты - надо же начинать составлять клинический портрет, а пока уже вторую минуту сплошной натюрморт получается.
"Сейчас я Вам всё по порядку расскажу" - по моему опыту, эта зловещая фраза означает, что к сути дела говорящий перейдет еще не скоро.
Я спрашиваю:
- Вы курите?
А человек даже не думает прерывать свой рассказ о событиях десятилетней давности.
Повторяю вопрос:
- Ирина Александровна, извините, Вы курите?
Ноль реакции. Причем она же смотрит на меня: даже если плохой слух - нужно же остановить свой монолог и переспросить, что тут эта странная женщина в белом халате сказать изволила?
- Ирина Александровна, а Вы слышите, о чем я Вас спрашиваю?
- Да, и Вы представляете, шесть сумок на пятый этаж! С меня пот градом; давление, наверное, сто шестьдесят, а может, и все сто восемьдесят - я не знаю, я не меряла, у меня же тонометра нет...
Не будь я после больничного, может, и обуздала бы это словоблудие. Но я была слаба, поэтому полезла смотреть результаты обследований, пока идет неостановимый словесный поток.
Про оценку профессионализма моих коллег
Когда пациент в начале приема говорит что-то лестное в духе "я был у плохих врачей, но Вы-то, я чувствую, меня поймете" - я не жду от этого человека ничего хорошего. Макая в грязь моих коллег, он не пожалеет и меня.
Я обычно спокойно слушаю оценки пациентами других специалистов, особенно тех, кого я не знаю. Так, я узнала одного "хорошего" и одного "плохого" кардиолога в центре, в который мы направляем, когда наши возможности ограничены.
То есть я узнала, кто на пациентов производит хорошее впечатление, потому что отвечает на все вопросы, а кого пациенты не любят, потому что не видят внимания к своим проблемам. Когда одинаковые оценки дают разные люди независимо друг от друга, это информация, стоящая внимания.
Но когда пациентка стала поливать грязью нашего замечательного врача, которая делает УЗИ сердца, о которой я слышала много добрых слов от врачей и пациентов, за здравие которой я сама чуть ли не молюсь, потому что она у нас осталась одна, и справляется она замечательно - я вознегодовала.
Нет, я ничего не сказала - не было ни времени, ни сил отстаивать профессиональную честь коллеги. Но противно было до тошноты.
Я даже расскажу сейчас, в чем суть претензии была. Пациентке какой-то врач, не кардиолог, сказал, что у нее искривление перегородки в сердце.
Мой комментарий как кардиолога: перегородок в сердце две - межпредсердная и межжелудочковая. Межжелудочковая может иметь S-образное искривление, и это такая же находка, как карие крапинки в моих зеленых глазах, то есть клинической значимости не имеет. Ни к чему не приводит, лечения, стало быть, не требует.
Так вот, наша чудесная врач, делая УЗИ, в ответ на вопрос об искривлении перегородки сказала пациентке:
- Не выдумывайте.
Нет, я согласна, что это не очень этично, что то же самое надо говорить, воркуя и причмокивая примерно в таком духе:
то, о чем Вы спрашиваете, действительно бывает, и может быть, специалист, который Вам в прошлый раз делал ЭхоКГ, выявил у Вас эту особенность. Лично я этого у Вас не вижу - может быть, у него был другой аппарат, и повлияла погрешность визуализации: но вот, посмотрите, видите, это Ваша перегородочка, она вот замечательно сокращается, никаких гипокинезов нет, и искривлений тоже, она равномерна по своей толщине, чуть толще, чем была в заключении того специалиста - может быть, действительно утолщилась из-за постоянно высокого давления, а может быть, специалист чуть под другим углом измерял. В любом случае ничего страшного я у Вас в структуре сепдца на данный момент не вижу; даже если предположить, что такие изменения на самом деле были бы - они не страшные, это просто была бы особенность, с которой ничего делать не нужно.
Ну простите от лица коллеги - и засеките время, за которое Вы произнесете этот монолог. А там как бы другие структуры тоже надо посмотреть. И заключение написать. А время ограничено. А еще заведующая попросила вне очереди посмотреть двух пациентов, которые сказали, что напишут жалобу, если им не сделают УЗИ сердца.
Все она правильно сказала. Можно было бы еще жестче. А еще женщина была недовольна терапевтом, который, отвечая на вопрос, что делать с той злосчастной перегородкой, сказала "Ну Вы же с этим живете". Да, это тоже вполне нормальный ответ. Который тоже можно разлить мыслью по древу и приправить экивоками, реверансами и сюсюканьем, чтобы дражайший пациент даже не подумал обидеться.
"Я просто повернулась и ушла" - это, конечно, очень ценная для меня информация в контексте сбора анамнеза.
Очень я не люблю, когда элементам описания исследований придают клиническое значение. Почему не люблю? Да потому что это отвлекает внимание от действительно важных проблем! Связанных с продолжительностью жизни!
Контроль давления? - Скучно! Лучше кривую перегородку изучать!
Мне непонятно, как в одном человеке могут совмещаться такой интерес к медицине, что он докапается до всех врачей и напишет жалобу за невнимание к его клинической ситуации - и незнание прописных истин?
Я понимаю, когда тезис "может, если давление высокое - значит, организму так надо?" я слышу из уст работящих пациентов, занятых своими делами и на здоровье особо внимания до поры до времени не обращавших.
Но если ты такой умный - почему такой бедный не знаешь элементарного? Вред от давления 160 кратно больше, чем от таблеток. Я еще понимаю статины - про них много гадостей в Интернете пишут люди, берущие на свою душу тяжелейший грех укорачивания жизней. Я привыкла.
Но давление как-то люди обычно готовы лечить - и тут такой архаизм от прогрессивно мыслящего человека.
Я сама не поняла, как удалось вывести диалог в конструктивное русло. Кажется, старый добрый метод Сократа помог. Я просто раз десять спросила у Ирины Александровны, что плохого, если у нее давление 160. Просто спрашивала снова и снова, пока не начался мыслительный процесс в эту сторону.
И человек стал меня слушать. Сначала не совсем, а потом, когда я третий раз попросила пересказать, что я сейчас сказала - я даже услышала верный ответ. В общем, мы пришли к тому, что придется давление контролировать. Приобрести тонометр и быть готовой к ежедневному приему препаратов для контроля давления.
Хотя я уже поняла, что так бывает, что вроде договорился с человеком, что он препараты принимает, расписал схему- а на следующий осмотр приходит чистый лист. Да, что-то говорили, а что - не помню. Нет, документ не читал. Да для меня, конечно, писали - но не читал.
Зато я понимаю, как дочери объяснять, зачем хорошо учиться в школе.