Я не выпишу справку за две минуты - у осмотра кардиолога есть план и алгоритм. У каждого врача свои особенности в соответствии с его опытом, но суть от этого не меняется.
Расскажу детально, как я веду базовый прием пациента, который ни на что не жалуется и пришел "за справкой".
Небольшая предыстория. В среду у кабинета эндокринолога, в котором я в тот день принимала (у меня нет своего кабинета + эндокринолог была на больничном) образовалась очередь. Вообще к концу первого месяца работы я перестала допускать очереди и старалась всех принимать по времени (да, опоздавшие от этого страдали). Но тут навалилось: в понедельник заведующая рекомендовала мне принимать опоздавших + принтер три раза заставлял меня вызывать техподдержку, чтобы печатать + с утра три клинически сложные пациентки = я затянула прием на два часа.
Так вот я не знаю, какой силой харизмы и обаяния нужно обладать, чтобы при таких обстоятельствах пробраться к врачу БЕЗ записи через очередь женщин среднего и пожилого возраста. Молодой двадцати с лишним лет человек убедил всех, что его прием займет две минуты.
Я его предупредила, что он, находясь в добросовестном заблуждении, ввел в это заблуждение всю очередь: по какому бы поводу он ко мне ни обратился, я проведу полноценный осмотр, и двух минут он никак занять не может - и что у него есть шанс поменять свое решение и пропустить женщин по очереди. Молодой джентльмен остался. Я спросила фамилию, глядя в свой список - и, узнав, что он без записи, уведомила его, что без записи я не принимаю.
И человек настолько трогательно и мягко стал объяснять, что ему очень надо именно сегодня, что вкупе с новой для меня позицией заведующей по приему всех я поняла: если бы не очередь, я бы под действием этого обаяния приняла его без записи.
Бррр, как вспомню.
Это вот этот день, если что:
Если вам кажется, что врач, который не принимает без записи - наглый монстр и человекоубивец, для вас я написала еще в апреле эту статью:
С тех пор, как я написала эту статью, я получила рекомендацию принимать всех - но, отработав неделю в таком режиме, я несколько пациентов потеряла. Людей, которые, видя очередь, приняли решение не ждать и ушли.
Я еще подожду, напишут ли они обращение по этому поводу. Я вчера звонила на горячую линию - и по итогам осталась при своем убеждении, что они, подав жалобу, будут более правы, чем те, кто бы жаловался на то, что я не отказала им в приеме (!), а предоставила возможность записаться на ближвйшее свободной время:
На самом деле я уже завела практику обзванивать не явивишихся пациентов и предлагать им запись на ближайшее время. Не хочу терять ни повторных пациентов, ни первичных - тех, которых я вижу (или, в данном контексте, увидела бы) в первый раз.
Эта ситуация сложилась не только из-за опоздавших, конечно. Из-за самой тактики - "принимать всех". Этот подход означает пренебрежение правом пациентов на своевременный прием, потому что пренебрегать своим правом на полноценный осмотр я не готова.
Что же это за полноценный осмотр такой? Подхожу к рассказу о неизбежном минимуме вопросов, которые я задаю на первичном (если я принимаю человека впервые) приеме - это в случае, если на каждый вопрос пациент дает ответ, не требующий уточнения.
Приглашаю вас, моих дорогих читателей, сегодня в гости в мой виртуальный кабинет (настоящего, простите, пока все еще нет).
Шаблон приема
Я упоминала, что сделала шаблон своей консультации в Word-документе.
В этой статье я еще давала ссылку на статью про исследование, которое я хочу провести. Скоро напишу про наблюдение этого желания в динамике. Если вам интересно, сдалась я или продолжаю работать - вы можете подписаться на канал, чтобы не пропустить свежий выпуск.
Именно по этому шаблону я сегодня пройдусь, рассказывая о том, как веду прием. Нас учили "not written - not done": "не записано - не сделано". Поэтому все происходищее во время осмотра в идеале нужно протоколировать - даже если это объяснение, как измерять давление или зачем нужны носки без резинки.
В скобках заголовков раздела пишу минимальное число секунд.
Цель визита (30)
Это то самое "на что жалуетесь?", но так как человек может прийти без жалоб, я опираюсь на сам факт визита и спрашиваю (загибайте пальцы, а я включаю секундомер):
1. Что Вас сегодня ко мне привело?
Я не сразу поняла, что для этой информации нужно отдельное поле, и что ее лучше указывать. Но еще в первый месяц работы обновила шаблон, добавив эту строчку над жалобами, сразу под шапкой консультации.
Если пациент пришел с жалобами, я удаляю эту строку, потому что тогда нет вопросов. Но если человека направил терапевт из-за кардиограммы, а самого пациента ничего не волнует - я считаю нужным это отразить. Мне важно не только для здравоохранения работать, но и знать, чего сам человек от меня ожидает. Зачастую - просто бумажку.
Пока пациент рассказывает суть дела (или "историю от семнадцатого года" - не важно нас учили первый монолог не перебивать), я:
- делаю копию своего шаблона
- отмечаю начало приема в ЕМИАС
- создаю документ осмотра в ЕМИАС, чищу его от подгрузившихся из предыдущих осмотров данных (нажать две кнопки)
- копирую из документа ФИО пациента
- вставляю ФИО пациента в название Word-документа, в котором уже стоит дата
- открываю Word-документ, вставляю ФИО в шапку протокола (дата, опять же, уже стоит - я с утра обновляю шаблон для сегодняшнего дня)
- копирую из ЕМИАС дату рождения и возраст и тоже копирую в протокол
- (я еще хочу копировать ФИО с датой рождения в свою таблицу, но пока не приучила - забываю, приходится вносить post factum - это дольше)
Я насчитала 30 секунд. Если пациент сформулировал запрос быстро, я могу в эти же 30 секунд задать самые простые вопросы из следующих разделов.
Анамнез жизни и жалобы (60)
Разбираем ситуацию "я здоров, мне нужно Ваше заключение перед операцией по коррекции зрения"
2. Инфарктов, инсультов не было?
(если человек младше 40 лет - "было ли у Вас в роду такое, что кто-то умер от болезни сердца младше, чем 60 лет?)
3. Диагноз "диабет" Вам не ставили, других хронических болезней у Вас нет - правильно?
(поначалу я спрашивала "диабета нет?", но многие начинали многословить на тему динамики результатов своих анализов крови на глюкозу, так что так)
4. Вы не курите, аллергий нет?
(если младше 40: мама, папа, дедушки, бабушки - диабет или онкология были?)
5. Боли в груди бывают?
6. Перебои в работе сердца отмечаете?
7. Вы спокойно идете: одышка будет? А если поторопиться? По лестнице на третий этаж без одышки поднимаетесь?
8. Ноги не отекают? Покажите, пожалуйста, щиколотку.
9. Давление выше, чем 140/90 за всю жизнь ни разу не повышалось?
10. Какие препараты Вы принимаете каждый день регулярно?
Если на все вопросы быстрый ответ "нет", этот раздел занимает минуту.
Анамнез заболевания (120)
Если человек абсолютно здоров, в этот раздел я пишу результаты анализов, заключение ЭКГ. При этом в ЕМИАС я вижу только описание ЭКГ, а должна посмотреть саму картинку - часто у пациента ее на руках нет, и я смотрю там, где, как мне медсестры подсказали, картинка может быть - это еще минуту найти и распечатать.
Объективный осмотр (240)
Давление и пульс я измеряю всем - это около двух минут.
Легкие и сердце я слушаю не всем, но это дефект моей работы - надо исправляться. Это тоже около двух минут, включая раздевание и обучение пациента правильному дыханию.
Диагноз (30)
Удалить из шаблона лишнее, дописать нужное. Слепая десятипальцевая печать - и тут я дольше думаю, чем делаю. Полминуты.
Заключение (30)
Данных за заболевания сердечно-сосудистой системы не получено, абсолютных противопоказаний к офтальмологическому оперативному вмешательству не выявлено.
Это если все идеально, мне нечего назначить ни по обследованию, ни по препаратам, и больше я этого пациента готова не видеть без его запроса.
Технические моменты (30)
В конце приема я возвращаю инициативу пациенту фразой: "Какие у Вас ко мне остались вопросы?"
Во время беседы я:
- копирую протокол из Word, закрываю и сохраняю документ
- вставляю текст в ЕМИАС
- нажимаю штук 10 кнопок и заполняю буквами "см" штук 10 полей, пролистывая шаблон вниз, затем еще три кнопки, чтобы выйти
- пролистываю, вношу код диагноза - 10 нажатий кнопок
- пролистываю, выставляю услугу на оплату для страховой - 11 кнопок
- в конце заполняю талон - 10 кнопок
Итого 7 минут - минимальное время приема сферически идеального пациента сферически идеальной мной
Внимание, вопрос
Что из перечисленного мне выкинуть при пятиминутном осмотре опоздавшего на десять минут человека так, чтобы не пропустить серьезную болезнь?
17.05.2025