Не все пациенты знают, зачем они ко мне пришли.
Большинство - знают и могут внятно ответить. Как сейчас учат - словами через рот:
- Я иду на операцию, мне будут менять хрусталик, сказали нужно от кардиолога заключение
- У меня давление шпарит, таблетки не работают, поменяйте
- Терапевту на понравилась ЭКГ, отправила к Вам
- У меня болит здесь, задыхаюсь, когда иду по лестнице
Но иногда люди приходят, и мне не удается выяснить, чего они от меня хотят. Я имею в виду такого, что я могу им дать. И что вообще им может дать медицина.
Сегодня обратилась к вашему покорному слуге женщина 72 лет. Выглядит хорошо, бодро - но недовольно. Даже активно недовольно. Я даже потом всех остальных пациентов как-то напряженно принимала.
Я как обычно спрашиваю: Вы к кардиологу пришли планово показаться или что-то беспокоит?
- Как же, - отвечает мне пациентка, - беспокоит, еще как! Сдавливает сердце, больно! Вдохнуть невозможно!
Отвожу взгляд от кнопок в ЕМИАС и от своего шаблона Word. Рассеиваю взгляд. Выдыхаю, вспоминаю номер телефона для вызова бригады скорой медицинской помощи: если пациенту плохо на приеме, я должна буду вызвать ее на свое имя.
Спрашиваю: сейчас болит?
- Вот всё время болит! Плохо мне!
Повторяю вопрос: сейчас болит?
- Оно, знаете, даже не болит, а вот так как сдавит (сжимается и упирает пальцы рук в ребра), и я вдохнуть не могу.
На этом моменте я успокаиваюсь и снова возвращаюсь в своих мыслях к стандартному плану моего приема; вызов неотложки откладывается. Уточняю со скепсисом: сейчас вдохнуть не можете?
Я не отрицаю жалобы пациента, однако пространственно-временной континуум мне нужно понимать. Когда болит, как долго, как часто и как давно - это базовый уровень моего понимания происходящего.
Я уже молчу о том, что мне нужно понимать, где болит и на что эта боль похожа. Или это не боль, а скорее дискомфорт.
В этом смысле я чувствую себя вовсе не Шерлоком Холмсом. С ним я бы сравнила крупные федеральные центры с большими возможностями как техническими, так и экспертными.
Я же больше похожа на следователя из Скотланд-Ярда: занудного, монотонно допрашивающего и записывающего.
Ладно, потихоньку установили, что болевые приступы длятся несколько секунд. Я даже отметила про себя правдоподобие: если бы пациентка утверждала, что она несколько минут не может вдохнуть - мне было бы трудно в это поверить.
Устанавливаем, что приступы появились год назад, и за этот год их было 5 или 6. Если Вы думаете, что это установлено за два соответствующих простых вопроса, то Ваше представление несколько наивно.
И это не потому что пациенты какие-то глупые - просто они специалисты в своих областях и не обязаны заранее думать, о чем их может спросить врач. Более того, многие так заняты работой и семьей, что бывает трудно установить давность симптомов - просто потому что человек себя не помнит и не ощущает. Он весь в делах, и хорошо, что смог выкроить время и прийти.
Пациентка же, о которой я сегодня рассказываю - не из таких. Она не работает и тщательно следит за своим самочувствием.
При сборе анамнеза жизни - то есть всего остального, после детализации причины обращения - выясняется, что у человека давно диагностирована бронхиальная астма.
Я не лечила толком пациентов с бронхиальной астмой, потому что практиковалась в кардиологии - но мы проходили в ВУЗе, что при этой болезни человек как раз не может вдохнуть.
У моей пациентки, с ее слов, последний астматический приступ был несколько лет назад, раз в полгода она посещает пульмонолога. Следовательно, о тех приступах, с которыми она ко мне пришла, он еще не знает.
Я спросила пациентку, пробовала ли она при нынешних эпизодах использовать свой ингалятор.
- Зачем? Это же у меня сердце!
Для меня положительный эффект от ингаляции был бы свидетельством бронхиальной природы этих эпизодов. Но пациент умнее и даже пробовать не стал. И не носит ингалятор с собой. И даже название препарата мы устанавливали по картинкам упаковки из Интернета (Скотланд-Ярд!)
Но зато что именно является причиной этих приступов - она знает точно. И она решила, что это связано с феноменом, который описали ей по кардиограмме. Пленку она, естественно, не принесла, а в программу она не была загружена. Но это изменение, клицинисту не говорящее ни о чем. Просто находка.
За отказ признать связь этой особенности на ЭКГ с ее приступами пациентка назвала меня недоучкой.
Пришло время измерять давление. 120/65.
Вот! Вот она где собака зарыта! Это из-за такого давления ей плохо!
Должно же быть 120/80!
120/65 - это же не нормально!
Пациент точно знает!
За отказ согласиться с этим меня назвали молодой девушкой, которая не хочет лечить старых. И вообще разбираться в проблемах пациента.
Пожилая, но активная женщина ушла от меня, хлопнув дверью. Потом два раза возвращалась - как назло у меня были окна, я ведь стала быстро справляться со своей работой. Просила распечатать ей осмотр, в котором я написала, что у нее такое давление, чтобы она показала эту запись терапевту. И дать направление на эхокардиографию.
Я была только за. Но, откровенно говоря, мне стало грустно от этого посещения. Я ведь действительно не смогла помочь ей. Ни облегчить состояние, ни даже поддержать морально.
Меня учили, что пациент должен уходить от нас с приподнятым, даже возвышенным настроением. С готовностью следовать рекомендациям, принимать препараты, менять образ жизни. В этом случае не вышло.
Но мы ведь и не волшебники. Даже мои учителя, полагаю, не стали бы связывать плохое самочувствие этой женщины ни с диастолическим давлением, ни с морфологией интервалов на ЭКГ.
Я делаю свою ставку на пульмонолога. Я считаю что это похоже на астму. Может быть, болезнь стала проявлять себя по-другому, и новые приступы действительно могут быть не похожи на старые. При случае спрошу терапевтов.
Дело ведь еще в том, что нет таблетки от изменений на кардиограмме. И нет капельницы, которая поднимет ДАД с 65 до 80. Да это и не нужно. У нас нет доказательств связи более низкого, чем обычное, диастолического давления с плохим прогнозом или самочувствием. Может быть, особенность конкретно этой женщины в том, что при ДАД 65 она чувствует себя хуже - объяснить с точки зрения физиологии лично я это не могу.
А свое дело я сделала, госпитализацию с полным обследованием предложила. Там как раз ее могли обследовать подробнее. Пациентка отказалась - на этом наши с ней 15 минут истекли.
Нет, я не выгоняю пациентов по истечении времени. Просто действительно стала работать быстрее. Потому что поняла, что мое представление о том, что хороший врач общается с пациентом долго - это баг, искажение восприятия из-за практики в стационаре.
А здесь амбулаторка. Четверть часа - следующий! И завтра ждет новый день.