Мое знакомство с этим доктором началось со статьи в журнале «Детская неврология» - это было настолько увлекательное чтение, что я немедленно написала автору в соцсети и выразила свой восторг. Мы работаем в одном городе и оба эпилептологи.
Маслов Максим Сергеевич – детский и взрослый невролог, эпилептолог, врач функциональной диагностики, врач-реабилитолог. Окончил Тульский Государственный Университет в 2018 году, окончил ординатуру по специальности «Неврология» в 2020 году. Максим Сергеевич – молодой доктор с большими амбициями, классными татухами и любовью к Достоевскому.
Этим интервью я открываю большой цикл бесед с интересными людьми, прежде всего – врачами. Они определенно достойны того, чтобы мои читатели тоже с ними познакомились и поняли: хороших, умных, думающих докторов – много! Они находятся рядом с вами.
Наши пациенты часто отрицают диагноз, не принимают препараты, не имеют доступа к нормальной медицинской помощи. Это во многом тяжелая и неблагодарная работа. Почему ты как невролог выбрал основной сферой своих интересов эпилепсию?
В основе эпилепсии часто не структурный дефект, а функциональный. То есть обусловленный нарушением режима работы центральной нервной системы. Эпилепсия – многоликое заболевание. Далеко не всегда оно ограничивается судорожными приступами. Порой оно протекает вовсе без приступов, проявляет себя в различных нервно-психических нарушениях, что делает эпилепсию еще более загадочной нозологией!
Какие заблуждения о детской эпилепсии тебе приходится слышать чаще всего?
Самое частое заблуждение, что это заболевание «на всю жизнь». Особенно часто слышу такое от родителей маленьких пациентов. Большинство форм эпилепсий приходится именно на детский возраст. И самыми частыми являются возраст-зависимые эпилепсии, которые возникают исключительно в детском возрасте и подостижении пубертатного периода все проявления заболевания уходят, независимо от проводимого лечения.
Еще одно частое утверждение: «Нам нужно будет пить лекарства всю жизнь». На самом деле это не совсем так. Часто адекватно подобранное лечение позволяет не только избавиться от приступов, но и привести к разрешению эпилепсии с последующей возможной отменой препаратов. Это улучшает психологическое состояние наших пациентов и дает надежду на качественную жизнь.
Третий миф: «эпилепсия значительно ограничивает возможности». Это в корне неверно! Да, среди эпилептических синдромов присутствуют так называемые «злокачественные» формы, которые проявляются двигательными и психическими нарушениями. Но правильно подобранная терапия позволяет не только свести основные проявления болезни к минимуму, но и максимально возможно адаптироваться к условиям окружающей (в том числе социальной) среды.
Самое главное – вести здоровый образ жизни, отказаться от имеющихся вредных привычек и постараться свести к разумному минимуму основные провокаторы эпилептических приступов (регулярные нарушения сна, пребывание с источниками интенсивного и яркого света, избыточное физическое и психоэмоциональное перенапряжение, нарушение режима приема антиэпилептических препаратов).
Есть ли для тебя разница между детьми и взрослыми пациентами? В чём сложности лечения именно детей?
Конечно, есть разница, и существенная. Эпилептические синдромы чаще бывают у детей.
Есть тенденция: у детей преобладают формы эпилепсии, обусловленные наследственными факторами, в то время как у взрослых – внешними и структурными факторами. Вспомним о возраст-зависимых формах эпилепсий – о них я говорил выше – они являются самыми частыми и характерны исключительно для детей.
А еще эпилепсия влияет на нервно-психические функции. У детей в силу активного развития головного мозга и, соответственно, его достаточной уязвимости для вредных воздействий, эпилепсия может оказывать влияние буквально на всё: начиная с чувства равновесия, умения гармонично двигаться, до высших психических функций (в том числе интеллекта).
У взрослых подобное влияние эпилепсии тоже есть, но оно не такое яркое в силу зрелости мозга. Потому у детей заметно страдают функции планирования, память и эмоционально-волевая сфера.
Еще стоит упомянуть важную особенность эпилепсий в детском возрасте – это возможное отсутствие эпилептических приступов – то, что читатели привыкли считать таковыми, то есть потеря сознания с судорогами; есть отдельные эпилептические синдромы, при которых приступов может вовсе не быть и основным повреждающим фактором является эпилептиформная активность на электроэнцефалограмме. Она при определенных условиях может сильно вредить развитию психики детей и также требует лечения.
Эпилепсия — часто не только приступы. Это изменения психики ребенка. Как ты говоришь об этом с родителями?
Я говорю об этом прямо. Даже в отношении «доброкачественных» (этот термин уже не употребляется) форм эпилепсий влияние на психические функции крайне непредсказуемо – от минимальных нарушений речи и внимания до интеллектуальной недостаточности умеренной и тяжелой степени. Поэтому каждого родителя информирую о возможных негативных последствиях заболевания и обязательном нейропсихологическом обследовании, чтобы вовремя выявить эти нарушения и начать соответствующие лечебные мероприятия, в том числе психолого-педагогическую коррекцию.
Кто проводит нейро-психологическое исследование детей? Можно ли получить направление в обычной поликлинике?
В государственных учреждениях это обследование проводится психологом, но направление к нему дадут в том случае, если психолог в поликлинике есть. В большинстве своём доктора игнорируют психологов и отправляют сразу к психиатрам, не всегда даже понимая разницы между этими специалистами.
Расскажи про необычный случай в своей практике.
Какой-то конкретный случай выделить тяжело, поскольку каждый мой пациент по-своему уникален. Но один всё-таки приведу. У меня наблюдается девочка 6 лет, которая болеет эпилепсией с 3 лет. Приступы у нее были многообразны: судороги в конечностях как с сохранным, так и с нарушенным сознанием, в дальнейшем присоединились резкие вздрагивания с непостоянным замиранием. Подобрали терапию, приступы в большинстве своем ушли, оставались редкие замирания по 2-3 секунды, почти незаметные для окружающих. С 5 лет у ребенка стали отмечаться проблемы с поведением, появилась агрессия, выраженные капризы и истерики, ребенок начал часто забывать события нескольких дней давности и появилось ночное недержание мочи. При этом приступов, кроме редких замираний, почти не было. На этом этапе родители и обратились впервые ко мне. Мы выполнили ЭЭГ-исследование во сне, на котором обнаружилось очень большое количество эпилептиформной активности; то есть мозг ребенка во время сна не отдыхает, а постоянно бомбардируется интенсивными электрическими разрядами, что препятствует адекватной работе, в том числе в отношении памяти и обработке всей усвоенной ранее информации. Благодаря вовремя скорректированной терапии и добавлению занятий с дефектологом положительная динамика не заставила себя ждать! Уже через 3 месяца от момента коррекции лечения значительно уменьшились нарушения поведения, стала гораздо усидчивее, сконцентрированнее, а также ушли оставшиеся приступы замираний. Сейчас ребенок активно готовится к школе и собирается в 1 класс общеобразовательного учреждения.
Что думаешь про народные средства лечения эпилепсии?
Честно – я о них и не думаю. На моей практике были единичные случаи использования трав, обращений к «заговорам», но данные случаи были либо неэффективны, либо имели место неэпилептические психогенные диссоциативные (раньше обозначались истерическими, конверсионными) приступы, при которых «заговоры» и травы обладают психотерапевтическим и плацебо-эффектом соответственно.
Я специалист доказательной медицины, которая демонстрирует оправданные и эффективные способы лечения, проверенные в многих крупных исследованиях. Травы кстати тоже периодически исследуют подобным образом. Но своей эффективности они не показали.
Видел ли ты в своей практике полный отказ от лекарств ради народных методов? Чем это заканчивается?
Нет, не видел, и надеюсь, что не встречусь с такими ситуациями. В любом случае, с пациентами всегда говорю о сути заболевания и базовых принципах лечения, которым уже более полувека и которые показали гораздо большую эффективность, чем народные методы и методы нетрадиционной медицины.
Как-то у меня в блоге случился холивар на тему «российская медицина против иностранной». Что об этом думаешь? Где лучше учиться? На каком уровне сейчас находится российская медицина по сравнению с иностранной?
Сравнивать отечественную и зарубежную медицину бессмысленно, в обеих системах есть свои плюсы и минусы. По опыту скажу, что отечественная школа медицины – это сильнейшая база клиницистов во всем мире, уровень клинического мышления наших специалистов гораздо выше тех же специалистов из Европы и Америки. Мы с вами прекрасно знаем это как минимум по тому, насколько высоко ценятся российские специалисты зарубежом.
Наверное, есть проблема «шаблонности» клинического мышления, которая в последние годы всё активнее захватывает российское здравоохранение, ограничивая специалистов в диагностическом поиске, ставя рамки внутри каждого заболевания; подобная система активно используется на Западе, особенно в Европе, США и ряде других стран, что, на мой взгляд, в лишает врача свободы клинического мышления.
А учиться надо там, где тебе интересно, и ты в состоянии получить тот необходимый теоретический и практический опыт, который поможет в дальнейшем раскрытии своего потенциала.
Что используешь в лечении эпилепсии, кроме лекарств?
Рекомендую вести здоровый образ жизни, отказаться от имеющихся вредных привычек, нормализовать сон, при необходимости нужна консультация смежных специалистов (психолог, психотерапевт, дефектолог и логопед), поскольку эпилепсия – многоликое заболевание и само по себе влияет на многие аспекты как душевной, так и социально-бытовой жизни пациентов.
Юмор помогает общаться с детьми и родителями?
Конечно. Но нужно уметь держать границы. Лучше не прибегать к нему в ситуациях, когда я вижу пациента впервые, поскольку для абсолютного большинства данный диагноз звучит «устрашающе» и «прискорбно». Поэтому предпочитаю начать с беседы о сути заболевания, возможностях лечения, приободрить надеждами и перспективами и выстроить качественный контакт между врачом и пациентом.
Верно ли считать, что спорт запрещён ребёнку с эпилепсией? Какой спорт разрешаешь своим пациентам?
Занятия спортом противопоказаны очень ограниченному числу пациентов, преимущественно с тяжелыми и трудно поддающимися лечению формами заболевания. Конечно, виды спорта, включающие интенсивные и травмоопасные физические нагрузки (например, разновидности борьбы, тяжелая атлетика) для детей с эпилепсией строго ограничены, а порой и противопоказаны (особенно, если приступы не полностью под контролем), однако с достижением стабильной ремиссии (отсутствие приступов на протяжении минимум 6 месяцев) ребенку можно и нужно заниматься физической активностью.
Я рекомендую общеукрепляющую гимнастику, небыстрый бег, плавание (за исключением абсансных форм эпилепсии, при которых интенсивное и частое дыхание провоцирует приступы замираний), возможны посещения спортивных секций по футболу, баскетболу, волейболу, теннису.
Что думаешь про полное выздоровление от эпилепсии? Как объясняешь это родителям?
Первое. Есть уже упомянутые возраст-зависимые эпилепсии детства, которые пациенты перерастают с достижением пубертатного периода; об этом я сообщаю родителям при постановке диагноза.
Еще есть «взрослые» формы эпилепсии, для которых при достижении 5-летней ремиссии без приступов возможна постепенная отмена препарата и при сохранении ремиссии спустя 2 года после отмены лекарств мы осторожно говорим о разрешении эпилепсии.
И третье, наверное, самое неблагоприятное направление – это тяжелые, фармакорезистентные (устойчивые к лечению) эпилепсии, которые являются абсолютно неизлечимыми и требуют длительного, порой пожизненного приема антиэпилептических препаратов. На сегодня полное выздоровление от эпилепсии встречается именно у пациентов первого направления.
Важно помнить, что разрешение эпилепсии – это не выздоровление, а освобождение от приступов, что не исключает в дальнейшем появления повторных (пусть и единичных) приступов.
Опиши идеальный образ жизни для ребенка с эпилепсией пятью фразами.
1. Нормализованный сон
2. Отсутствие длительного пребывания у источников яркого и мелькающего света (особенно в темноте)
3. Избегать интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок
4. Соблюдение рационального режима «труд-отдых»
5. Регулярный прием антиэпилептических препаратов
Нужно ли соблюдать диету при эпилепсии? Питание влияет на частоту приступов?
В последние годы проблема диеты при эпилепсии обрела новую жизнь, особенно в контексте роли микрофлоры кишечника в образовании веществ, влияющих на возбудимость нервных клеток головного мозга. Однако больших контролируемых исследований по данной теме на сегодня не проводилось. Отдельного внимания заслуживают крайне редкие формы эпилепсии, приступы при которых провоцируются самим актом глотания(!), поскольку порой такие пациенты начинают искать у себя аллергии и непереносимости определенных продуктов питания, и к моменту установления взаимосвязи с самим глотанием проходит достаточно много времени.
Расскажу про кетогенную диету. Это особый немедикаментозный способ лечения эпилепсии, суть которого – уменьшение в рационе содержания источников глюкозы (базовый продукт питания для ЦНС) и замещение ее менее энергетически ценными продуктами (кетоновые тела), образующимися в процессе переваривания белковой и жировой пищи. Данная диета является вспомогательным методом лечения устойчивых к медикаментам форм эпилепсии, позволяя снизить или (реже) вовсе купировать не поддающиеся классической терапии приступы. Ее подбор строго индивидуален и проводится специально обученными специалистами.
Часто родители ищут (и находят) виноватых в болезни. А иногда сами чувствуют вину за болезнь ребёнка. Ты говоришь с ними об этом?
Конечно. Но всё-таки чаще родители не понимают, откуда взялась эта болезнь. А когда встает разговор о вероятно генетической природе эпилепсии в конкретных случаях, обязательно услышишь комментарии типа «у нас в семье ни у кого не было приступов», «у нас все были здоровы».
В таких ситуациях объясняю родителям, что есть генетические нарушения, которые не передаются по наследству, а возникают случайным образом, то есть de novo. В одних случаях (как с возраст-зависимыми эпилепсиями) генетического обследования не требуется, в других (преимущественно тяжелых) оно необходимо.
Само по себе максимально подробное и уверенное объяснение пациентам и родителям сути заболевания, возможных причин его возникновения, основных направлений диагностики, лечения, а также прогноза значительно улучшает психологическое состояние родителей.
Однажды мама нашего общего — сложного и устойчивого к лечению пациента — сказала о тебе: «Максим Сергеевич единственный, кто нас не бросает.» Что тебя мотивирует продолжать в ситуациях, когда остальные врачи предпочитают отступиться?
Меня мотивируют несколько вещей:
1. Возможность свести страдание пациента на нет, либо максимально уменьшить вредное влияние заболевания на качество жизни.
2. Интерес к характеру течения заболевания в каждом конкретном случае.
3. Возможность найти нечто новое, как в самом заболевании, так и в его терапии, что позволит в дальнейшем помочь пациентам, сделать их жизнь лучше.
Изменились ли твои взгляды на жизнь, когда увидел по-настоящему тяжелых пациентов с эпилепсией?
Мне стало еще интереснее изучать эту болезнь. Есть пациенты, которым заболевание уже успело оставить непоправимый вред. Тогда помощь будет ограничиваться коррекцией лечения и максимально возможными адаптационными мероприятиями. Но если поймать тяжелый синдром в начале появления и развития и знать, к чему синдром в дальнейшем может привести, ты еще активнее стараешься найти оптимальный маршрут терапии и возможной реабилитации, чтобы эпилепсия не привела к такому исходу.
Расскажи историю болезни из личной практики, которая сильно повлияла на тебя в профессиональном плане.
Как ни странно, такой пациент есть. Его зовут М., сейчас ему 2,5 года. В 6 месяцев у него появились приступы по типу кратковременных сгибаний и разгибаний – инфантильные спазмы. Он находился в областной детской больнице, где я только начал работать как врач-эпилептолог. Имея достаточно свежие знания и результаты обследований ребенка, диагноз синдрома инфантильных спазмов было поставить несложно. Куда сложнее было лечить.
Зная о достаточно тяжелом течении этой формы эпилепсии, я принял решение провести ему терапию гормональными препаратами, поскольку базовое лекарство для лечения данного синдрома на тот момент достать было достаточно тяжело, препарат был дорогим и ждать его прибытия также было долго, заболевание ставило под угрозу дальнейшее нормальное развитие ребенка. И мы вместе с докторами-педиатрами провели гормональную терапию (3 курса) и избавили ребенка от приступов.
К началу 3-го курса поступил долгожданный препарат для лечения инфантильных спазмов и сразу после гормонотерапии он был введен. И ребенок с этого момента более от приступов не страдал, а 3 месяца назад я начал постепенно отменять лекарство. Ребенок развивается в полном соответствии со своим возрастом, уже разговаривает простыми фразами, с соответствующим возрасту уровнем развития навыков опрятности и самообслуживания.
Этот случай сильно изменил мой подход к лечению эпилепсии и доказал мне, что при правильно выбранной тактике даже тяжелые формы эпилепсии можно взять под контроль.
Поддерживает ли тебя семья и друзья, если ты заваливаешь work-life баланс в сторону работы?
Конечно поддерживает, ведь результаты моей работы имеют непосредственное отношение к качеству жизни моей семьи))) Супруга, да и друзья периодически немного «в шоке» - когда ты всё успеваешь – и работа, и наука, и жизнь. Но когда ты действительно любишь свое дело, считаешь его неотъемлемой частью себя, у тебя получится всё во всех сферах – и в семье, и в карьере, и с товарищами.
Тебе бывает страшно на работе? Если да, то отчего?
Бывает. И единственные моменты, когда мне бывает страшно – это необходимость подтвердить плохой диагноз. Когда есть результаты обследований и прогнозы ясны, а я до последнего старался убедить себя «а может,всё-таки не это», хоть интуиция порой говорит, что это то самое заболевание, та самая форма…. Причем этот страх тесно сплетен с чувством печали, что свойственно всем людям (даже врачам) при нехороших новостях. Но потом собираешь себя в кулак, вспоминаешь (причем достаточно быстро) все то, что знаешь про болезнь, и с новыми силами и уверенностью начинаешь строить стратегии терапии, словно этого страха и не было.
Возникают ли мысли о высших силах, когда видишь случаи чудесного выздоровления?
Порой возникают. Я больше скажу – сам в них верю. Я хоть и не религиозный, но верующий. Моя вера – жизнь и ее сила способна справиться с огромным количеством различных проблем, как самостоятельно, так и с посторонней помощью.
Попадал ли ты в ситуации глубокого личностного кризиса в качестве врача? Как выбирался?
Да, попадал, но единожды. Это был период смены моей профессиональной парадигмы, когда надо было определиться с вектором моего движения. На тот момент я разрывался между детской неврологией, и взрослой, эпилепсией в частности. А еще ЭЭГ, реабилитация… Но из-за большого объема работы я оказался в ситуации непонимания того, что же я хочу. Этот период еще и был сопряжен со сменой работы и личными проблемами. Но предложение стать специалистом-эпилептологом в областной детской больнице привело меня наконец к осознанию своего пути, на котором держусь и по сей день.
У врачей бывают хобби или ни на что нет времени?
Почему же? Конечно бывают. Еще раз скажу – всё зависит от того, как ты воспринимаешь свою работу. Лично у меня в последние месяцы хобби – это чтение художественной литературы. Как говорят, лучший отдых – это смена рода деятельности.
Что читаешь сейчас?
«Архипелаг ГУЛАГ».
Врач и вредные привычки. Должен ли врач быть по умолчанию амбассадором ЗОЖ?
Честно – это выбор каждого. Знаю одного прекрасного и высококлассного врача-хирурга, который периодически любит оценить «купаж» коньяка. И это никак не вредит его репутации и качеству оказываемой им помощи. Тем более известно, что на пустом месте вредные привычки не появляются.
Многие мои читатели уверены, что увлеченный, умный и добрый врач — это миф. Таких не бывает. Что можешь сказать об этом?
Это не миф, такие специалисты действительно есть, но как мне кажется, их очень мало. Чем обусловлено такое падение – сложный вопрос, требующий отдельного долгого разговора.
Дай нашим читателям совет от врача, как правильно, долго и счастливо жить эту жизнь.
Совет один – любите и цените ту жизнь, что вам дарована, любите и цените всё то, что она дает, принимайте все испытания судьбы и идите через них для достижения своих сокровенных целей и желаний!