466 подписчиков

Паническое расстройство: диагностика и лечение

20 мая 202520 мая 2025

29 мин

Для начала, как всегда, давайте определимся с понятиями и дадим им короткие и ёмкие описания. Это отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха (которые всегда конкретны и осознаются), причины тревоги обычно не явны и либо плохо осознаются, либо не осознаются вовсе. Однако в норме тревога предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Это интенсивный эпизод тревоги/паники с характерным набором телесных (сердцебиение, головокружение, нехватка воздуха и др.) и психических (страх смерти, чувство нереальности и др.) симптомов. Подробнее о панических атаках в ранней 👉 записи. Паническая атака – симптомокомплекс, который встречается при разных нарушениях, но чаще всего при паническом расстройстве, где ПА – основные, ключевые проявления. Это повторяющиеся панические атаки, котор

Оглавление

Тревога
Паническая атака (ПА)
Паническое расстройство (ПР)

Для начала, как всегда, давайте определимся с понятиями и дадим им короткие и ёмкие описания.

Тревога

Это отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха (которые всегда конкретны и осознаются), причины тревоги обычно не явны и либо плохо осознаются, либо не осознаются вовсе. Однако в норме тревога предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Паническая атака (ПА)

Это интенсивный эпизод тревоги/паники с характерным набором телесных (сердцебиение, головокружение, нехватка воздуха и др.) и психических (страх смерти, чувство нереальности и др.) симптомов. Подробнее о панических атаках в ранней 👉 записи.

Паническая атака – симптомокомплекс, который встречается при разных нарушениях, но чаще всего при паническом расстройстве, где ПА – основные, ключевые проявления.

Паническое расстройство (ПР)

Это повторяющиеся панические атаки, которые не ограничиваются определенными ситуациями или провокаторами, а между приступами ПА у пациента присутствует страх возникновения панических атак, побуждающий его к двум типичным поведенческим реакциям:

Действиям «во спасение» (режим подчинения эмоции паники).
Действиям, направленным на их предотвращение (избегающий тип поведения и режим борьбы с эмоцией).

Выраженность симптомов такова, что происходит нарушение адаптации (качества жизни) в разных сферах (работа/учеба, личные отношения, семья, досуг и т.п.).

Теперь дадим краткое описание панического расстройства, как оно сформулировано в международной классификации болезней (в данном случае – в МКБ-11)

Ранее в сериале:

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Паническое расстройство

Паническое расстройство характеризуется повторяющимися внезапными приступами паники, которые не связаны с конкретными стимулами или ситуациями. Панические атаки — это дискретные эпизоды сильного страха или тревоги, сопровождающиеся быстрым появлением нескольких характерных симптомов одновременно (например, учащенного или усиленного сердцебиения, потливости, дрожи, одышки, боли в груди, головокружения, неустойчивости, озноба, приливов жара, страха смерти) [т.н. «эпизодическая пароксизмальная тревога» – по МКБ-10, - прим.]

Кроме того, паническое расстройство характеризуется постоянным беспокойством по поводу повторения приступов, а также беспокойством по поводу их значимости и\или поведением, направленным на предотвращение повторения панических атак, что приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах жизни.

Симптомы не являются проявлением другого заболевания и не связаны с воздействием ПАВ или препаратов на центральную нервную систему.

Диагностика

Критерии установления диагноза

Обязательные, основные критерии

А. Повторяющиеся панические атаки, представляющие собой дискретные эпизоды сильного страха или тревоги с быстрым и одновременным появлением нескольких характерных симптомов.

Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:

это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;
она начинается внезапно;
она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по меньшей мере несколько минут;
должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а)-d):

Вегетативные симптомы:

a) усиленное или учащенное сердцебиение;
b) потливость;
c) дрожание или тремор;
d) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией);

Симптомы, относящиеся к телу:

затруднения в дыхании и/или ощущение нехватки воздуха;
чувство удушья;
боли или дискомфорт в груди;
тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "находится не здесь" (деперсонализация) – синдром деперсонализация или дереализация;
страх потери контроля или страх сойти с ума;
страх неминуемой смерти;

Общие симптомы:

приливы или чувство озноба;
Покалывание или снижение чувствительности в конечностях (парастезии).

Также важно учесть:

По крайней мере некоторые панические атаки носят внезапный характер, то есть появляются совершенно неожиданно, а не только при воздействии определенного стимула или при столкновении с определенной ситуацией.
За появлением панических атак следует возникновение постоянного чувство обеспокоенности или тревоги (к примеру, сохраняющееся на протяжении нескольких недель), связанное с возможностью повторения панической атаки или значимостью панических атак (то есть, обеспокоенность о наличии серьезной причины появления симптомов, например, инфаркта миокарда). Это может сопровождаться поведением, направленным на предотвращение возникновения панических атак в дальнейшем (например, пациент не выходит из дома без человека, которому доверяет или без определённых медикаментов и т.п.). Формируется охранительное («как бы подстраховаться и не допустить» ПА) и избегающее поведение (избегание определённых стимулов – мест/вещей и ситуаций, при которых пациент ранее испытал ПА).
Возникновение панических атак не ограничено провоцирующими тревогу ситуациями в рамках клинической картины другого психического расстройства.
Симптомы не являются манифестацией другого заболевания (например, феохромоцитомы) и не являются следствием употреблением ПАВ (кокаин, кофеин, амфетамин и пр.), и в том числе не являются проявлениями синдрома отмены (алкоголя, бензодиазепинов);
Симптомы приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других значимых сферах жизни, а если функционирование сохраняется, то только при приложении значительных дополнительных усилий.

Примечание: панические атаки могут возникать и при других расстройствах, связанных с тревогой и страхом, а также при психических расстройствах из других групп, поэтому наличие панических атак само по себе не является основанием для постановки диагноза “Паническое расстройство”.

Дополнительные диагностические критерии

Паническая атака обычно длится всего несколько минут, однако некоторые панические атаки могут иметь большую продолжительность [что объясняется тем, что человек сам поддерживает панику неверной интерпретацией происходящего, пугая себя в ответ на спонтанно возникший приступ паники; пациент, таким образом, как бы уходит в самоподдерживающийся цикл, который можно назвать «страх страха». И прекратить это цикл можно 3 путями: 1) либо когда организм пациента израсходует психофизический ресурс для продолжения паники (человек попросту устанет); 2) либо за счёт купирования приступа медикаментозно; 3) либо благодаря осознанию самим пациентом безопасности хоть и неприятного, но ничем не угрожающего приступа ПА, - моё прим.]. Частота и тяжесть панических атак варьируются в широких пределах (от нескольких раз в день до нескольких раз в месяц) от одного пациента к другому.
При паническом расстройстве распространено явление, когда со временем панические атаки становятся всё более “ожидаемыми”, поскольку пациент начинает связывать их с определенным стимулом или ситуацией, которые изначально случайно совпали с панической атакой по времени (например, у пациента внезапная паническая атака случилась, когда он переходил мост. Постепенно переход мостов начинает вызывать тревогу, и это в свою очередь может привести к “ожидаемым” паническим атакам при нахождении пациента на мосту).
Приступы, бедные симптомами (то есть, приступы, схожие с паническими атаками, но сопровождающиеся меньшим количеством характерных для панических атак симптомов без типичного пика их выраженности) часто встречаются у пациентов с паническим расстройством, особенно у тех, кто использует поведенческие стратегии (например, избегание) для уменьшения симптомов тревоги. Тем не менее, для постановки диагноза паническое расстройство в анамнезе у пациента должны быть повторяющиеся панические атаки с достаточно выраженной симптоматикой.
Некоторые пациенты с паническим расстройством испытывают ночные панические атаки, то есть, ночные пробуждения в состоянии паники.
Несмотря на то что существуют разные паттерны проявления симптомов (преобладание респираторных, ночных симптомов и др.), а выраженность тревоги и избегающего поведения довольно вариабельны, паническое расстройство является одним из наиболее тяжело переживаемых пациентами тревожных расстройств («тяжесть» эта в большей степени отражает субъективное переживание пациентом данного расстройства, нежели чем объективную тяжесть заболевания). Пациенты с паническим расстройством часто обращаются за скорой медицинской помощью и проходят множество дорогостоящих диагностических процедур, в которых нет необходимости, несмотря на отсутствие каких-либо нарушений по результатам обследований.

Граница с нормой

Панические атаки – это довольно распространенное в общей популяции явление, особенно часто возникающее в ответ на стрессогенные жизненные события. Панические атаки в ответ на реальную угрозу физической или психологической безопасности считаются частью континуума нормальных реакций, и в этом случае диагноз панического расстройства не выставляется.
Случаи панического расстройства отличаются от нормальных реакций страха по следующим признакам: частотой возникновения панических атак; сохраняющимся беспокойством по поводу панических атак и их значения; изменениями в поведении (избегание); возникающим вследствие панических атак значительного нарушения в функционировании.
Внезапное начало, непредсказуемость, быстрое достижение пика симптоматики и большая тяжесть панических атак отличает их от нормальной ситуативной тревоги, испытываемой в повседневной жизни (в том числе в ходе серьезных перемен в жизни, например, при переезде в новый город).

Особенности течения расстройства

Дебют панического расстройства может случиться в любом возрасте (за исключением детей младшего возраста), но преимущественно приходится на пубертатный период и возраст 20-25 лет – по понятным социо-культурным причинам, связанным с периодом взросления, повышением уровня ответственности и т.д.
У одних пациентов встречаются эпизодические приступы с длительными периодами ремиссии, у других симптомы сохраняются постоянно, и течение расстройства отличается большей тяжестью.
Наличие у пациента помимо панического расстройства и другого расстройства (из группы расстройств, связанных с тревогой и страхом (неврозов), депрессивного расстройства, в особенности – расстройства, связанного с приемом ПАВ и др.) сопряжено с менее благоприятным долгосрочным прогнозом.
Коморбидность панического расстройства с агорафобией обычно сопряжена с большей тяжестью симптомов и более неблагоприятным долгосрочным прогнозом. Однако при качественной психотерапии и высокой комплаентности со стороны пациента расстройство полностью излечимо. (Комплаентность (от англ. patient compliance) — степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от терапевта. Другими словами, комплаентность — это лояльность пациента к рекомендациям своего терапевта (важным психологическим условием коей является авторитетность фигуры терапевта в глазах пациента), степень готовности выполнять все его назначения и рекомендации).

Возрастные особенности

Хотя случаи, когда дети предъявляют жалобы, соответствующие диагностическим критериям панической атаки, встречаются в клинической практике, паническое расстройство всё же нехарактерно для детей младшего возраста, поскольку их когнитивные способности ещё недостаточно развиты для катастрофизации соматических симптомов (что естественным образом подтверждает роль когнитивных процессов в формировании и поддержании панического расстройства («как я сам себя пугаю?»; «что я думаю и как я воспринимаю свои симптомы?»)). Паническое расстройство более распространено среди подростков и в раннем взрослом периоде.

Клиническая картина

В клинической картине ПР ведущее значение имеет периодическое возникновение приступов панических атак различной интенсивности, страх и тревога ожидания новых приступов, а также высокая вероятность формирования ограничительного поведения.

По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими триггерами. Панические приступы, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.) У больных возникают тревожные ожидания возможности повторения приступов (антиципационная тревога). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима ограничительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое формируется из ситуации прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии. В соответствии с МКБ-10 в этом случае устанавливается диагноз «ПР с агорафобией».

Типичная картина приступа

Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы – с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущении «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно высокими. По мере снижения интенсивности ПА цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства.

Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». В общем, «надышаться, - как говорится, - можно только ветром». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания.

Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.

Как правило, в момент ПА наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп.

В завершающей стадии приступа могут быть полиурия (обильное мочеиспускание) и/или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективным переживанием вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.

Выделяются три «подтипа» течения ПР:

Представлены только ПА, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По минованию острого периода и редукции панических приступов происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств.
К атакам быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений. Быстро формируется фобофобия (боязнь появления страха) и избегающее поведение. По мере обратного развития панических приступов редукция других психопатологических расстройств не происходит. Агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от атак характер. Основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения данных приступов (ограничительный образ жизни).
Характеризуется развитием на фоне ПА ипохондрических фобий. После этапа развернутых приступов на первый план выходят кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Отмечается постоянная интероцептивная бдительность и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма. В то же время агорафобия и ограничительное поведение отсутствуют.

При тревожных расстройствах часто встречаются нарушения в когнитивной сфере. Выделяют:

1) нарушения внимания и исполнительских функций;

2) расстройства памяти, трудности запоминания, обусловленные нарушением внимания; когнитивный и метакогнитивный дефицит и уязвимости.

Нарушение функции внимания:

1) негативное селективное восприятие обостренное внимание к тревожным стимулам, приводящее к тому, что они обнаруживаются быстрее, чем нейтральные стимулы;

2) трудности переключения (зацикленность);

Нарушение памяти – не фиксируется положительный опыт преодоления ситуации. Важнейший когнитивный фактор развития тревожных расстройств – непереносимость неопределенности, катастрофическая интерпретация соматических ощущений.

При ПР имеется высокая коморбидность (сочетание у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени) с аффективными нарушениями, преимущественно депрессивными, биполярным расстройством, суицидальным поведением, алкогольной зависимостью и злоупотреблением психоактивными веществами (наркотиками), соматическими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы, респираторными нарушениями, неврологическими заболеваниями.

Лабораторные диагностические исследования

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ПР. Лабораторные исследования применяются симптоматически сходной патологии. для исключения другой симптоматически сходной патологии.

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии.

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы.

Пациентам с эпизодической (пароксизмальной) тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии

Дифференциальная диагностика с другими расстройствами

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): некоторые пациенты с паническим расстройством могут испытывать тревогу и беспокойство между паническими атаками. Если фокус тревоги и опасений ограничен страхом возникновения панической атаки или страхом перед причиной, следствием которой, по мнению пациента, являются панические атаки (например, страх кардиоваскулярного заболевания, из-за которого, по мнению пациента, и возникают панические атаки), то дополнительно диагноз ГТР выставлять не нужно. Если же тревога пациента между паническими атаками касается множества причин, относящихся к разным сферам повседневной жизни, и при этом у него случаются неожиданные панические атаки, тогда постановка дополнительно диагноза ГТР может оказаться целесообразной.

Агорафобия: восприятие панических атак как внезапных и непредсказуемых часто имеет место в ранней фазе развития расстройства. Однако со временем, при повторении панических атак в определенных ситуациях, у пациентов зачастую в отношении этих ситуаций развивается предвосхищающая (антиципационная) тревога или они могут испытывать приступы паники при столкновении с триггерными ситуациями. Примером может служить то, что у людей с паническим расстройством часто развиваются и симптомы агорафобии в той или иной степени выраженности. Если у пациента развивается страх перед возможным возникновением в множестве разных ситуаций панической атаки или других симптомов, нарушающих функционирование пациента или являющихся с его точки зрения постыдными, и в результате этого он активно избегает отдельных ситуаций, нуждается в присутствии рядом сопровождающего, или даже переносит эти симптомы, но с выраженным страхом или тревогой, и при этом его состояние соответствует диагностическим критериям агорафобии, допустимо выставить дополнительный диагноз “Агорафобия”.

Депрессивное расстройство: панические атаки могут возникать и при депрессивных расстройствах, особенно в тех случаях, когда у пациента постоянно присутствуют симптомы тревоги, в частности, при тревожно-депрессивном расстройстве. В этих случаях триггером для панических атак могут являться депрессивные руминации. Если же у пациента с депрессивным расстройством возникают неожиданные внезапные панические атаки и главным предметом его беспокойства является возникновение в будущем новых панических атак или значение панических атак, то целесообразным может являться выставление дополнительного диагноза “Паническое расстройство”.

Ипохондрия: ипохондричные пациенты часто неправильно интерпретируют различные телесные симптомы как доказательство того, что у них есть одно или даже несколько жизнеугрожающих заболеваний. Хотя у пациентов с паническим расстройством тоже может развиваться беспокойство о том, что их телесные проявления тревоги могут оказаться симптомом жизнеугрожающего заболевания (например, инфаркта), эта обеспокоенность обычно возникает на высоте панической атаки. Лица с паническим расстройством в большей степени обеспокоены повторением приступов паники или значимостью симптомов паники, и реже высказывают опасения о проблемах с соматическим здоровьем в связи с телесными ощущениями, которые не связаны с тревогой. Также им в меньшей степени свойственна избыточная забота о собственном здоровье. Тем не менее, панические атаки могут возникать и в рамках ипохондрии на фоне страха возникновения жизнеугрожающих заболеваний, и в этом случае выставление дополнительного диагноза “Паническое расстройство” не требуется, используется спецификатор “с паническими атаками” в рамках диагноза “Ипохондрия”. Если на фоне ипохондрии наблюдаются повторяющиеся панические атаки, которые являются неожиданными, то есть не появляются только в ответ на тревогу о наличии заболеваний, то следует поставить оба диагноза.

Оппозиционно-вызывающее расстройство: раздражительность, злость, непослушание иногда относят к признакам панического расстройства у детей и подростков. К примеру, у детей могут случаться вспышки гнева в ответ на задания или ситуации, которые вызывают у них тревогу (просьба выйти из дома без сопровождающего, которому они доверяют, например, без родителя или опекуна). Если дерзкое непослушное поведение возникает только в ответ на ситуации или стимулы, вызывающие у ребенка тревогу, страх или панику, диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства не является подходящим.

Другие психические, поведенческие и нейроотногенетические расстройства: панические атаки могут возникать в рамках большого количества других психических расстройств, особенно при других расстройствах, связанных с тревогой и страхом, при расстройствах, непосредственно связанных со стрессом, при обсессивно-компульсивном и связанных с ним расстройствах. Когда панические атаки возникают в контексте данных расстройств, они являются частью выраженной реакции тревоги в ответ на внешний или внутренний стимул, вызывающий дистресс и относящийся к фокусу опасений для этого расстройства (например, определенный объект или ситуация при специфической фобии, страх негативной оценки окружающими при социальном тревожном расстройстве, страх заражения при обсессивно-компульсивном расстройстве, страх развития серьезного заболевания при ипохондрии, стимулы, напоминающие травматическую ситуацию при ПТСР). Если панические атаки ограничены только такими ситуациями в контексте другого расстройства, выставление отдельно диагноза “паническое расстройство” не требуется. Если же хотя бы некоторые из панических атак имеют внезапный неожиданный характер и не возникают исключительно в ответ на стимул, ассоциированный с фокусом опасений другого расстройства, то выставляется сопутствующий диагноз “паническое расстройство”.

Лечение

ПР является заболеванием в патогенез и клинические (клинико психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а эффективным методом лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется проведение психологической диагностики, позволяющей в рамках персонализированного подхода определить индивидуально-психологические особенности пациента и выделить мишени психотерапевтического воздействия.

Данные современных научных исследований подтверждают высокую эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой (КПТ) и психодинамической).

Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерпии и психотерапии. Выбор стратеги терапии и соотношение психофармакотерпии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожидания пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями.

Преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, лучшая сохранность достигнутых результатов. Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения. Психофармакотерапия требует меньше материальных и временных затрат, но достаточно часто вызывает выраженные побочные эффекты и рецидивы симптоматики после отмены лечения.

❗Выделим два приоритетных психотерапевтических метода, включённых в клинические рекомендации:

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ).

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их физиологические системы — кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный стиль: они неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Основным мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства («тревога мне помогает, она мне нужна!»); отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

Хороший доказанный эффект (минимум 15-20 сеансов) имеет интероцептивная экспозиция – повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время ПА. Когнитивное реструктурирование и декатастрофизация направлены на коррекцию ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения. Экспозиция в реальных условиях может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению.

2. Психодинамическая (психоаналитическая): Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРПТ). Проводится с целью снижения тревоги и напряжения, осознания глубинных механизмов заболевания, разрешения внутренних противоречий, реконструкции системы отношений) (минимум 30-35 сеансов для достижения ощутимых результатов при высокой комплаентности пациента).

Пациентам с ПР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности и снижения частоты панических атак:

прояснение неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики;
пациентам с ПР рекомендуется с целью снижения тревоги, частоты ПА, разрешения внутриличностных противоречий, лежащих в основе панической симптоматики, преодоления ограничительного поведения применение краткосрочной индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии – 20-30 сеансов с частотой 1-2 раза в неделю.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к отечественному варианту психодинамического направления. Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики его личностных расстройств, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах). Кроме позитивной динамики на уровне симптоматических проявлений, существенно улучшается межличностное, социальное функционирование пациента, качество его жизни.

Рандомизированные доказательные исследования позволили подтвердить эффективность использования психодинамического подхода в лечении ПР (psychodynamic formulation for panic disorder PFPP), чему способствовало выделение симптоматических мишеней. Это специфическая структурированная форма психоаналитической психотерапии, в фокусе которой находятся панические симптомы и аспекты психодинамики, ассоциированные с проявлениями паники.

Лечение направлено на идентификацию значения панических симптомов, привлечение внимания к проявлениям механизмов психологической защиты, которые подавляют осознание отрицаемых, связанных с паникой чувств, конфликтов и фантазий.

В качестве основных техник используются прояснение, конфронтация и интерпретация. В терапии выделяются три фазы, которые не обязательно следуют друг за другом и могут иметь различную продолжительность, в зависимости от особенностей пациента.

Первая фаза направлена на идентификацию специфического содержания и значения панических эпизодов. Проводится анализ анамнеза пациента для выявления специфических уязвимостей, которые могли способствовать манифестации ПР, такие как специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости. Терапевт в нейтральной манере помогает пациенту вербализовать неосознаваемые или трудно толерируемые фантазии и чувства, к примеру, страх быть покинутым или желания мести. Информация используется для формулирования интрапсихического конфликта, связанного с гневом, развитием личной автономии и сексуальностью. Основная цель – редукция панических симптомов.

Вторая фаза направлена на выявление психодинамических компонентов, определяющих уязвимость к манифестации и поддержанию паники. Наиболее частыми являются конфликтные переживания, связанные с признанием и регуляцией чувства гнева, противоречивые переживания, касающиеся зависимости-автономии с проявлениями сепарационной тревоги, а также конфликты, связанные с проявлениями сексуального возбуждения. Особенности динамики этих отношений проявляются как в обсуждении актуальных отношений пациента, так и со значимыми другими в прошлом. В отношениях с терапевтом эти пациенты часто воспроизводят в реакциях переноса свои конфликты, связанные с гневом, сепарацией и независимостью. Лучшее понимание этих конфликтов помогает разорвать порочный круг, связанный с «паникой перед паникой» и снижает уязвимость к паническим симптомам.

Третья фаза, фаза окончания дает возможность проработки конфликтов, связанных с гневом и автономией по мере их проявления в контексте окончания лечения и расставанием. Терапевт помогает пациенту сфокусироваться на переживании и артикуляции чувств, связанных с потерей конкретно с терапевтом. Лучшее осознание и понимание способствует успешной регуляции этих чувств и снижает вероятность развития выраженных ПА. Способность выражать гнев в социально приемлемой, не вызывающей страх, форме, является важным достижением терапии. Более высокая ассертивность и способность обсуждать интерперсональные конфликты улучшает психосоциальное функционирование и снижает уязвимость к ПА.

Культуральные особенности

Клиническая картина панического расстройства может видоизменяться под влиянием представлений об этиологии панических атак в конкретной культуре. Например, пациенты камбоджийского происхождения могут объяснять возникновение панических атак дизрегуляцией течения по телу хиала, вещества, которое в камбоджийской этнофизиологии описывается как подобное ветру (с дизрегуляцией хиала связывают такие симптомы, как головокружение, шум в ушах и боль в мышцах шеи).
Существует ряд значимых культуральных концепций дистресса, схожих с паническим расстройством. В этих концепциях происхождение паники, страха или тревоги объясняется через их атрибуцию к причинам, относящимся к конкретным социальным факторам и факторам среды, воздействующим на человека. Примеры: атрибуция симптомов к межличностным конфликтам (“нервная атака” у латиноамериканцев. Примечание переводчика: здесь имеется в виду синдром, обозначаемый в англоязычной литературе как Ataque de nervios, который имеет следующие клинические проявления: неконтролируемый крик или плач, дрожь в теле, ощущение жара в груди и голове, диссоциативные симптомы, вербальная и\или физическая агрессия), атрибуция к физической нагрузке или ортостазу (хьяль кап, “удары ветра” или Khyâl cap среди камбоджийцев); атмосферным ветрам (trúng gió во Вьетнамской культуре; примечание переводчика: это верование о том, что в тело может проникать ветер и вызывать такие симптомы как усталость, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, ломота в конечностях). Эти культурально обусловленные наименования могут обозначать как состояния, отличные от панических атак по своим клиническим проявлениям (приступы гнева при Ataque de nervios), так и панические атаки или состояния, близкие к ним по характеристикам.
Прояснение культуральных атрибуций и контекста возникновения симптомов важно для того, чтобы понять, можно ли считать, что панические атаки возникают неожиданно, то есть, соблюдается ли один из обязательных критериев панического расстройства. Панические атаки могут иметь фокусы опасения, свойственные другим расстройствам (например, социальные ситуации при социальном тревожном расстройстве). Культурально обусловленная связь между фокусом опасения и специфическими триггерами (как в случае с trúng gió во Вьетнаме, когда такими триггерами являются холод и ветер) позволяет предположить, что приступ тревоги вполне ожидаемы индивидом в контексте его системы верований.
🌐https://taplink.cc/alexander.dei