Психотерапия: генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

«Открытие огня». – Рене Магритт, 1935 г.

Существуют разные виды тревожных расстройств, но у психиатров и врачей-психотерапевтов есть свои фавориты по частоте постановки диагнозов. Среди «любимчиков» – генерализованное тревожное расстройство (ГТР). И к сожалению, насколько распространённым вариантом среди прочих тревожных расстройств оно на самом деле является, настолько же часто врачи «бахают» его совершенно необоснованно. После чего, соответственно, следует столь же необоснованное и безрезультатное лечение (в том числе, и в первую очередь – фармакологическое).

Итак, что мы знаем об этом нарушении?

Кратко и ёмко можно сформулировать так: стойкая и длительная (как минимум 6 месяцев и большую часть дней этого периода) чрезмерная тревога обо всём подряд, а порой ни о чем конкретном с характерными и ярко выраженными телесными симптомами и вегетативными проявлениями.

Но давайте сначала определимся с понятием тревога.

Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха (которые всегда конкретны и осознаются), причины тревоги обычно не явны и либо плохо осознаются, либо не осознаются вовсе. Однако в норме тревога предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Теперь дадим краткое описание ГТР, как оно сформулировано в международной классификации болезней (в данном случае – в МКБ-11)

Описание расстройства

«Генерализованное тревожное расстройство характеризуется наличием выраженных симптомов тревоги, которые длятся на протяжении нескольких месяцев (как минимум 6 месяцев, – по МКБ-10) большую часть дней и проявляются либо общими опасениями (т. е. «свободно плавающая тревога») или значительным беспокойством по поводу различных нежелательных повседневных событий, касающихся семьи, здоровья, финансов, учебы или работы. (При этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента, – по МКБ-10). Эти проявления сопровождаются дополнительными симптомами, такими как мышечное напряжение или двигательное беспокойство, вегетативные нарушения, субъективное ощущение нервозности, трудности концентрации внимания или нарушения сна. Симптомы не являются проявлением другого нарушения состояния здоровья или следствием воздействия психоактивных веществ или лекарственных средств на центральную нервную систему».

Итак, основной чертой ГТР является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является «нефиксированной»).

И чтобы отличить ГТР от других тревожных расстройств, мы должны увидеть именно «разнонаправленность» тревоги – опасения о разных событиях: текущих, ожидаемых в будущем, реально происходящих или теоретически возможных. Такие особенности ГТР отличают его от других тревожных расстройств, когда тревога сфокусирована на определенных ситуациях и может временно исчезать, если провокаторы отсутствуют. Даже если присутствуют конкретные объекты для беспокойства (например, страх за здоровье), то чрезмерная тревога в рамках ГТР должна присутствовать и в других ситуациях (работа, семья, бытовые ситуации и т.п.).

Граница с нормой

Тревога и беспокойство являются нормальными когнитивными\эмоциональными состояниями при воздействии стресса.

При оптимальном уровне выраженности, тревога и беспокойство способствуют проблемно-решающему поведению, адаптивной фокусировке внимания и повышению бдительности. Тревога и беспокойство нормального уровня обычно поддаются контролю, не влияют на функционирование и не вызывают выраженный дистресс.

При ГТР тревога и беспокойство чрезмерны, крайне выражены и длительно сохраняются (от 6 месяцев как минимум), имеют выраженный негативный эффект на функционирование.

Лица, находящиеся в чрезвычайно стрессовых условиях (например, проживающие в зоне военных действий), могут испытывать выраженную тревогу и беспокойство, нарушающие их функционирование, и в этом случае это будет реакцией, соответствующей обстоятельствам. Симптомы, являющиеся следствием подобного опыта, не должны быть расценены как проявления ГТР. Они вполне соразмерны жизненным обстоятельствам.

Чтобы отличить ГТР от других тревожных состояний мы должны увидеть именно «разнонаправленность» тревоги – опасения о разных событиях: текущих, ожидаемых в будущем, реально происходящих или теоретически возможных. Такие особенности ГТР отличают его от других тревожных расстройств, когда тревога сфокусирована на определенных ситуациях и может временно исчезать, если провокаторы отсутствуют. Даже есть «избранные» объекты для беспокойства (например, благополучие близких), то чрезмерная тревога в рамках ГТР должна присутствовать и в других ситуациях (рабочие вопросы, случайные жизненные ситуации и т.п.).

Теперь давайте рассмотрим подробнее обязательные и второстепенные критерии ГТР.

Обязательные критерии

• Выраженные симптомы тревоги, проявляющиеся любой из двух форм:
• – Общая тревога и напряжение, которые носят генерализованный и стойкий характер, не ограниченные конкретными внешними обстоятельствами («свободно плавающая тревога» – то самоё «волнуюсь, но не могу понять о чём конкретно; что-то плохое может случиться, но не знаю, что именно»);
• – Чрезмерное и несоразмерное обстоятельствам жизни пациента беспокойство (тревога ожидания) о возможных и в действительности происходящих негативных событиях в различных аспектах жизни (работа, финансы, здоровье, семья – «волнуюсь обо всём подряд»).

Дополнительные критерии

Тревога, общая настороженность и беспокойство сопровождаются такими дополнительными характерными симптомами как:

• Телесные: мышечное напряжение (до боли, тремора и перенапряжения!), двигательное беспокойство;
• Вегетативные: гипервозбудимость симпатической вегетативной нервной системы и, как следствие, часто возникающие симптомы желудочно-кишечных нарушений (тошнота, затруднение при глотании, диарея и\или дискомфорт в животе), ощущение дискомфорта в области сердца, усиленного или учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца (при подтверждённом отсутствии органических патологий), потливость, дрожь, сухость во рту и пр.);
• Дыхательные: затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и последствия гипервентиляции;
• Психопатологические проявления: первичная тревога, проявляющаяся в виде: озабоченности по разным причинам, чувства головокружения, неустойчивости или обморочности, чувства, что предметы нереальны (дереализация) или, что собственное Я отделилось или «по настоящему находится не здесь» (деперсонализация) — синдром деперсонализации и дереализации, страха потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти и т.д., субъективно воспринимаемое ощущение нервозности, беспокойство, взвинченность (состояние «на взводе»)
• Прочие: трудности с концентрацией внимания, раздражительность, нарушения сна (трудности с засыпанием, поверхностный сон, ощущение разбитости и усталости после ночного сна), парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы жара и ознобы, онемение или ощущение покалывания, усиленное реагирование на небольшие неожиданности или на испуг.

Важные примечания к основным и дополнительным критериям

• Симптомы не являются преходящими и сохраняются как минимум на протяжении 6 месяцев (большую часть дней этого периода);
• Симптомы не объясняются наличием другого психического расстройства (например, депрессивного расстройства);
• Симптомы не являются проявлением другого заболевания (например, гипертиреоза) и не связаны с воздействием запрещённых веществ или лекарств на центральную нервную систему (кофеин, амфетамин, кокаин), в том числе с синдромом отмены (алкоголь, бензодиазепины);
• Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности, или для поддержания функционирования в них необходимы значительные дополнительные усилия.

Примечания к дополнительным критериям

• Некоторые пациенты с ГТР могут предъявлять жалобы на общую напряженность, сопровождающуюся соматическими симптомами, не озвучивая переживания определенного содержания;

Это может быть связано как с особенностями культуры, так и со сложностями в понимании себя. Часто люди не имеют базовых навыков понимания и выражения собственных эмоций (алекситимия): «понимаю, что болит голова, учащённое сердцебиение, потливость, но не понимаю, что виною тому чувство тревоги».

• Могут наблюдаться такие поведенческие изменения, как избегание, охранительное поведение (действия «во спасение», «борьба»), поиск подтверждения\утешения (особенно у детей и инфантильных взрослых) и прокрастинация. Обычно эти формы поведения представляет собой попытку снизить уровень тревоги и напряжения, а также снизить вероятность наступления неблагоприятного события.

Критерии установления диагноза ГТР

Для того, чтобы диагностировать ГТР необходимо, чтобы присутствовал хотя бы один из обязательных (потому они так и называются) критериев и по меньшей мере четыре симптома из дополнительных критериев, которые (внимание!) должны существовать несколько месяцев (как минимум 6 месяцев и большую часть дней этого периода, – по МКБ-10).

Клиническая картина ГТР

Генерализованная тревога:

• Носит стойкий характер (не снижается в отсутствие провоцирующих факторов)
• длится не менее 6 месяцев;
• не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является «нефиксированной»), захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;
• направлена преимущественно на предстоящие реальные или предполагаемые события;
• трудно поддается контролю, часто (чаще, чем при других тревожных расстройствах) её невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями (поэтому ведение дневника СМЭР с последующим диспутом в когнитивно-поведенческом подходе (КПТ) не всегда приносит ощутимые результаты);
• несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;
• нередко сопровождается переживаниями чувства вины и/или стыда.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР:

1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно или невозможно контролировать и которые длятся больше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано, диффузно и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве). Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, повышенная бдительность (гипервигилитет), трудности сосредоточения и чувствительность к шуму (гиперакузия или мизофония).
2. Мышечное напряжение, которое часто выражается в треморе (это не просто напряжение, а перенапряжение!), неспособности расслабиться, повышенном мышечном тонусе (и может быть причиной болей различной локализации), головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области.
3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии, головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения.

В клинической картине могут преобладать соматические жалобы, а не чрезмерное беспокойство, причём некоторые из этих жалоб сами пациенты обычно не связывают с ГТР (головокружение, ощущение жара в голове и пр.).

Здесь, как я уже отмечал выше, играют роль особенности культуры и сложности в понимании себя – многие попросту не умеют понимать и выражать собственные эмоции (алекситимия). Пациент замечает свои телесные симптомы (сердцебиение, головокружение, тошнота и пр.), но ему очень сложно осознать, что виною тому чувство тревоги, а не соматическое заболевание.

Лабораторные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ГТР. Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.

• Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии.
• Анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы.
• При анализе жалоб пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими перманентный характер для учета при подборе терапии.

Инструментальные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ГТР.

Физикальное обследование

· Подробное физикальное и неврологическое обследование пациентов с симптомами ГТР осуществляется с целью исключения соматической патологии и подтверждения/исключения психиатрического диагноза.

· В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам рекомендовано провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать симптоматику тревоги.

Дифференциальная диагностика

Паническое расстройство: при паническом расстройстве наблюдаются повторяющиеся внезапные самостоятельно проходящие эпизоды сильного страха и тревоги. ГТР отличается более постоянным, не эпизодическим, хроническим чувством обеспокоенности с тревогой по поводу множества ежедневных рутинных событий. Пациенты с ГТР могут иметь панические атаки, спровоцированные конкретными опасениями. Если панические атаки у пациента с ГТР случаются исключительно в контексте тревоги о множестве ежедневно происходящих событий или на фоне обеспокоенности и панические атаки не носят внезапный неожиданный характер, то нет необходимости в постановке дополнительного диагноза “Паническое расстройство”, можно использовать спецификатор “с паническими атаками”. Если же у пациента также есть панические атаки, которые носят неожиданный характер, можно выставить дополнительный диагноз “Паническое расстройство”.

Социальное тревожное расстройство: при социальном тревожном расстройстве симптомы возникают в социальных ситуациях, вызывающих страх (публичные выступления, инициация разговора), и фокусом опасений является негативная оценка со стороны окружающих. Пациенты с ГТР могут беспокоиться о том, какие последствия будет иметь неудачное выступление или провал на экзамене, но не фокусируются исключительно на негативной оценке других людей.

Сепарационное тревожное расстройство: пациенты с ГТР, как и пациенты с сепарационным тревожным расстройством, могут волноваться о здоровье и безопасности значимых других, но в случае с ГТР беспокойство будет возникать и в отношении других аспектов жизни.

Депрессивное расстройство: ГТР и депрессивное расстройство имеют ряд общих клинических проявлений: соматические проявления тревоги, нарушение концентрации внимания, нарушения сна, чувство страха, связанное с пессимистическими мыслями. Отличительной особенностью депрессивных расстройств является сниженное настроение, потеря удовольствие от занятий, которые раньше приносили удовольствие и другие характерные симптомы (изменения в аппетите, ощущение собственной никчемности, суицидальная идеация). Встречаются случаи коморбидности ГТР и депрессивного расстройства, но и ГТР, и депрессивное расстройство диагностируют только в том случае, если состояние пациента соответствовало критериям ГТР до дебюта депрессивного расстройство или в период его полной ремиссии.

Расстройство адаптации: при расстройстве адаптации наблюдаются дезадаптивные реакции на идентифицированный психосоциальный стрессор или несколько стрессоров, а также фиксация на стрессоре или последствиях его воздействия. К таким дезадаптивным реакциям относятся чрезмерное беспокойство, тревожные руминации о стрессоре или о последствиях его воздействия на жизнь пациента. Для постановки диагноза “расстройство адаптации” необходимо наличие в анамнезе идентифицированного стрессора или его последствий, в то время как при ГТР беспокойство охватывает множество аспектов повседневной жизни и может касаться даже гипотетических неблагоприятных ситуаций. Пациенты с расстройством адаптации, в отличие от пациентов с ГТР, до воздействия стрессора (стрессоров) имели нормальный уровень функционирования, также симптомы расстройства адаптации обычно подвергаются обратному развитию в течение 6 месяцев.

Обсессивно-компульсивное расстройство: при обсессивно-компульсивном расстройстве в фокусе опасений находятся интрузивные и нежелательные мысли, побуждения и образы (обсессии), а при ГТР – события повседневной жизни. Важным отличием является то, что обсессии при ОКР воспринимаются как нежелательные и интрузивные, волнение при ГТР может представляться индивиду ❗полезной стратегией предотвращения наступления нежелательного исхода событий❗.

Ипохондрия и расстройство телесного дистресса: при ипохондрии и расстройстве телесного дистресса пациенты беспокоятся о реальных или лишь воспринимаемых телесных симптомах и потенциальной значимости этих симптомов для состояния их здоровья. У пациентов с ГТР встречаются соматические симптомы, связанные с тревогой, они могут беспокоиться о своем здоровье, но в случае ГТР это беспокойство касается множества аспектов повседневной жизни, а не только здоровья.

Посттравматическое стрессовое расстройство: у индивидов с посттравматическим стрессовым расстройством в результате воздействия травматического стресса развивается гипервигилитет (настороженность), также у них могут развиваться опасения о том, что они сами или их близкие могут быть подвергнуты опасности, как в определенной ситуации, так и в общем. Пациенты с ПТСР могут испытывать тревогу при столкновении с триггерами, напоминающими о травматическом событии (страх и избегание места, где человек подвергся опасной для жизни ситуации), однако она будет сильно отличаться от тревоги при ГТР, которая может касаться в том числе только возможных неблагоприятных событий в нескольких сферах жизни (финансы, здоровье, работа).

Лечение ГТР:

Психологическая диагностика и постановка мишеней психотерапии

ГТР является заболеванием в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется проведение экспериментально-психологической диагностики, позволяющей в рамках персонализированного подхода определить индивидуально-психологические особенности пациента и выделить мишени психотерапевтического воздействия.

❗Психотерапия: что это? чем она не является, и чего (не) стоит ожидать?

Краткосрочная и длительная психотерапия (как это работает с научной точки зрения?)

Сколько понадобится консультаций❓

Как работает психотерапия, и что не так с подходом психиатров?

Современная психодинамическая (психоаналитическая) терапия

Главная задача психотерапии. От частного к общему: от симптома к личности

Психотерапия — не наука? О психологии, физиологии и медицине

Комплексная терапия

Пациентам с ГТР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии.

Данные современных научных исследований подтверждают эффективность в лечении ГТР как психофармакотерапии, так и психотерапии.

Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения тревожных (невротических) расстройств, в.ч. и генерализованного тревожного расстройства. Оптимальным является сочетание психофармакотерпии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств.

Имеются десятки доказательных исследований в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента.

Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с генерализованным тревожным расстройством.

Другие научные методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапии.

❗Выделим два приоритетных психотерапевтических метода, включённых в клинические рекомендации:

1. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ). Проводится с целью снижения тревоги и напряжения, изменения иррациональных установок и овладения навыками адаптивного мышления и поведения (минимум 15-20 сеансов для достижения ощутимых результатов при высокой комплаентности. (Комплаентность (от англ. patient compliance) — степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от терапевта. Другими словами, комплаентность — это лояльность пациента к своему терапевту, степень готовности выполнять все его назначения и рекомендации).

Когнитивная модель генерализованного тревожного расстройства. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей. Тревожные индивиды испытывают трудности в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.

Мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии для ГТР являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства («тревога мне помогает, она мне нужна!»); отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

Для лечения ГТР могут использоваться следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.

• Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.
• Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре тревоги. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.
• Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации (по Джекобсону) и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.
• Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о времени, содержании беспокоящих мыслей и своих реакциях). Ведение дневника СМЭР и аналогичных.
• Индивидуально подобранный тренинг, направленный на осознание и преодоление собственной низкой толерантности к неопределенности.
• Индивидуально подобранный тренинг, направленный на выработку навыков проблемно-решающего поведения.

Также могут быть использованы и другие техники когнитивно-поведенческой психотерапии.

1. Психодинамическая (психоаналитическая): Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРПТ). Проводится с целью снижения тревоги и напряжения, осознания глубинных механизмов заболевания, разрешения внутренних противоречий, реконструкции системы отношений) (минимум 30-35 сеансов для достижения ощутимых результатов при высокой комплаентности пациента).

Психотерапия в методе ЛОРПТ направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики его личностных расстройств, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах), причем индивидуальная психотерапия, в отличие от групповой, сфокусирована в большей степени на когнитивных аспектах.

Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерпии и психотерапии. Выбор стратеги терапии и соотношение психофармакотерпии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожидания пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае.

Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями.

Противопоказания к психотерапевтическому лечению

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменению и очевидной (для терапевта, но не для пациента) вторичной выгодой от болезни («вторичная функция симптома»);

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут в регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

7) Социопатия и глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике (т.н. «патологические нарциссы»)

Особенности течения

• Дебют ГТР может произойти в любом возрасте, однако чаще он приходится на поздний детский и ранний подростковый возраст, когда развиваются когнитивные способности, а с ними и потенциал к беспокойству, являющемуся одним из основных клинических проявлений расстройства. Поскольку у детей младше 5 лет когнитивные способности ещё недостаточно развиты, ГТР для данной возрастной группы не характерно.
• Ранний дебют расстройства ассоциирован с более тяжелым клиническим течением ГТР.
• Выраженность симптомов ГТР обычно варьирует между пороговыми и подпороговыми формами расстройства, полная ремиссия при ГТР – редкость.
• Хотя клинические проявления ГТР, как правило, сохраняются на протяжении всей жизни пациента, предметы тревоги и беспокойства с течением времени меняются, а интенсивность негативных переживаний снижается.
• Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало расстройства; незначительная выраженность социальной дезадаптации.

Этиология и патогенез заболевания

Среди факторов риска появления ГТР выделяют:

• Личностные особенности: излишне осторожное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная настороженность, избегание возможного реального или воображаемого вреда – относятся к факторам, ассоциированным с ГТР.
• Социальные факторы: хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается воспитание по типу гиперпротекции (гиперопеки) и психотравмирующие воздействия в детском возрасте (физическое и эмоциональное насилие, смерть родителя, катастрофические события и т.п.), на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР. Это не вирус ГРИППа и не бактерия, которую можно «подхватить», - все люди разные, и воспринимают одни и те же обстоятельства жизни люди по-разному.
• Генетические и физиологические факторы: ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности (сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени) с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию «тлеющих воспалительных реакций» в организме.
• Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивная теория, согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов, преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим, не реализуется, в данном случае субъективно подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели пациента. Психодинамический (психоаналитический) подход указывает на то, что опыт депривации со значимым Другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к отсутствию чувства базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

Выводы

Для того, чтобы понять, что чувствует человек с ГТР, попробуйте вспомнить любую ситуацию, где вам пришлось излишне беспокоиться: экзамен, важная деловая встреча или первое свидание, ответственное собеседование, серьёзное вложение с риском потерять деньги и т.п. Каждый может вспомнить какую-то свою ситуацию, когда вам приходилось волноваться по какому-то вопросу настолько, что вы не спали ночью накануне важного для вас события, испытывали учащённое сердцебиение, расстройство кишечника, потерю аппетита, дрожь и другие телесные проявления тревоги.

Теперь представьте, что подобные симптомы сохраняются несколько дней, неделю, месяцы, годы… Это не заканчивается. От этого нельзя отвлечься и переключиться. Жизнь меж тем идет в обычном режиме, каких-то значимых событий нет, а тревога и её вторичные проявления всё длятся и длятся, мешают нормально жить, не дают заниматься привычными делами.

И обращаясь к врачу, пациенты с ГТР зачастую жалуются именно на вторичные симптомы (расстройства ЖКТ, утомляемость, сердцебиение, нарушения сна, телесные симптомы и т.д.), а не на собственно тревогу и её ментальное содержание. Поэтому базовые знания о тревожных состояниях важны для врачей разных специальностей. В противном случае пациента ждут несуществующие «диагнозы» вроде вегетососудистой дистонии (ВСД), назначения адреноблокаторов при здоровом сердце, транквилизаторов, и - в лучшем случае - фуфломицинов.

«Пони атакуют» или «ВСД наносит ответный удар»

Расстройство на три буквы: «ВСД». Без Паники!

Составитель: Александр Дей — практикующий психолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт (КПТ), специалист по коррекции тревожно-фобических расстройств (неврозов) и семейному консультированию.

Методы работы:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
2. Психодинамическая (психоаналитическая) терапия

С чем и как я работаю❓

Опыт — с 2009 года

Контакты:

t.me/MINDCRAFT_PSYCHOLOGY — мой telegram-канал

• WhatsApp / Telegram: +7 (985) 744-31-01 ☎️

• Имя в telegram: @Alexander_Dei

• Vk: Александр Дей

• MINDCRAFT PSYCHOLOGY™

• E-mail: dei.alexander@yandex.ru

Благодарность автору ресурса:

Сбербанк: 2202 2062 5116 6133 (карта «Сбера» привязана к номеру телефона. Подключена Система быстрых платежей)

В назначениях платежа укажите, пожалуйста, слово «донат», «подарок» или «благодарность»
________________________________________________________________

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ