Мы уже с Вами подробно говорили о боли. Если вы еще не читали данную статью, то категорически рекомендую. Ниже я приведу основные цифры из прошлого поста, чтобы все были в контексте. Итак:
✅ В возрасте от 25 до 60 лет у Вас появится какая-то боль, которая скорее всего перейдет в разряд хронической боли
✅ В следующие 8,5 лет вы будете страдать от боли
✅ В среднем боль будет держаться на уровне 5-7 баллов по ВАШ
✅ Вы посетите от 3 до 15 врачей, которые с вероятностью 50% смогут Вам помочь
Сегодня речь пойдет именно о заболеваниях позвоночника. Мы разберем какие бывают виды боли в спине от мышечного тонуса и банальной компрессии до жутких грыж и стенозов.
Но прежде чем начать, накинем еще немного контекста. Почему это важно? Я очень хочу, чтобы люди, которые будут это читать не просто получили какие-то шаблонные вещи, а начали критически мыслить и анализировать. Конечно, если мне врач сказал, то это является истиной. Мы относимся к доктору, как к эксперту, который много знает и дает все необходимые рекомендации. Так то оно так... но есть нюансы. К сожалению, некоторые врачи просят Вас сделать дополнительные исследования, анализы и тд. Я совершенно не против, даже поддерживаю. Однако, прежде чем отправить Вас на МРТ или рентген, специалист должен произвести диагностику, тестирования, функциональные пробы. Если необходимо сделать дополнительное исследование, чтобы подтвердить свою гипотезу или опровергнуть ее.
Поднимите руку те, кто обращался в травмпункт после падения. Скорее всего Вас даже сильно не осматривая отправляли на рентген. Вы допрыгивали на одной ноге до аппарата. Вам делали снимок, а там... ни-че-го, кости целы. До свидания. Уважаемые знатоки, внимание вопрос. Можно ли сделать тесты и по косвенным признакам понять сломана кость или нет? Спойлер - можно. Не будем сильно уходить в эту тему. Но существуют специализированные стресс тесты, проводя которые, специалист может предположить и задуматься о переломе. Многие скажут - перестраховываются. Да, скорее всего и пусть лучше делают исследование, чем не делают. Но я намеренно использую данный пример, чтобы Вы словили логику. Исследование должно быть назначено после осмотра и диагностики.
Почему именно так? Конечно, когда Вы шли по улице, упали и ощутили сильную боль в ноге, то здесь все легко и просто. А что если у Вас, не дай Бог, постепенно стала увеличиваться боль в шее или боль в пояснице? Вы не падали не ударялись и тп. Сразу нужно идти на рентген или МРТ? К сожалению, в последнее время многие специалисты просят уже на прием приходить с результатами исследований. Но зачем? Вроде бы логично. Иди сделай МРТ и приноси с собой заключение специалиста. Если там что-то есть, то я уже знаю, что с этим делать. А если на снимках все нормально? Пу-Пу-Пу... Тогда производим диагностику. А зачем тогда все это? Еще раз - дополнительные исследования должны быть сделаны после осмотра и диагностики, чтобы подтвердить или опровергнуть догадки специалиста. Надеюсь, запомнили. Идем дальше!
Сейчас может показаться, что мы уйдем в сторону. Я прошу Вас довериться мне и вникнуть. Сейчас речь пойдет об уровнях доказательности. Что? Какие уровни доказательности? Зачем всё это? Просто напиши что болит и как это лечить! Понимаю. Сложно. Держитесь.
Уровни доказательности
Здесь нам поможет вот эта таблица:
Чем выше уровень, тем лучше. Доказательства полученные в результате метаанализа хорошо спланированных рандомизированных исследований имеют наивысший уровень доказательности. Простыми словами - истина, которой можно верить. А вот мнение экспертов - это 5 уровень доверия. Конечно, если этот специалист уже имеет 25 лет опыта и имеет большую насмотренность, то сложно ему не доверять. Но, наука шагнула сильно вперед и то, что 20-30 лет назад казалось похожим на правду, может быть ложным. Мир не стоит на месте. Появляется новое оборудование, которое может заглянуть вглубь нашего организма еще глубже. Самое важное, что с каждым годом мы знаем о нашем теле все больше и больше. Это прекрасно. Я не говорю, что не нужно прислушиваться к специалистам. Я хочу сказать, что нужно прислушиваться к экспертам, знания которых базируются на исследованиях с высоким уровнем доказательности.
Ура! Теперь все в контексте и мы говорим с Вами на одном языке. Теперь можно идти дальше. Во внимание берем то, что 4-5 уровень - нууу...такое. А уровни 3-2-1 - это уже ближе к правде.
Причины боли в спине
Если мы говорим про дегенеративные изменения позвоночника, то здесь важно сказать о том, что нет достоверных данных о причинах. Существует ряд теорий, в которых есть предположения о факторах дегенерации, но это всего лишь теории.
Выделяют следующий факторы: механические, иммунные, гормональные, инволютивные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, функциональные и наследственные. Понятно, что если был факт травмы (удар, падение, тяжелая штанга, авария и т.п.), то причина становится явной. А если это классический офисный работник... Да, мы можем подумать о том, что он мало двигается, поэтому и болит, но утверждать мы этого не можем, потому что нет данных.
Самой распространённой является инволютивная теория, которая отсылает нас к эволюции и расплате за прямохождение. Но, напомню, что это всего лишь теория.
Резюмируем: у офисных работников и у спортсменов, у мужчин и женщин плюс-минус случаются моменты боли в спине примерно в одинаковом процентном соотношении. Важно понимать, что это разная боль, разные структуры, разная продолжительность, разный интенсивность боли и разная скорость восстановления. Спойлер - кто тренируется, тот восстанавливается быстрее и лучше. Если мы говорим о причинах, то достоверного ответа на этот вопрос нет. А информация о том, как протекает то или иное заболевание у нас есть! Это как со сколиозами, мы в подавляющем большинстве случаев не знаем истинную причины патологии, но знаем, как она развивается, и мы можем допиться хорошего устойчивого эффекта.
У кого чаще всего болит позвоночник?
В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны дегенеративно-дистрофические изменения составляют 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности. Пациенты с клинически значимыми проявлениями составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы дегенеративно-дистрофических изменений начинают диагностироваться с 15-19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5% населения.
Выраженное поражение двигательных сегментов позвоночника обнаружено авторами у 80 % 20-30-летних людей и до 100 % — у лиц более старшего возраста.
Не занимайтесь самолечением. Ищите специалиста, который на основе Ваших жалоб, диагностики установит истинную причину боли. Только так и никак иначе. Если Вы случайно натолкнулись на эту статью, чтобы понять, что с Вами. Вбиваете запросы в поисковике "Боль в спине", "Грыжа", "Остеохондроз", "Артит", "Артроз", ну Вы поняли... Остановитесь! Меняем запрос на поиск специалиста в Вашем городе. Это важно.
Диагностика
Когда Вы обратитесь к специалисту, он должен на основе жалоб, произвести физикальное обследование. Обычно тесты выполняются стоя, сидя и лежа. Тестов очень много, например:
1. тест компрессии (compression test);
2. дистракционный тест (distraction test);
3. тест давления на бедро (thigh thrust test);
4. тест ФАБЕР (Патрика) (FABER (Patrick`s) test);
5. тест крестцового сдвига (sacral thrust test);
6. Тест Йомана (Yeoman test);
7. Тест Генслена (Gaenslen test).
В голову сильно не берите, оставьте это дело для специалистов. Что самое важное в этой части? А самое важное, это то, что уровень доказательности при постановке диагноза всей физикальной диагностики - 5. Вот нам и пригодились эти уровни. Стоп, а зачем тогда вообще делать эти бесполезные тесты. Идем сразу на МРТ, да и все. Стоп! Диагностика для того и диагностика, чтобы исключить самые серьезные проблемы, а в случае чего подтвердить свою гипотезу на аппарате. Если это небольшое функциональное нарушение и специалист сразу решает перейти к терапии, то он пригласит Вас повторно, чтобы понять как его лечение и рекомендацию отразятся на Вас в течение 1-3 месяцев. Если все ок, то на работу. Если ничего не поменялось, то начинаем сначала: жалобы, осмотр и т.д.
Да эксперт тоже человек. Разрешите ему ошибаться, мы не роботы. И не обольщайтесь на счет оборудования. Любимый МРТ тоже может давать сбои. Например, различные артефакты при сильной отечности. А если у Вас есть боль в движении, а в аппарате МРТ Вы находитесь лежа и обездвижены, то что будет видно на мониторе? Просто подумайте об этом. Конечно, целостность структур проверить необходимо. Но есть все в пределах нормы, а боль есть, то что тогда? Теперь живите с этим.
Грамотный специалист, проводящий тесты может лишь исключить самое страшное. Он может выстроить гипотезу и далее он решает имеет ли смысл идти на дополнительное исследование или ему достаточно информации для начала терапии.
Как же понять, что нужно отправлять на КТ, МРТ, ренген?
Первое - при отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (уровень доказательности - 2)
Второе - если пациент уже наблюдается специалистом и было принято решение о проведении хирургического лечения, для определения плотности костной ткани в области предполагаемого хирургического вмешательства (уровень доказательности - 3)
Третье - при подозрении на перелом, онкологический процесс, инфекцию, сакроилеит (уровень доказательности - 2)
И всё... Во всех остальных случая либо это не требует аппаратного исследования, либо мы это не берем во внимание, потому что уровень доказательности 4-5.
Есть еще иные методы диагностики с введение анестетика, контрастного вещества с дальнейшей рентгенографией. Но, в большинстве рекомендаций будет написано: "рекомендовано пациентам с устойчивым к консервативному лечению, если иные причины исключены" или "рекомендовано пациентам с болью в нижней части спины и тремя и более положительными
провокационными нейроортопедическими тестами на патологию КПС и неэффективной консервативной терапией". Следовательно возвращаемся к диагностике, которую производит специалист. Самостоятельно выполнить тесты невозможно!
Лечение боли в спине
Ну что, мы подобрались к самой вкусной части статьи. Мы с Вами разделим этот пункт на несколько частей. Потому что методов и вариантов существует огромное количество. Давайте по порядку:
1. Пункционные вмешательства (небольшие проколы) в области различных суставов, с целью введения анестетика (сюда мы может отнести эпидуральные блокады и т.п.) В целом у различных пункций на разные виды суставов неплохая оценка по уровню доказательности: от 4 до 1, но в большинстве рекомендаций есть приписка: "Учитывая наличие рисков осложнений, рационально выполнять данную процедуру в случае недостаточной эффективности консервативной терапии боли в течение нескольких недель". Вдумайтесь! Прибегать к этому стоит только тогда, когда не дало результатов консервативное лечение.
2. Хирургическое лечение. Наши любимые грыжи, которые все хотят вырезать. Остановитесь! Когда есть смысл ложиться на операцию по удалению грыжи:
- нарушения двигательной и (или) чувствительной сфер
- если эти нарушения сохраняются от 6 мес. до 1 года
- если Вы не ребенок
Во всех остальных случаях по источникам это имеет низкий уровень доказательности 5-4. Не нужно вырезать грыжи, не нужно имплантировать позвоночник, если Ваша грыжа уже с вами больше 1-3 лет. А так же если это свежая грыжа до 6 месяцев.
3. Консервативное лечение. Рекомендовано проводить пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника, если в клинических проявлениях нет остро прогрессирующего неврологического дефицита. Если такой вариант не помогает - см. п. 1 и 2. Консервативный сценарий = сценарий с применением лекарственных средств. Важно! Выписать рецепт на определённые препараты должен Ваш лечащий врач. Не пронимайте просто какие-нибудь обезболивающие средства, которые есть дома. Поймите, что при различных заболеваниях Вашего позвоночника (радикулопатия, скелетно-мышечная боль в спине и т.д.) необходимы разные средства. Волшебной таблетки не существует!
Достоверность приема лекарственных средств очень высока (1-2 уровень). Лекарственные средства неплохо помогают снизить уровень боли. Но, важно помнить, что после любого лечения есть восстановительный (реабилитационный период). То что Вам закрыли листок нетрудоспособности не значит, что вы полностью здоровы. Это значит, что у Вас нет активной фазы заболевания. Согласитесь, это разные вещи. А если я Вам скажу, что после реабилитационного периода наступает период профилактики. Если на восстановительный период идут единицы, то в профилактируются единицы от единиц.
Многие заметят: "А где мануальная терапия? Массаж? ЛФК и дальше по списку?" Не переживайте, я о них помню. Только, нужно их относить к периоду реабилитации. Да, мы можем многие техники сочетать с лекарственной терапией и они будут идти параллельно, но все же, это следующий этап. Итак ...
Реабилитационный период в лечении боли
Начнем с мифов! Скорее всего если Вы обращались в больницу с болью в спине, то Вам говорили, что нужно снизить уровень активности, что Вам запрещена осевая нагрузка, ничего тяжелого поднимать нельзя и все из этой оперы. Ну, Вы понимаете к чему я клоню...
❌"...пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в период
обострения болевого синдрома соблюдение ортопедического режима с целью снижения механической нагрузки на структуры позвоночника...". Уровень достоверности доказательств - 5.
❌"...пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в период
обострения болевого синдрома ношение ортопедического корсета на поясничный отдел позвоночника и ортопедических воротников на шейный отдел для уменьшения нагрузки на структуры позвоночника...". Уровень достоверности доказательств - 5.
❌"...пациентам с хроническим вертеброгенным болевым синдромом (или в
период ремиссии болевого синдрома) рациональная двигательная активность для уменьшения нагрузки на структуры позвоночника и профилактики обострений болевого синдрома...". Уровень достоверности доказательств - 5.
❌"...в раннем послеоперационном периоде для обезболивания, стимуляции
заживления операционной раны, восстановления двигательной активности:
проводить медикаментозное профилактическую (инъекционное, противоязвенную и затем пероральное антитромботическую обезболивание,
терапию) и физиотерапевтическое лечение; исключать нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, активные занятия ЛФК)...". Уровень достоверности доказательств - 5.
Привет всем, чье спасение было в поясе из собачей шерсти или в русской баньке. Но, к сожалению, это интересный альтернативный (традиционный) метод лечения. Уж лучше капустный лист, чем все описанное выше.
А теперь поговорим по-взрослому и поймем что реально работает. Поехали:
✅ "Рекомендуется проводить мануальную терапию при заболеваниях позвоночника при мышечно-скелетных болях, связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника". Уровень достоверности доказательств - 1.
✅ "Рекомендовано проводить мануальную терапию при заболеваниях позвоночника пациентам с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией". Уровень достоверности доказательств - 1.
✅ "Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника применение массажа спины". Уровень достоверности доказательств - 1.
✅ "Рекомендовано при хронической боли в шее применение массажа при заболеваниях позвоночника". Уровень достоверности доказательств - 2.
✅ "Рекомендовано выполнять упражнения на координацию, укрепление мышц туловища и повышение выносливости, упражнения с моторным контролем и упражнения на активацию и стабилизацию специфических мышц туловища для снижения болевого синдрома и улучшения функции у пациентов хронической болью в спине (в том числе с двигательным дефицитом)". Уровень достоверности доказательств - 1.
✅ "Рекомендовано выполнять упражнения с моторным контролем и упражнения на специфическую мышечную активацию у пациентов с хронической болью в спине и нарушением контроля движений". Уровень достоверности доказательств - 1.
✅ "Рекомендовано выполнять мультимодальные упражнения, упражнения для активизации специфических мышц туловища, упражнения с моторным контролем, а также выполнять упражнения на централизацию и методы механической диагностики и терапии с предпочтительным направлением движений (МакКензи) пациентам с хронической болью в спине и радикулопатией". Уровень достоверности доказательств - 2.
✅ "Рекомендовано при хронической боли в шее с ограничением движения выполнять комбинированные (мультимодальные) упражнения для шейного отдела, плечевого пояса и верхней конечности, упражнения на укрепление и повышение выносливости мышц, упражнения на растяжку упражнения для улучшения подвижности и мобильности, упражнения для статической/динамической стабилизации (в т.ч. укрепление глубоких мышц)". Уровень достоверности доказательств - 1.
✅ "Рекомендовано при хронической боли в шее с нарушением координации (контроля) движений применять упражнения с субмаксимально прогрессивной нагрузкой, включая упражнения на растяжку, укрепление мышц шейного и грудного отделов, на повышение выносливости мышц, гибкости и координации под контролем специалиста, а также упражнения для вестибулярной реабилитации". Уровень достоверности доказательств - 2.
На самом деле там еще ряд схожих историй с упражнениями, мануальной терапией и массажем, но думаю, список приведенный выше Вам дал понять, что это работает. Так же есть достоверные исследования 1 и 2 уровня, показавшие эффективность в сочетании с другими методами. Это применение импульсного низкочастотного электромагнитного поля / воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением / воздействие интерференционными токами и чрескожной электронейростимуляции для купирования болевого синдрома.
Профилактика боли в спине
Есть нюанс. От того, что мы не знаем большинства истинных причин появления боли в спине, то исследований в этом направлении не так уж и много. А "догадки", которые существуют на сегодняшний день имеют достоверность на уровне 5. Какие мифы есть на сегодняшний день в вопросах профилактики:
❌ Ортопедические стельки
❌ Снижение лишнего веса
❌ Подбор матраса и подушка
Так же в этих рекомендациях есть регулярные доступные и разнообразные физические нагрузки (лечебная физкультура, прогулки по свежему воздуху, фитнес, тренажеры, скандинавская ходьба и пр.). Будет честным с моей стороны сказать, что эти рекомендации с 5 уровнем доказательности. Но! это не значит, что это не нужно делать. Объясню почему. Мы с Вами разбираем только боль опорно-двигательного аппарата. Но физическая активность и питание жизненно важны для других систем и органов. Поэтому, мы открываем рекомендации ВОЗ (Всемирной Рекомендации Здравоохранения) и читаем, что нужно делать, чтобы быть здоровым.
Ниже прикреплю алгоритм действий врача при работе с пациентом
Чтобы не переписывать более 150 источников откуда была взята информация, рекомендую почитать клинические рекомендации и Вы сами все поймете.
Будьте здоровы ❤️