(раздражённый гепатолог, длиннопост)
Пациентка прошла в городской поликлинике плановое УЗИ органов брюшной полости, по результатам которого выявили изменения структуры печени (цитата: признаки диффузных изменений печени по типу жирового гепатоза/фиброза?), в связи с чем врачом УЗИ было рекомендовано пройти узкоспециализированное исследование печени на аппарате Фиброскан для уточнения диагноза и тактики. Пациентка записалась ко мне на эту диагностическую процедуру. На современных аппаратах мы можем получить два вида важнейшей информации: стадия фиброза (рубцевания печени) и степень стеатоза (ожирения печени). Технически возможно проведение 1) только оценки фиброза (эластометрия) или 2) фиброза+стеатоза (эласто+стеатометрия). По идее, пациент должен быть чётко информирован о необходимом ему объёме исследования (иметь направление или хотя бы устное понимание). Однако нередко пациенты при записи на исследование не могут сказать, что именно им надо (сказали сделать ФИБРОСКАН (с)), а администратор не в компетенции решить это, поэтому этот выбор переходит к врачу-диагносту. Я всегда задаю вопрос в каком объёме выполнять исследование (есть разница в стоимости), объясняя, какая информация для чего необходима лечащему врачу и кратко уточняя причину обращения. Очень грубо, если это стройный пациент, который проходит обследование в связи с вирусным гепатитом - стеатометрия не будет необходимой для него. По желанию пациента я её выполню, но клинической потребности в этом нет. Если же пациент имеет внешне очевидные или известные из истории факторы риска ожирения печени, или, как у описываемой пациентки, подозрения на стеатоз по результатам иных методов, то, разумеется, стеатометрия необходима. Ещё и потому, что потом отдельно её не "доделать", а для тактики лечения и наблюдения стадия ожирения печени крайне важна (об этом писала ранее).
Возвращаясь к пациентке, дама стройная. Спрашиваю, что рекомендовали посмотреть, только рубцы или рубцы и жир? Не знает, сказали вот прям к вам прям на фиброскан. Ладно, спрашиваю, а в чём причина-то? Подозрение на стеатоз?/фиброз? по УЗИ. Так, уже понятней, значит, стеатометрию делать обязательно для опровержения стеатоза или его подтверждения и оценки тяжести.
Провожу исследование, объясняю, что означают результаты - рубцов в печени нет (отлично), жирок лишний действительно есть, выраженность минимальная (в целом тоже неплохо, но заподозренную проблему подтверждаю). И тут пациентка начинает прям активно раскручивать меня на бесплатную консультацию. А что попить для печени? А у меня вот ещё холестерин большой, это из-за него? А я вот БАДы от холестерина принимаю, печени они помогут? И прочее. Я мягко несколько раз пояснила, что результаты и заключение по исследованию я сейчас оформлю, а для ответов на её вопросы необходима консультация врача-гепатолога, на которую следует предоставить результаты всего ранее пройденного обследования для сборки картины проблемы целиком. Пациентка продолжает настойчиво предлагать мне взглянуть на её анализы одним глазком прям щас и назначить "лечение печени". Повторно сообщаю, что для адекватной оценки врачом результатов анализа крови и получения рекомендаций необходимо записаться на консультацию, выдаю протокол исследования, прощаюсь. Пациентка на ресепшн решается на консультацию (у меня было свободное окно в записи, длительность консультации 60 мин). Беседуем, я подробно собираю анамнез, семейную историю, интерпретирую результаты анализа крови, разъясняю аспекты, связанные с обменом холестерина и стеатозом печени. Предоставленные результаты скудны - лишь 2 (из 6 необходимых) печёночных показателя, нет информации об обмене углеводов и железа. Кроме печени по УЗИ описали ещё и впервые выявленные изменения структуры щитовидной железы, а лабораторная оценка её функции не проводилась (проблемы печени, щитовидной железы и холестерина нередко тесно связаны порочным кругом). В результатах полноценно представлен только обмен холестерина и оценка почечной функции, обсудили. Изучила результаты УЗИ артерий, ЭхоКГ - подробно рассказала о сердечно-сосудистом риске, связи с печенью, вариантах лечения.
Формулирую диагноз: Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени: стеатоз, минимальная некровоспалительная активность по результатам анализа крови от хх.хх.хх, стадия стеатоза S1 по шкале NAS по результатам стеатометрии от хх.хх.хх, стадия фиброза F0 по шкале METAVIR по результатам транзиентной эластометрии от хх.хх.хх. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (стеноз до 30%) по результатам УЗИ от хх.хх.хх. Гиперлипопротеидемия: комбинированная гиперлипидемия (IIb), риск 3 (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений), целевой уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л. Хронический аутоиммунный тиреоидит?, узловой зоб. Эутиреоз? Дополнительное обследование.
Рекомендую досдать необходимые показатели для полной оценки функции печени (4 базовых показателя), углеводного обмена (3 показателя), обмена железа (3 показателя), первичной оценки состояния щитовидной железы (5 показателей), а также клинический анализ крови (базовый скрининг).
Даю подробные рекомендации по нелекарственному лечению МАЖБП - питанию, физической активности. Фиксирую в назначениях рекомендованный класс препаратов для коррекции выраженной дислипидемии, конкретную можно будет подобрать после полноценного обследования обмена веществ. Расстаёмся.
Казалось бы, наиобычнейшая ситуация. Однако у пациентки в силу личностных особенностей вызвал негодование тот факт, что я а) не проконсультировала её бесплатно в рамках диагностической процедуры (не нарушила трудовую дисциплину, не обманула работодателя и не нарушила рекомендации Минздрава РФ, прикольно), б) рекомендовала сдать минимальные печёночные показатели крови (ко мне обратились с заболеванием печени, странно, правда? Совсем врачи обнаглели, билирубин уже стали требовать в соответствии с требованиями того же Минздрава) и в) не назначила лечение (а что лечить-то будем?? Отсутствие на свете таблеточки от ожирения печени учитывать не обязательно. Немедикаментозное лечение назначено было).
Почему-то у части людей представление о медицине как о магии в лучших традициях фэнтези. Убеждение, что врачи всё узнают про здоровье пациента просто кинув на него взгляд. А таблеточку, которая исцелит пожизненно от всего, не назначают просто из вредности, пока не сделаешь кучу дорогих совершенно ненужных исследований.
Помилуйте, я на окладе. Ни к чему не принуждаю, ни на что ни уговариваю. Только ОБЪЯСНЯЮ. Мне нет дела где вы сдадите кровь, просто сдайте то, что нужно, а не похожее или через один. Мне (честно) не так уж важно вернётесь ли вы ко мне или уйдёте к другому гепатологу (главное, чтобы к гепатологу!). И да, вообще-то это вы болеете и, по правде говоря, ваше здоровье нужно вам, а не мне (логично же, разве нет?). Я оказываю качественную медицинскую помощь, а не услуги. Услугами мои консультации являются для клиники как для частного лечебного учреждения, и их пациент оплачивает в кассу клиники.
В итоге я получаю вот это:
Обратилась по рекомендации врача, которая делала УЗИ в бюджетной поликлинике. При записи на эластометрию мне озвучили, что доктор сам определит, надо ли делать дополнительно стеатометрию. Однако доктор Ищенко, пользуясь моей медицинской безграмотностью, задала вопрос: "Вам делать обе процедуры?" я думала, что так и надо. В итоге ценник вырос в 2 раза (6 тыс.). А потом и вовсе началась [...] на деньги. Доктор сказала: "Записывайтесь ко мне на консультацию и покажите все свои анализы, тогда буду комментировать результаты". Я тут же записалась (это еще 3 тыс.), поскольку анализы были с собой. Далее доктор рассказывала вообще про печень. Итог: рекомендация сдать еще кучу анализов в этот же день. Видимо, она подразумевала, что я тут же пойду сдавать в этой же поликлинике и оставлю еще кучу денег. А медикаментозную терапию она назначит после дополнительного обследования. Оставив в поликлинике 9 тыс., я не получила ничего. Пришла с диагнозом "стеатоз" и ушла с этим же диагнозом.
Просто феерия. Так и живём.
Будьте адекватны и уважайте работу врача.
P.S. Холивар в комментариях ожидаем, ведь бескультурие - явление столь же массовое, как и безграмотность. Врачи терапевтических специальностей - "разговорные" врачи, которые лечат своим умом, а не скальпелем. Требовать от любого специалиста (в том числе врача) бесплатно выполнить его профессиональную деятельность - высшая форма бескультурия на грани с неадекватностью. Это факт. Возмущённые крики "развооод" связаны исключительно с тем, что ожидания пациента (какими бы странными они не были) не соответствуют реальности и действующему законодательству. Пациент не понимает, куда и зачем он обратился. По факту, обладая полной свободой выбора, пациент просто хочет чего-то качественного, но платить за это не очень хочет. Пациент не имеет представления (это естественно) о сложности исследований, дороговизне аппаратуры, её обслуживания и расходников. Аналогичная ситуация и со стоимостью консультации врача - сколько вообще может стоить такое мероприятие, например, в Москве? От 1000 р. до 35000 р. (может, и больше есть, я не видела). Почему так? Потому что качество консультирования отличается. Я лично не для того учусь более 15 лет, ежедневно обшаривая глобальные ресурсы с медицинскими публикациями, читаю на двух иностранных языках, провожу сама научные исследования, совершенствую и разрабатываю алгоритмы ранней диагностики и профилактики множества социально-значимых заболеваний, осваиваю новые навыки, погружаюсь в детали смежных специальностей, способствую увеличению качества работы коллег, ежедневно обучаю пациентов, чтобы именовать мою работу "болтовнёй", которую допустимо выполнять бесплатно. Если вопрос экономии средств стоит столь остро - совершенно бесплатно и свободно в интернете можно найти и что такое стеатометрия, и с какими анализами надо идти к гепатологу и всё остальное тоже. Да даже здесь, в блоге, это есть в публикациях, и та же я отвечаю на все комментарии с вопросами, которые вижу, в том числе о диагностике, потому что в своё скромное свободное время могу немного помочь многим людям. Что делать если не нравится цена? Можно обратиться к врачу в ГП, можно получить платную консультацию за 1 т.р. Хотите качественное бесплатное консультирование узкого специалиста с опытом? Хотите. Этого всё равно не будет. Какой-то один параметр выпадет так или иначе. Те комментаторы (не представляю, зачем они на меня подписаны вообще), которые возмущены "а чё сложно было что ли глянуть анализы", не имеют понимания, ни что такое работа профессионала вообще (сходите к юристу и попросите его мельком глянуть дело и бесплатно сказать, какие заявления написать, а потом прогуляйтесь по рекомендованному увлекательному маршруту), ни работа врача и моя в частности. Я могу только посочувствовать их окружению и пожелать, чтобы они с такими странными установками не попадали в приличные учреждения (здоровья им и долгих лет жизни без нужды в узких опытных специалистах), для всеобщего блага и спокойствия.
P.P.S. Тем комментаторам, которые сообщают, что я негуманная клятвопреступница, работающая как разводящий пациентов робот. Как пациент ко мне - так и я к пациенту. Метать бисер не входит в мои обязанности и в клятвы, которыми все тычут, тоже (ни одну из которых я не давала, но всё же не нарушаю). Пациент не уважает врача - пациент получит качественную работу врача. Только её. Без бонусов в виде эмпатии, бесплатных советов и посмотреть анализы собаки брата. Потому что врачи - не роботы. Это люди, которые положили свою жизнь на то, чтобы спасать жизни других людей. И они работают в соответствии с действующим законодательством и регламентирующими документами, а не в соответствии с хотелками пациентов.