Если медицинская помощь вам оказали недобросовестно, вы стали чувствовать себя хуже или здоровью нанесён серьезный ущерб, доказать это можно с помощью медицинской страховой компании, работающей в системе ОМС. И, поверьте, этот способ поможет вам впоследствии отстоять свои права в суде.
Один из свежих случаев в практике моих коллег. Наша застрахованная Полина (имя изменено) неудачно упала и сильно ударилась кистью руки. Вскоре кисть опухла, любое движение причиняло боль. Полина обратилась в травмпункт одной из городских больниц.
Там ростовчанке сделали рентген и диагностировали сильный ушиб. Никакой медицинской помощи толком не оказали.
Прошло несколько дней, но состояние травмированной кисти не улучшалось, как должно происходить после обычного, пусть и сильного, ушиба. Более того, женщина не могла пошевелить пальцами. Полина пошла в другую медорганизацию, где ей также сделали рентген. Диагноз: неправильно консолидированный перелом фаланг пальцев руки.
То есть перелом был, но в травмпункте его не распознали, следовательно, не оказали необходимую медпомощь: наложение гипса, фиксация руки.
Полину такое положение вещей, конечно же, не устроило. Она обратилась с жалобой в нашу страховую компанию. Что произошло потом? Коллеги провели экспертизу качества оказания медицинской помощи с привлечением врачей-экспертов. Заключение показало, что пациентке при выраженном болевом синдроме не была применена иммобилизация. Иными словами, врачи травмпункта не распознали перелом и не оказали необходимую медпомощь в должном объеме. Впоследствии, если Полина решит обратиться в суд, заключение экспертизы станет одним из самых веских аргументов в ее пользу.
Для чего нужны страховые компании по ОМС?
Не только для того, чтобы оформлять полисы ОМС - эта функция не основная. Главная задача - защита прав застрахованных. В том числе, если медпомощь оказали некачественно. Как это определяется?
Когда вы говорите, что вам некачественно оказали медицинскую помощь, в каждом отдельном случае необходимо разбираться. Потому что субъективно понятие качества у всех разное.
Качество оказания медицинской помощи - это, простыми словами, степень достижения результата лечения. Для того, чтобы определить нарушения при оказании медпомощи (если они были), проводится экспертиза качества медицинской помощи.
Ее порядок и суть закреплены в приказе Минздрава РФ №231н от 19.03.2021 года. Согласно приказу, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Чтобы провести такую экспертизу, наша страховая фирма привлекает опытных врачей-экспертов, которые внесены в Федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи. Например, если есть претензия на неквалифицированную хирургическую помощь, то будет приглашен хирург. А если претензия касается гинеколога, то соответственно, гинеколог. Это правило действует для всех подобных случаев.
Эти врачи не работают в нашей страховой компании. Их выбором занимается Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который составляет список экспертов. К экспертам есть определенные требования. Так, опыт их работы по профессии должен быть не менее десяти лет. Кроме того, они не могут проводить экспертизу качества медицинской помощи в той больнице или поликлинике, где сами работают.
Когда нашей страховой компании нужно привлечь врача-эксперта, она обращается к списку и выбирает нужного специалиста. Этот специалист оценивает, насколько качественно была предоставлена медицинская помощь.
Надо сказать, что такие экспертизы проходят регулярно в плановой форме. Кроме плановых, есть и внеплановые экспертизы, например, по жалобе или в случае летального исхода.
Важно! При проведении экспертизы качества медицинской помощи используется только официальная медицинская документация.
Дает ли это результат? Да!
Поэтому, если вы пострадали от некачественно оказанной медицинской помощи, вы имеете полное право написать официальную жалобу в вашу страховую компанию, где оформлен полис ОМС.
И здесь я хочу обратить ваше внимание на еще один важный момент: “приписки”. О них я в блоге писала не раз.
И именно “приписки” могут стать фактором, которые могут навредить вам при прохождении экспертизы качества медицинской помощи, ведь, повторюсь, при экспертизе используется только официальная медицинская документация пациента и медорганизации.
____________
Лицензия ЦБ РФ (Банк России) ОС № 0173-01 от 03.08.2017.
ООО Медицинское страховое общество «Панацея».
https://www.mco-panacea.ru/