В основе заболевания лежит гиперпродукция кортизола или длительный прием препаратов ГКС. Важно отличать гиперкортицизм при синдроме Иценко-Кушинга от болезни Иценко-Кушинга, а также не забывать об АКТГ-эктопированном синдроме. О клинической картине, способах диагностики и принципах лечения можете прочитать в статье.
При болезни повышенный синтез кортизола (стероидный гормон коры надпочечников) вызван наличием опухоли гипофиза (она стимулирует образование избытка АКТГ, а тот, в свою очередь, увеличивает синтез кортизола). Это центральная (вторичная) форма гиперкортицизма. При синдроме проблему нужно искать в надпочечниках, гипофиз при этом интактен (первичный гиперкортицизм). Кроме того, может быть ятрогенная причина данного состояния (прием или введение ГКС в больших дозах).
Важно отметить, что здесь уже не работает механизм отрицательной обратной связи. Высокие дозы ГКС в периферической крови не подавляют гиперпродукцию АКТГ гипофизом (как было бы в норме), это ведёт к гиперплазии надпочечниковой коры, и за счёт большого содержания кортизола в крови развивается основная клиническая симптоматика.
Физиологический гиперкортицизм развивается при беременности. Повышение синтеза кортизола в это время играет большую роль в созревании ряда органов и систем плода, что необходимо для его выживания после родов (Голоунина О.О." Эндогенный гиперкортицизм и беременность: особенности диагностики, лечения и тактика ведения" 2021 г.)
Основные функции кортизола
- стимулирует синтез сурфактанта в легочной ткани, предупреждая развитие респираторного дистресс-синдрома у новорожденного;
- активирует печеночный фермент, катализирующий превращение T4 в T3;
- индуцирует созревание печеночных ферментов;
- является стрессовым гормоном: повышение его уровня приводит к высвобождению глюкозы, она необходима для интенсивной работы сердца, и мозга в стрессовой ситуации для организма;
- регулирует обмен веществ, участвуя в жировом, белковом и углеводном его видах;
- подавляет развитие острых воспалительных реакций.
В каких еще случаях может быть повышен уровень АКТГ при гиперкортицизме?
Опухоль гипофиза является главной причиной гиперкортицизма, но существуют варианты, когда повышенная выработка АКТГ осуществляется другими образованиями (некоторые ЗНО продуцируют АКТГ, а также карциноидные опухоли поджелудочной железы и тимуса (продукция кортиколиберина). Это уже называется не болезнью Кушинга, а АКТГ-эктопированным синдромом. Он отличается более злокачественным течением и неблагоприятным прогнозом.
Портрет человека с гиперкортицизмом
Симптомы избытка кортизола достаточно разнообразны и неспецифичны, а яркие изменения во внешности наиболее характерны для пациентов молодого возраста.
- центральное ожирение (с отложением жировой ткани на животе, груди, спине с формированием «вдовьего горбика» в проекции VII шейного позвонка, часто на лице – «лунообразное» лицо) с одновременным уменьшением верхних и нижних конечностей в обхвате из-за атрофии мышечной и жировой ткани;
- "матронизм" (яркий румянец цианотического оттенка );
- широкие багрово-фиолетовые стрии на животе, внутренней поверхности бедер и плеч, у женщин – на молочных железах;
- системный остеопороз у больных, страдающих БК, вызван уменьшением минеральной плотности костной ткани за счет ускоренной резорбции кости на фоне избытка ГКС;
- нарушение углеводного обмена с формированием инсулинорезистентности (кортизол - контринсулярный гормон);
- нарушение половой функции и недоразвитие вторичных половых признаков (нарушение менструального цикла, бесплодие, снижение полового влечения);
- признаки гирсутизма у женщин: рост волос над верхней губой, подбородке, по белой линии живота и бедрах, а также андрогенная алопеция;
- вторичный иммунодефицит, обусловленный иммуносупрессивным действием ГКС;
- у части больных - снижение кислотообразующей функции желудка;
- нарушения в свертывающей системе крови.
При АКТГ-эктопированном синдроме клиническая картина отличается:
- отсутствует ожирение;
- выражена резкая мышечная слабость на фоне гипокалиемии;
- характерна гиперпигментация кожных покровов.
Существует функциональное состояние гиперкортицизма. Любая стрессовая ситуация сопровождается избыточной продукцией кортизола (травмы, острая инфекция, операция, чрезмерные физические нагрузки). Это преходящее состояние.
Ниже в таблице приведены критерии, по которым можно проводить дифференциальный диагноз гиперкортицизма с помощью пробы с дексаметазоном. Ее проводят по определенной схеме, оценкой в динамике уровня кортизола, а также суточного выделения его с мочой. (О.В. Шагун "Синдром гиперкортицизма").
Определение кортизола в слюне
В крови 1–15% от общего количества кортизола находится в свободном состоянии и является его биологически активной формой. В таком виде он проникает из сыворотки крови в слюну, поэтому его уровень в слюне отражает количество биологически активной фракции. Существует экспериментально доказанная корреляция между концентрацией кортизола в сыворотке и слюне.
Исследование кортизола в слюне является неинвазивным диагностическим методом, который при соблюдении правил взятия материала обладает достаточно высокой информативностью.
Методы лучевой визуализации
МСКТ ОБП с в/в контрастированием позволяет визуализировать гиперплазию надпочечников, выявить их объемные образования, а также по характеристикам контрастного усиления предположить их природу.
Способы лечения и общие принципы:
- Консервативное лечение используется при наличии противопоказаний для оперативного лечения либо как вспомогательная терапия при подготовке к операции в сочетании с симптоматической терапией для улучшения качества жизни пациента.
- Оперативное лечение. Транссфеноидальная аденомэктомия в настоящее время считается наиболее эффективным и безопасным способом лечения БИК. Противопоказаниями для данного вида лечения служат супраселлярный рост опухоли (распространяется за пределы турецкого седла в полость черепа), тяжёлые сопутствующие заболевания, определяющие неблагоприятный послеоперационный прогноз.
Всем спасибо за внимание и до скорых встреч.