Не открою Америку, если скажу, что у каждого медика есть свои любимые пациенты. Не обязательно это лёгкие и беспроблемные. Но обязательно оставившие приятные воспоминания.
Альберт был именно таким. Светлый, добрый, мягкий, спокойный. На перитонеальный диализ он перешёл с гемодиализа. Во-первых, тяжело переносил – с высоким давлением и головной болью. Во-вторых, жил очень далеко от диализного центра: полтора часа в одну сторону, полтора в другую. И так три раза в неделю. Здоровому-то тяжело, что уж говорить о ХБПшниках. В-третьих, у Альберта были проблемы с сосудистым доступом для гемодиализа.
ХБП – хроническая болезнь почек. При 5 стадии человек получает ЗПТ.
ЗПТ – заместительная почечная терапия. К ней относится гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.
Сосудистый доступ для гемодиализа – АВФ, сосудистый протез или катетер центральной вены.
АВФ – артериовенозная фистула – соединение оперативным путём артерии и вены, создающее давление в сосуде и позволяющее подключить пациента к аппарату искусственной почки.
ПД – перитонеальный диализ.
Подробнее об этом писала здесь 👇
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
В общем, через несколько месяцев мы перевели Альберта на ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.
Происходит это следующим образом. Пациенту в операционной под местным обезболиванием устанавливают в брюшную полость катетер Тенкхоффа. Мы его ещё называем улиткой из-за характерного внешнего вида.
Операция лапароскопическая – делают небольшие проколы передней брюшной стенки и заводят внутрь по стилету катетер.
Сам катетер представляет собой мягкую трубочку – внутренняя часть, и наружная – переходная трубка со специальным замком. Посередине наружной части находится титановый адаптер, он накрепко соединяет внешнюю часть с переходной трубкой, просто так не открутишь и не оторвëшь.
Внутренняя часть катетера стоит постоянно, замены не требует. Очень редко возникают ситуации, что расходятся внутренние швы и конец катетера, который должен находиться в малом тазу, поднимается в верхние этажи брюшной полости. Мы говорим "всплыл". В таком случае пациента берут в операционную и заново подшивают. Могу вспомнить один такой случай за 11 лет работы с пациентами на ПД.
Внешняя часть катетера Тенкхоффа меняется раз в полгода. Конец переходной трубки закрывается колпачком мини-кэп, внутри у него губка, пропитанная повидон-йодом. Это всё для того, чтобы в брюшную полость не попала инфекция. Опять-таки очень редко требуется экстренная замена. Как правило, пациенты сами косячат. Был у меня дяденька, который как-то умудрился оторвать переходную трубку. Просто зацепился ею. Мы были, мягко говоря, удивлены. Захочешь специально оторвать, не сможешь, а тут случайно.
Казуистический случай был у коллег, сейчас не вспомню, в каком городе. Рассказывали об этом в 2013ом на сестринской конференции в Санкт-Петербурге. Трубку прокусил хомячок. Мальчик играл со зверушкой, трубка выделялась сквозь одежду. Всё бы было смешно, если бы не закончилось плачевно.
Но, повторюсь, это всë-таки казуистика, а не повседневная реальность пациентов на ПД.
Послеоперационный период
После операции пациента ждёт пауза в 14 дней. Пока процедуры проводить нельзя. Нужно время, чтобы зажило выходное отверстие, чтобы две дакроновые муфты под кожей проросли соединительной тканью и обеспечили герметичность брюшной полости. Единственная манипуляция, которая ждёт пациента на утро после операции – пробное промывание брюшной полости. Проверяем проходимость катетера и оцениваем сливаемую жидкость – нет ли сильного кровотечения. Кровит в любом случае. Но одно дело – розовая жидкость с небольшой примесью крови, совсем другое – яркая и насыщенно-красная.
Обучение пациентов
Но не нужно думать, что две недели новоиспечённый ПД-пациент прохлаждается на больничных харчах. Всё это время мы его обучаем проведению процедуры – показываем обучающий фильм, рассказываем, показываем, тренируем на муляжах.
Нужно, чтобы за это время он чётко понял и освоил несколько вещей:
Как оборудовать место для диализа дома. Объясняем всё, вплоть до мелочей: на что подвешивать пакеты с раствором, чем накрыть и обработать стол, как стирать и гладить пелёнки, как можно подогревать растворы, какие весы купить и прочее.
Как правильно обрабатывать руки и чем.
Как вести дневник заливок.
Как в случае необходимости ввести лекарство в раствор.
Как собирать анализы для ежемесячного осмотра.
Какие бывают осложнения и что делать. Помимо осложнений, говорим и о неожиданностях и казусах. Например, что делать, если оторвали трубку или случайно отрезали ножницами. В других центрах и такое бывало.
Учим шить пояса для трубок, чтобы они были надёжно зафиксированы на передней брюшной стенке и не мешали жить обычной жизнью. К сожалению, промышленного производства их в нашей стране нет.
Даём "игрушки", чтобы процесс присоединения пакета и навинчивания колпачка был доведён до автоматизма и мог выполняться с закрытыми глазами. В качестве "игрушек" – переходная трубка, колпачок и отрезанный хвостик пакета.
И только через две недели переходим непосредственно к обучению процедуре на практике.
Обычно мы учим самого пациента, родственникам лишь показываем и объясняем в общих чертах. Но в случае с Альбертом были нюансы. Альберт был полностью слепой – осложнение сахарного диабета. Но с ним была Мама. Маму мы и обучали. Альберт запоминал теорию, а Мама – практику.
Это был идеальный тандем, и за всё время лечения не возникло ни одной проблемы. Хотя мы очень боялись брать сахарника – у них всё заживает медленнее, дольше, осложнения, в том числе и бактериальные, случаются чаще. Я переживала за место выхода катетера – постоянная, непроходящая, хоть и небольшая корочка. Альберт шутил: "я её не трогаю, она меня тоже".
Альберт с мамой были педантичны и аккуратны. Ему вообще очень повезло с родными. Когда он заболел и ослеп, от него ушла жена. И дочку забрала. Больше Альберт их не видел. Мама всегда была рядом. К сожалению, у Мамы тоже был диабет. Пока спасала сына, о себе не думала и не заботилась. В итоге – ампутация ноги.
Когда я узнала об этом, первая мысль была – как она, бедная, в глухой деревне без ноги?! Вторая – кто будет делать заливки Альберту, кто будет возить его на осмотры, пусть раз в месяц, но привезти-то его надо!
Оказалось, у него есть старший брат. Валерий был одинокий, сильно пьющий мужчина в самом расцвете сил. На мой взгляд, надежды на него не было. Но неожиданно для всех Валерик бросил пить, привёл себя в порядок и взялся заботиться о Маме и Альберте.
И делал он это отлично. Вовремя проводил обмены. Чётко и в срок привозил братишку на осмотр. Помогал Маме осваивать протез. Только от пандемии уберечь, к сожалению, не смог. Сначала похоронил Маму, потом от осложнений к.о.в.и.д.а ушёл и Альберт.
Светлая память и Альберту, и его Маме. Светлым людям – светлая память.
P. S. О дальнейшей судьбе Валерия я, к сожалению, ничего не знаю. Надеюсь, у него всё хорошо.
Больше историй о пациентах здесь 👇