Врач челнинского филиала клиники репродуктивного здоровья в интервью KazanFirst- о причинах женского и мужского бесплодия, методах лечения и историях пациентов.
25 июля в России и во всём мире отмечается День вспомогательных репродуктивных технологий, благодаря которым у многих семей появляется счастливая надежда на родительство. За 10 лет работы «Клиника Нуриевых» в Набережных Челнах помогла появиться на свет более чем 2000 детей у родителей, которые мечтали об этом годами. Редакция KazanFirst в честь юбилея клиники и Года семьи пообщалась с врачом-репродуктологом Дарьей Кочкиной о главных причинах отсутствия беременности, сценариях лечения и наших вредных привычках.
Фертильность и заморозка яйцеклеток
— Дарья Александровна, в беседе о бесплодии хотелось бы начать с самого начала. Что такое бесплодие?
— Бесплодие — это отсутствие беременности в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни (3-4 раза в неделю) без контрацепции у женщины до 35 лет. Если женщина старше 35 лет, то бесплодием мы назовём ситуацию, когда у неё не будет наступать беременность в течение 6 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции.
— С бесплодием напрямую связана фертильность женщины. Понятно, что на нее влияет фактор времени. А от чего еще она зависит?
— Под фертильностью понимают способность к зачатию и деторождению. Фертильность женщины напрямую зависит от ее соматического здоровья, запаса и качества яйцеклеток. Запас яйцеклеток мы можем косвенно определить на УЗИ по количеству зрелых фолликулов в яичниках. Запас уменьшается с возрастом, но сейчас нередко наблюдается преждевременное истощение яичников.
Например, женщина молодая — ей 20-25 лет — и она должна быть достаточно фертильной, потому что наступил пик её репродуктивной системы. Но, к сожалению, мы можем наблюдать у нее преждевременное истощение, то есть количество фолликулов меньше, чем должно быть. И у этого могут быть генетические причины.
Фото: KazanFirst
У женщин, предрасположенных к преждевременному истощению яичников, резерв может уменьшаться раньше времени. Как я уже говорила, мы можем это увидеть на УЗИ органов малого таза и можем проверить уровень гормона АМГ. Он показывает, какой запас яйцеклеток остался и сколько времени на зачатие у женщины есть.
— Если у женщины фертильность в норме, говорит ли это о том, что она родит здорового ребенка и вообще родит?
— Нет. Ведь вероятность зачатия и рождение здорового ребёнка зависит не только от женщины, но и от её полового партнёра. Если у супруга есть отклонения по спермограмме или какие-то серьёзные заболевания, то говорить о том, что фертильная женщина стопроцентно родит здорового ребёнка, мы точно не можем.
Или иногда бывает так, что приходит пара, которая долго не может забеременеть. Мы их обследуем. Женщина полностью здорова, мужчина полностью здоров, но беременности нет. И вот это уже идиопатический фактор бесплодия. То есть, это бесплодие неясного генеза, когда мы не знаем, по какой причине не наступает беременность. Получается, женщина фертильна, но беременности у неё нет.
— Сколько пар, обратившихся к вам, сталкиваются с бесплодием?
— Поскольку я работаю репродуктологом, то на прием приходят 80% пар, у которых не получается забеременеть. Есть пары, которые приходят с проблемами невынашивания беременности. То есть, это женщина, которая потеряла несколько беременностей подряд. У нас в России принято считать привычным невынашиванием беременности две и более потерянных беременности за всю жизнь. Без разницы с каким промежутком времени. И вот на прием приходит 10-15% женщин именно с такой проблемой.
Также приходят пациенты с генетическими серьезными заболеваниями, которые уже заведомо знают, что у них будут проблемы с зачатием.
Приходят и пациентки, которые хотят заморозить свои яйцеклетки. Сейчас идет тенденция к позднему деторождению. Почему? Потому женщина может строить карьеру и, например, путешествовать. И, конечно, женщина имеет на это право. Но она должна знать, что у нее есть возможность заморозить свои яйцеклетки, чтобы воспользоваться ими тогда, когда она будет готова к деторождению.
— Сколько таких девушек приходит?
— Немного — до 10%. Наверное, здесь проблема в неосведомленности населения: не все женщины знают, что у них есть такая возможность.
Трубный фактор не увидеть на обычном осмотре
— Если говорить о причинах бесплодия, какие три основные вы выделяете?
— Первая, конечно, — это трубный фактор: либо поражение маточных труб, либо полное их отсутствие. Вторая причина — это мужской фактор бесплодия. Если раньше мужского фактора было мало, то есть редко находили какие-то проблемы в спермограмме, то сейчас мужской фактор догоняет женский. И третья причина — это, наверное, эндокринная. В этом случае у женщины наблюдаются проблемы с гормональным фоном в организме, и из-за этого у неё овуляция происходит нерегулярно, либо не происходит совсем.
— По поводу трубного фактора, если девушка идет на обычный профосмотр гинеколога, его можно выявить?
— На обычном профосмотре это практически невозможно увидеть. Бывают ситуации, когда на ультразвуковом осмотре можно увидеть раздутые маточные трубы в середине цикла, ближе к овуляции. Но это бывает достаточно редко. Один случай из тысячи может быть, когда вот такой явный трубный фактор есть.
Фото: KazanFirst
В основном наличие трубного фактора можно уточнить с помощью более детальной диагностики, когда мы обследуем пару из-за отсутствия беременности. Здесь уже мы отправляем женщину на проверку проходимости труб. Само бесплодие является показанием к проверке проходимости. И здесь есть несколько видов диагностики. Первое — это КУЗГСС, диагностика с помощью ультразвука. Здесь вводится обычная жидкость, и с помощью УЗИ мы смотрим, прошла эта жидкость в брюшную полость или нет.
Второй метод — это ГСГ (гистеросальпингография). Здесь проверяется проходимость маточных труб с помощью рентгена и контрастного вещества. Мы вводим контрастное вещество и делаем снимки, по которым видим, проходимы маточные трубы или нет.
И третий способ — это лапароскопия. Это уже малоинвазивная хирургическая операция. Она, конечно, является золотым стандартом диагностики маточных труб, здесь можно оценить много деталей. Но мы не всегда сразу направляем пациенток на операцию.
— Например, у женщины нет проблем с проходимостью маточных труб. Это говорит о том, что сами трубы в порядке?
— Не говорит. Проверка проходимости труб говорит только о физическом состоянии труб, а функциональную часть (работоспособность и целостность ворсинок, выстилающих внутренний слой трубы) мы оценить никак не можем; так же нет 100% достоверного метода для оценки работоспособности маточной трубы.
Что влияет на мужской фактор?
— Хорошо. По поводу мужского фактора. Вы сказали, что сейчас он сравнялся с женским. Если взять промежуток в 5-10 лет, за это время стали чаще выявлять мужской фактор, потому что стало больше приходить мужчин, или у мужчин стало больше проблем со здоровьем?
— Играет роль и то, и другое. Но всё-таки больше связано с тем, что курение и алкоголь стали более распространенными. Некоторые мужчины даже на приеме говорят: «У меня вот сосед курит и пьет, у него трое детей, нет никаких проблем с зачатием. Почему у меня вообще такая проблема?». Вредные привычки играют колоссальную роль. Мы можем провести 2-3 протокола, но женщины не беременеют, получаются слабенькие эмбрионы. Как только мужчины бросают курить, мы даем ему некоторое время на восстановление — у нас получаются здоровые эмбрионы, женщины наконец-то беременеют. Такие случаи не редки.
Сегодня многие сталкиваются с ожирением. Люди не следят за своим здоровьем, не занимаются спортом, кушают, что хотят. Здесь, конечно, бывают мужчины с диабетом, а у них проблемы с фертильностью зачастую сильно выражены.
Также влияет приём препаратов на сперматогенез. Например, психотропные, гормональные, антибиотики и химиотерапевтические препараты после онкологии.
— Предположим, мужчина курил на протяжении 10-15 лет. Бросить курить — это очень сложный шаг для него. Действительно ли они идут на него и выполняют все рекомендации врача?
— Когда такое происходит, мы садимся, разговариваем, говорим все «за» для того, чтобы мужчина бросил курить. Всем ведь нужны здоровые дети без дефектов в психическом и физическом развитии.
Фото: KazanFirst
Когда объясняешь все эти нюансы, зачастую мужчины все-таки бросают курить, но постепенно. Никто на него давить ни в коем случае не будет. Мы прекрасно понимаем, что для мужчины, который курил 15 лет, взять и бросить в одночасье практически нереально. Поэтому мы договариваемся с ним о том, что он снижает количество употребляемого никотина. Допустим, если раньше курил пачку в день, то с завтрашнего дня он будет курить две трети пачки и так далее. Зачастую мужчины на такую ситуацию — постепенный отказ — соглашаются.
Здесь ведь работа еще идет не только с мужчиной, но и с женщиной. Как говорится, «женщина — шея, а мужчина — голова». Куда женщина повернет, туда мужчина и посмотрит. Поэтому она потихонечку своего мужчину уговаривает, говорит о том, как для нее это важно, как она хочет стать скорее мамой. Тут мужчины уже не могут устоять и идут навстречу.
Важные анализы при эндокринном факторе
— Завершая тему основных причин бесплодия, хочу попросить вас рассказать более подробно про эндокринный фактор. Что это такое?
— Эндокринный фактор — это ситуация, когда у женщины нет беременности зачастую из-за проблем с гормонами. Например, у нее нет регулярного менструального цикла, менструация происходит раз в 3-4 месяца. Это ненормально. Если менструация приходит раз в 3-4 месяца, здесь, конечно, идет речь о дальнейших проблемах с бесплодием, именно с наступлением беременности. Потому что у такой женщины отсутствует овуляция – процесс выхода яйцеклетки из фолликула.
Эндокринный фактор также бывает при синдроме поликистозных яичников. Здесь не всегда нужно говорить про ЭКО. Мы можем провести стимуляцию овуляции, то есть дать пациентке препараты, с помощью которых у нее пойдет рост фолликулов, запустится долгожданная овуляция. Мы просто говорим женщине о том, когда нужно жить половой жизнью со своим партнером. Это дни зачатия, так скажем. Это и есть первая линия в лечении эндокринного бесплодия.
— Какие анализы должна сдать женщина, чтобы понять, есть ли у неё признаки эндокринного фактора?
— Это гормоны щитовидной железы: ТТГ, антитела к ТПО, Т4. Они сдаются в любой день менструального цикла. Пролактин — гормон стресса. Высокий пролактин зачастую блокирует овуляцию. Далее это ФСГ, ЛГ, эстрадиол. Они сдаются строго на второй-третий день менструального цикла. Это гормоны, которые регулируют сам цикл. То есть за счет них приходят и месячные, и овуляция. И гормон прогестерон. Он сдается за 7 дней до месячных. Это такой маркер, который позволяет понять, есть у пациентки овуляция или нет.
Способы лечения бесплодия и показания для ЭКО
— А как лечится бесплодие? О некоторых методах мы уже успели поговорить.
— Да, мы с вами уже говорили про стимуляцию овуляции. Ее мы используем достаточно часто, потому что эндокринный фактор — на третьем месте по причинам бесплодия. Среди наших пациентов — около 25% женщин. Да и это общемировая статистика.
Так же мы можем провести внутриматочную инсеминацию — введение спермы в полость матки в день овуляции. Главные условия для инсеминации: проходимые маточные трубы, отсутствие отклонений в спермограмме и наличие овуляции у женщины. Но, если овуляции у женщины нет, то в таком случае предлагается внутриматочная инсеминация со стимуляцией овуляции.
И процедура ЭКО, что является наиболее эффективным способом получения беременности в любом возрасте. И здесь разные варианты. ЭКО с биоматериалом супругом или с биоматериалом доноров.
— Какие виды ЭКО есть?
— ЭКО бывает с гормональной стимуляцией и без нее. Суть ЭКО заключается в том, что мы берем у женщины яйцеклетку, оплодотворяем спермой мужа, либо донора, и переносим пациентке эмбрион. Получить яйцеклетку мы можем и без стимуляции, ведь она каждый месяц и так вырабатывается у женщины. Это называется ЭКО в естественном цикле. Либо мы проводим гормональную стимуляцию, и это называется стандартный стимулированный протокол ЭКО.
Фото: KazanFirst
Если выбирать из этих двух видов — в естественном цикле или с помощью гормональной стимуляции — конечно, предпочтение дается больше стимуляции, потому что за счет нее мы можем вырастить несколько фолликулов сразу, что увеличивает шансы на оплодотворение и наступление беременности.
— А есть прямое показание для ЭКО?
— Прямое показание — это трубный фактор. Если у женщины нет маточных труб, то только ЭКО.
Конечно, бывают ситуации, когда женщина не готова к ЭКО морально, и мы все обсуждаем с ней. Первое, стаж бесплодия. Если беременность не наступает долго, женщина уже пробовала какие-то виды лечения, которые ей абсолютно не помогали, то смысла ждать уже нет. В данном случае стаж бесплодия тоже будет показанием к ЭКО. Второе — это отклонение по спермограмме. Если есть мужской фактор, и женщина долгое время не беременеет, то смысла ждать, тоже нет. При мужском факторе мы тоже говорим, что нужно идти на ЭКО.
Аналогично с эндокринным фактором бесплодия, если мы пробовали провести стимуляцию, а беременности нет.
Еще есть генетические заболевания, которых на самом деле много. В данном случае мы можем провести ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием. В данном случае, прежде чем перенести эмбрион женщине, мы его генетически проверяем, есть ли проблемы в нем или нет. Если эмбрион здоровый, мы его переносим в полость матки.
— Если пара не может зачать ребёнка в течение года, то какие анализы нужно сдать к первому приему у репродуктолога?
— Все индивидуально. Но если брать среднестатистическую пару, которая пришла просто с проблемой, что не получается забеременеть, то нужно смотреть гормональный профиль. Это все те гормоны, которые мы обсудили. Потом мы назначаем проверку проходимости труб, если ранее она была не проведена, либо была очень давно. Также мы проверяем у женщины анализы на хламидийную инфекцию и антитела к вирусу краснухи. Конечно, смотрим на анализы общего спектра обследования — ВИЧ, гепатит, сифилис. У полового партнера самое важное — это спермограмма.
— В вашей клинике в Набережных Челнах за 10 лет родилось больше 2000 детей методом ЭКО. Это много или мало?
— Когда работаешь с парой, у которой не получается забеременеть 6, 8 или 12 лет — а таких пар много — то 2000 детей — это все-таки много. С каждой парой мы ведь проходим достаточно серьёзный путь, который иногда длится по несколько лет.
