Мониторинг церебральной функции новорожденных. Методические указания

В данном материале представлены методические рекомендации по проведению мониторинга церебральной функции новорожденных. Суть метода сводится к продолженной регистрации электрической активности головного (ЭЭГ) мозга новорожденного с целью оценки функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС). По результатам записанной ЭЭГ-активности рассчитывается тренд амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), который помогает определить текущее состояние ЦНС, отследить динамку ее развития во время терапии.

Содержание

• Сокращения и условные обозначения
• Физиологическая суть и основы метода
• Виды паттернов аЭЭГ
• Проведение МЦФ
• Видео
• Полезные материалы
• Критерии оценки аЭЭГ
• Список литературы

Сокращения и условные обозначения

аЭЭГ — амплитудно-интегрированная электроэнцефалография/амплитудно-интегрированная электроэнцефалограмма

БЭА — биологическая активность мозга

ГИЭ — гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ГМ — головной мозг

КГР — кожно-гальваническая реакция

МЦФ — мониторинг церебральной функции

ПО — программное обеспечение

ЦНС — центральная нервная система

ЭКГ — электрокардиография/электрокардиограмма

ЭОГ — электроокулография/электроокулограмма

ЭЭГ — электроэнцефалография/электроэнцефалограмма

1. Физиологическая суть и основы метода

Впервые прибор для мониторинга церебральной функции (МЦФ) был разработан Prior Maynard в 1960 году с целью длительного наблюдения за состоянием головного мозга (ГМ) взрослых пациентов в условиях отделения реанимации, а в конце 70-х годов была произведена модификация монитора, позволившая использовать его у новорожденных.

В настоящее время МЦФ широко применяется у пациентов различных возрастов, в том числе у новорожденных, и позволяет оценить:

• степень функциональной зрелости центральной нервной системы (ЦНС);
• прогноз исходов гипоксически-ишемических повреждений ЦНС;
• наличие и характер судорожной активности (одиночные, повторяющиеся судороги, эпилептический статус), а также эффективность ее медикаментозной коррекции;
• цикличность периодов сна и бодрствования как предиктора благоприятного неврологического исхода поражения ЦНС у новорожденного;
• показания к проведению, безопасность, эффективность терапевтической гипотермии у новорожденного;
• эффективность анестезии.

Кроме того, МЦФ также позволяет провести нейромониторинг за состоянием ЦНС пациента при травматическом повреждении головного мозга, коме, инсульте.

МЦФ[1] основан на длительной малоканальной регистрации биологической активности мозга (БЭА) или электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а также на дальнейшем преобразовании зарегистрированного сигнала в тренд амплитудно-интегрированной электроэнцефалограммы (аЭЭГ), его хранении и анализе. Тренд аЭЭГ может быть рассчитан для каждого ЭЭГ-отведения отдельно или одновременно для всех ЭЭГ-отведений (рис. 1), формируется в результате фильтрации зарегистрированного ЭЭГ-сигнала, последующего анализа его максимальной и минимальной амплитуд и откладывается специальным образом по амплитудной шкале линейно от 0 до 10 мкВ и логарифмически от 10 до 100 мкВ. Полулогарифмическая шкала помогает идентифицировать изменения низковольтажной активности и избегать перегрузки дисплея высокими амплитудами. Таким образом, тренд аЭЭГ позволяет оценивать изменения во времени амплитудных характеристик БЭА мозга, выявлять как ее стойкие нарушения, так и эпизодические или пароксизмальные расстройства. Как правило, тренд аЭЭГ отображается со стандартной скоростью развертки 6 см/час, которую при необходимости можно изменить вручную.

Рис. 1. Пример тренда аЭЭГ — в верхней части рисунка, нативный ЭЭГ-сигнал — в нижней части рисунка. Amax — максимальная амплитуда ЭЭГ-сигнала, Amin — минимальная амплитуда ЭЭГ-сигнала.

В сравнении с классической многоканальной регистрацией ЭЭГ мониторинг церебральной функции имеет ряд существенных преимуществ:

• простота и высокая скорость наложения необходимых электродов;
• возможность проведения длительного непрерывного обследования, в том числе в отделениях интенсивной терапии и реанимации, что позволяет оценивать состояние пациента в динамике;
• более простой подход к трактовке результатов.

Ценность методики состоит в том, что при определенных нарушениях деятельности ЦНС обследуемого тренды aЭЭГ принимают определенные формы — так называемые паттерны aЭЭГ, легко различимые визуально (см. раздел «Виды паттернов аЭЭГ»). Определив, к какому паттерну относится тренд aЭЭГ обследуемого, можно диагностировать тот или иной тип и степень нарушения деятельности ЦНС, составить прогноз его дальнейшего развития, определиться с лечебной тактикой и оценить ее эффективность. В связи с простотой визуальной интерпретации тренда аЭЭГ результаты проведения МЦФ в большинстве случаев могут трактоваться без участия клинического нейрофизиолога, например неонатологом или реаниматологом.

• В ходе проведения МЦФ с помощью электроэнцефалографа в случае необходимости параллельного мониторинга ряда физиологических показателей есть возможность помимо ЭЭГ-сигнала регистрировать с пациента другие сигналы:
• электроокулограмму (ЭОГ);
• дыхательный поток;
• сатурацию кислорода;
• кожногальваническую реакцию (КГР);
• электрокардиограмму (ЭКГ) и т. д.

Количество и вид возможных регистрируемых физиологических сигналов определяются канальностью и типом используемого для проведения МЦФ электроэнцефалографа, наличием необходимых аксессуаров, выбранным или созданным монтажом конкретного обследования.

Виды паттернов аЭЭГ

Существует несколько различных классификаций паттернов аЭЭГ. Наиболее удобной и распространенной в клинической практике является классификация паттернов, предложенная L. Hellstrom–Westas [5], согласно которой выделены паттерны фоновой активности, цикличности сна-бодрствования и судорожной (эпилептиформной) активности.

Паттерны фоновой активности

1. Continuous Normal Voltage (CNV): постоянный паттерн с нормальным вольтажом (рис. 1). Тренд характеризуется регулярной шириной, без значительных вариаций амплитуды и вольтажа, Аmin — более 5 мкВ (обычно составляет 7–10 мкВ), Аmax — более 10 мкВ (обычно 10–25–50 мкВ), разница между минимальной и максимальной амплитудами, как правило, составляет около 5–10 мкВ. Такой тип паттерна сопровождается обычно зрелой цикличностью сна-бодрствования и свидетельствует о нормальном функционировании ЦНС пациента.

2. Discontinuous Normal Voltage (DNV): прерывистый паттерн с нормальным вольтажом (рис. 2). Тренд характеризуется нерегулярной шириной, нижний край амплитуды составляет не более 5 мкВ, верхний край амплитуды — более 10 мкВ (до 50 мкВ), разница между минимальной и максимальной амплитудами при этом увеличивается и обычно составляет 30–40 мкВ. Цикличность сна-бодрствования, как правило, незрелая или отсутствует. Такой тип паттерна может свидетельствовать о начальных (умеренных) нарушениях функционирования ЦНС пациента, в редких случаях является вариантом нормы [2].

Рис. 2. Прерывистый паттерн с нормальным вольтажом.

3. Continuous Low Voltage (СLV): постоянный паттерн с очень низким вольтажом, постоянный низкоамплитудный паттерн (рис. 3). Тренд характеризуется постоянной шириной с нижним краем амплитуды менее 5 мкВ, верхним краем амплитуды менее 10 мкВ. Цикличность сна-бодрствования отсутствует. Такой тип паттерна нередко отмечается при гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) тяжелой и среднетяжелой степени [2]. Для уточнения тяжести и прогноза требуется динамическое наблюдение за состоянием ЦНС пациента.

Рис. 3. Постоянный низкоамплитудный паттерн.

4. Burst Suppression (BS): паттерн «вспышка-подавление» (рис. 4). Тренд характеризуется непостоянной активностью с отсутствием вариабельности минимальной амплитуды, вольтаж которой составляет 0–1 (2) мкВт, и вспышками с амплитудой более 25 мкВт. Цикличность сна-бодрствования отсутствует. По частоте возникновения вспышки паттерн делится на два подтипа:

• «вспышка-подавление» «+» — частота вспышек ≥ 100 в час;
• «вспышка-подавление» «–» — частота вспышек < 100 в час.

Паттерн BS встречается у новорожденных с тяжелым повреждением ЦНС, в том числе связанным с тяжелой асфиксией, менингоэнцефалитом и метаболическими расстройствами, нередко сочетается с комой [2].

Рис. 4. Паттерн «вспышка-подавление».

5. Isoelectric or Flat (FT): неактивный паттерн, изолиния (рис. 5). Тренд характеризуется экстремально низким уровнем максимальной амплитуды — ниже 5 мкВ, разница между минимальной и максимальной амплитудами — обычно около 1 мкВ. Цикличность сна-бодрствования отсутствует. Такой тип паттерна наблюдается при наиболее тяжелых поражениях ГМ с неблагоприятным прогнозом и высокой вероятностью формирования значимых неврологических дефектов в случае выживания.

Рис. 5. Неактивный паттерн.

Паттерны, отражающие цикличность сна-бодрствования

Цикличность сна-бодрствования на аЭЭГ-записи — это плавная циклическая вариабельность, главным образом минимальной амплитуды (нижнего уровня записи). Более широкие участки записи соответствуют более прерывистой активности в течение спокойного сна (альтернирующий паттерн у доношенных), а узкая часть сопровождается более постоянной биоэлектрической активностью в течение бодрствования или активированного сна [3].

1. Зрелая цикличность сна-бодрствования: идентифицируются четкие синусоидальные изменения между прерывистым и более постоянным паттерном на аЭЭГ с продолжительностью цикла ≥ 20 минут (рис. 6).

Рис. 6. Паттерн зрелой цикличности сна-бодрствования.

2. Незрелая цикличность сна-бодрствования: имеется вариабельность нижнего уровня амплитуды, но выражена она менее четко в сравнении с паттерном зрелой цикличности (рис. 7).

Рис. 7. Паттерн незрелой цикличности сна-бодрствования.

3. Отсутствие цикличности сна-бодрствования: нет синусоидальной вариабельности паттерна аЭЭГ (рис. 8).

Рис. 8. Паттерн отсутствия цикличности сна-бодрствования.

Продолжительность нарушения цикла сна-бодрствования может предсказать неврологический исход. Так, например, наличие цикла сна-бодрствования в первые 36 часов у новорожденных, имеющих умеренную ГИЭ, свидетельствует о лучшем состоянии мозга, чем у детей, у которых этот цикл появляется позже [4, 7].

Паттерны судорожной (эпилептиформной) активности

Эпилептиформная (судорожная) активность на аЭЭГ обычно выражена внезапным подъемом уровня минимальной и одновременно максимальной амплитуд, часто с последующим снижением уровня амплитуды записи. Так как артефакты записи также могут давать изменения тренда, сходные по внешнему виду с паттерном судорожной активности, для корректной интерпретации паттерна аЭЭГ необходима визуальная оценка нативной ЭЭГ: при наличии судорожной активности на ЭЭГ-кривой отмечается постепенное нарастание с последующим снижением частоты и амплитуды повторяющихся вспышек или острых волн продолжительностью не менее 5–10 секунд [3].

1. Одиночный судорожный приступ: паттерн с резким повышением амплитуды нижнего и верхнего краев тренда аЭЭГ с внезапным началом и окончанием с периодичностью возникновения эпизодов > 30 минут (рис. 9).

Рис. 9. Паттерн одиночных судорожных приступов

2. Паттерн повторяющихся судорожных приступов: паттерн судорожной активности с периодичностью возникновения эпизодов < 30 минут (рис. 10).

Рис. 10. Паттерн повторяющихся судорожных приступов.

3. Паттерн эпилептического статуса: паттерн судорожной активности продолжительностью не менее 30 минут, например пилообразный паттерн (рис. 11).

Рис. 11. Паттерн эпилептического статуса.

Проведение МЦФ

Перед проведением МЦФ с использованием электроэнцефалографа предварительно ознакомьтесь с соответствующим руководством по эксплуатации и с руководством пользователя программного обеспечения (ПО) «Нейрон-Спектр.NET».

Для проведения длительного МЦФ необходимо выполнить следующие действия:

1. Подсоедините электроэнцефалограф с помощью USB-кабеля к USB-порту персонального компьютера или USB-разветвителю.

2. При необходимости синхронной видео- и аудиорегистрации в ходе ЭЭГ-записи подключите видеокамеру/видеокамеры и настройте ее/их в программе (см. руководство пользователя ПО «Нейрон-Спектр.NET»).

3. Запустите ПО «Нейрон-Спектр.NET» согласно руководству пользователя, выберите желаемую область применения программы («МЦФ» или «Палата интенсивной терапии (ICU — intensive care unit)») (рис. 12), выберите или создайте необходимый монтаж обследования (рис. 13), создайте обследование.

Рис. 12. Выбор области применения программы

Рис. 13. Выбор монтажа обследования

Для проведения МЦФ у пациентов различных возрастов может быть выбран любой монтаж, исходя из целей и задач обследования, количества каналов конкретного электроэнцефалографа и наличия достаточного количества аксессуаров.

Позиционирование электродов при многоканальных записях осуществляется согласно традиционным схемам расположения электродов на поверхности головы пациента, например международной системе «10–20%» (рис. 14) [6].

Рис. 14. Международная система «10–20%».

Однако на практике при проведении МЦФ применяются упрощенные подходы к выбору места расположения электродов. Наиболее часто для проведения МЦФ у новорожденных, в том числе недоношенных детей, используются два типовых монтажа, предустановленные в ПО «Нейрон-Спектр.NET», согласно которым разработаны выносные блоки пациента.

Регистрация аЭЭГ по бипариетальному отведению — наиболее простой и традиционный способ МЦФ у новорожденных (рис. 15).

Положение электродов

Референтный электрод (Fz) зафиксируйте по срединной линии на расстоянии 25 мм впереди от макушки (vertex). Отступив от макушки 50 мм назад по срединной линии, а от этой точки влево и вправо по 37 мм, прикрепите два электрода в точках Р3 и Р4. При бипариетальном монтаже особенно важно соблюдать межэлектродную дистанцию. Неправильное положение электродов может значительно исказить форму тренда аЭЭГ[2]. Заземляющий электрод можно закрепить в удобной для фиксации точке (например, на лбу, на плече, на спине).

Рис. 15. Положение электродов при бипариетальном монтаже.

При наличии ограничений к бипариетальному монтажу (кефалогематома, повреждение кожи и т. д.) допускается использование фронтального монтажа.

Положение электродов при фронтальном монтаже

Референтный электрод (Ref) зафиксируйте по средней линии лба, на границе лба и волосистой части головы, как можно ближе к линии роста волос. Отступив от референтного электрода влево и вправо по 37 мм, прикрепите два электрода в точках Fp1 и Fp2.

При малоканальной регистрации аЭЭГ предпочтительнее использовать симметричные фронтопариетальные отведения (рис. 16).

Положение электродов

Референтный электрод (Ref) зафиксируйте по центральной линии лба, на границе лба и волосистой части головы. Активные электроды расположите в точках F3 (или Fp1), F4 (или Fp2), P3 и P4. Однако в отличие от традиционной системы «10–20» расстояние между электродами должно быть 75 мм[3]. Положение заземляющего электрода не имеет принципиального значения (его можно зафиксировать на лбу, на сосцевидном отростке, на плече и т. д.).

Рис. 16. Положение электродов при фронтопариетальном монтаже.

Для упрощения идентификации точек установки электродов в различных монтажах МЦФ у новорожденных можно воспользоваться специализированными измерительными линейками, входящими в комплект поставки электроэнцефалографа. С помощью данных линеек можно легко найти точки Fz, Cz, Pz, C3, C4, F3, F4 и P3, P4.

В комплект поставки электроэнцефалографа входят две линейки разных размеров: меньшая линейка предназначена для локализации вышеуказанных точек позиционирования электродов у новорожденных массой менее 1500 граммов (или с расстоянием между Inion и Nasion, равным 12.5 ± 2 см), бόльшая — у новорожденных массой более 1500 граммов (или с расстоянием между Inion и Nasion, равным 17.5 ± 2 см).

Для того чтобы определить точки позиционирования электродов, выполните следующие действия:

(1) Приложите выбранную линейку передним краем нижней части (где нанесены надпись «EAR TRAGUS» и цифровая сетка) к заднему краю козелка левого уха ребенка. Оставшуюся свободную часть линейки ориентируйте в перпендикулярном направлении к срединному шву («SAGITAL SUTURE») черепа ребенка (рис. 17).

Рис. 17. Определение точек позиционирования электродов для МЦФ при помощи линейки.

(2) Перемещая линейку вверх или вниз относительно козелка, найдите такое ее положение, при котором цифра около козелка будет совпадать с цифрой, пересекающей срединный шов в перпендикулярном направлении. При этом точка на переднем крае линейки, пересекающая срединный шов, будет соответствовать точке Сz. Точка на заднем крае линейки, пересекающая срединный шов, будет соответствовать точке Pz. Точка на переднем крае линии, маркированной надписью «35 mm» или «25 mm» (в зависимости от типа линейки), будет соответствовать точке С3. Точка на заднем крае линии, маркированной надписью «35 mm» или «25 mm» (в зависимости от типа линейки), будет соответствовать точке P3. Если отложить кпереди от точек Cz, C3 по 35 или 25 мм (в зависимости от типа линейки), то можно найти точки Fz и F3 соответственно.

(3) Повторите операции (1) и (2) для козелка правого уха ребенка. Найдите точки C4, P4, F4.

4. Подготовьте кожу пациента и установите необходимые электроды.

Перед наложением электродов следует тщательно подготовить участки кожи, контактирующие с ними. Если волосы пациента препятствуют фиксации электродов, то область их контакта с кожей необходимо выстричь. Если волосы не мешают процедуре фиксации электродов, то салфеткой, смоченной физиологическим раствором, нужно расправить волосы таким образом, чтобы можно было подготовить участки кожи для наложения электродов.

В неонатальной практике для регистрации ЭЭГ применяются многоразовые чашечковые электроды, одноразовые гидрогелевые электроды и игольчатые электроды (табл. 1). Каждый тип электродов имеет свои достоинства и недостатки; кроме того, они отличаются способами фиксации на коже пациента. Для проведения многоканального МЦФ у пациентов различных возрастов также может быть использована электродная система (шапочка) подходящего размера. На рис. 18 показан пример позиционирования одноразовых самоклеящихся электродов на голове пациента.

Таблица 1. Электроды, применяемые для проведения мониторинга церебральной функции

Электроды, применяемые для проведения мониторинга церебральной функции.

Рис. 18. Позиционирование одноразовых гидрогелевых электродов на голове пациента.

В случае необходимости параллельного мониторирования других физиологических параметров дополнительно наложите на пациента и подключите к электроэнцефалографу введенные в монтаж обследования электроды и датчики для отведения данных сигналов, например ЭОГ, КГР, сатурации кислорода, ЭКГ, дыхательного потока и т. д.

5. Для удобства использования электроэнцефалографа в работе электроды и датчики, наложенные на пациента, могут быть подключены не напрямую к блоку усилителя комплекса, а через специализированный выносной блок пациента (рис. 19). Блок пациента имеет удлиненный кабель для подсоединения к электроэнцефалографу, что позволяет удобно разместить оборудование для МЦФ даже в условиях отделения реанимации. Блок подключается к электроэнцефалографу через соответствующий разъем на корпусе (рис. 20).

Рис. 19. Выносные блоки пациента для проведения МЦФ.

Рис. 20. Схема подключения электродов для МЦФ к электроэнцефалографу через блок пациента.

6. Проверьте качество наложения электродов (подэлектродный импеданс). Начальный мониторинг регистрируемых сигналов и регистрацию сигналов осуществите согласно руководству пользователя ПО «Нейрон-Спектр.NET». При проведении МЦФ рекомендуется добиваться низких показателей импеданса (в пределах 10–15 кОм), что позволяет получить ЭЭГ-сигнал высокого качества. В случае неудовлетворительного уровня подэлектродного импеданса необходимо повторить процедуру подготовки кожи и позиционирования электродов, проверить правильность подключения отводящих электродов к электроэнцефалографу или выносному блоку пациента, при подозрении на неисправность/поломку электродов требуется заменить их. Иногда с целью улучшения импеданса достаточно положить на отводящий электрод чистую салфетку, смоченную физиологическим раствором.

При проведении длительного МЦФ пользователь в ходе всего обследования может контролировать уровень подэлектродного импеданса и качество наложения электродов: регистрируемые ЭЭГ-кривые при отображении в программе «Нейрон-Спектр.NET» будут подсвечены различными цветами в зависимости от уровня импеданса: зеленым — при хорошем уровне импеданса, желтым — при удовлетворительном, красным — при неудовлетворительном. При неудовлетворительном импедансе программа будет уведомлять об этом (см. руководство пользователя ПО «Нейрон-Спектр.NET»).

При проведении МЦФ следует учитывать возможное воздействие электрических помех, вызываемых другим медицинским оборудованием (электрокардиографами, прикроватными мониторами, аппаратами искусственной вентиляции легких, системами терапевтической гипотермии и т. д.) в условиях блока интенсивной терапии. Также необходимо помнить, что риск возникновения артефактов может быть снижен, если следить за тем, чтобы электроды не прижимались посторонними предметами (пеленкой, одеялом, другими предметами ухода) [2].

7. Завершите регистрацию сигналов, сохраните результаты обследования и отключите электроэнцефалограф согласно соответствующему руководству по эксплуатации и руководству пользователя ПО «НейронСпектр.NET». Снимите электроды и датчики с пациента. Одноразовые электроды и датчики после применения утилизируйте согласно соответствующему разделу руководства по эксплуатации. Многоразовые электроды и датчики после применения продезинфицируйте согласно соответствующему разделу руководства по эксплуатации.

8. Проведите анализ полученных результатов согласно руководству пользователя ПО «Нейрон-Спектр.NET». Программное обеспечение позволяет выполнить анализ зарегистрированных сигналов в автоматическом режиме. В случае необходимости проведите визуальный (ручной) анализ тренда аЭЭГ, а также нативных ЭЭГ-кривых. Создайте протокол обследования, при необходимости внесите в него свои корректировки, распечатайте и подпишите протокол.

Информацию о современных критериях оценки данных аЭЭГ, диагностической и прогностической информативности аЭЭГ в клинической практике, указания по формированию протокола проведенного обследования можно найти в методических рекомендациях «Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных различного гестационного возраста» (2014) (М. Г. Дегтярева и соавт., под редакцией Н. Н. Володина) [3], входящих в комплект поставки электроэнцефалографа, и в других литературных источниках [1, 2, 4, 5, 7]. В России создана Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), на сайте которой можно скачать атлас по амплитудно-интегрированной ЭЭГ и познакомиться с другими методическими рекомендациями по мониторингу церебральной функции.

Комплекс "Нейромонитор" от российского производителя медицинской техники, компании "Нейрософт"

Видео

Полезные материалы

1. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в неонатологии.
2. Современные технические возможности для нейромониторинга новорожденных.
3. Неонатальный нейромониторинг.
4. Нейромониторинг новорожденных. аЭЭГ в практике неонатолога.
5. Особенности проведения нейромониторинга у новорожденных.
6. Наложение ЭЭГ-электродов для нейромониторинга в неонатологических ПИТ.
7. Амплитудно-интегрированная ЭЭГ в неонатологии.

Критерии оценки аЭЭГ

У глубоко недоношенных детей нормальная фоновая аЭЭГ-активность представлена прерывистым паттерном в виде вспышек высокоамплитудных волн, чередующихся с низкоамплитудной активностью. С увеличением гестационной зрелости фоновая активность становится постоянной, сначала в состоянии бодрствования, а затем и в цикле сна. Параллельно периоды низкоамплитудной активности, регистрирующейся в межвспышечных интервалах (МВИ), становятся короче, снижается частота высокоамплитудных вспышек в час.

Увеличение длительности межвспышечных интервалов у недоношенных детей с перинатальными церебральными повреждениями относительно нормативных показателей для каждого гестационного возраста, является прогностически значимым фактором в отношении неврологического исхода.

У доношенных детей с прерывистым паттерном аЭЭГ длительность МВИ более 30 сек., прогностически неблагоприятна (летальный исход или выживание с грубым неврологическим дефицитом), и ассоциирована с высоким риском развития эпилепсии.

К значимым факторам при оценке аЭЭГ относятся:

• Тип фоновой активности – прерывистая или постоянная;
• Максимальная и минимальная амплитуда ЭЭГ;
• Циклическая вариабельность фоновой активности (сон – бодрствование);
• Наличие судорожных паттернов;
• Возможность определения длительности межвспышечного интервала или количества вспышек за час для недоношенных новорожденных.

Шкала В. Бурджалова для оценки функциональной зрелости ЦНС новорожденных

Бальная шкала В. Бурджалова с соавторами разработана для оценки степени зрелости аЭЭГ-паттерна с учетом постнатального возраста новорожденных. Оценка основана на совокупности прерывистости, цикличности, величине минимальной амплитуды, диапазоне амплитуд (ширины тренда) [2]. Паттерн «вспышка-подавление» не включен в оценку.

Общая оценка - это сумма четырех перечисленных параметров:

Шкала В. Бурджалова для оценки функциональной зрелости ЦНС новорожденных.

Баллы суммируются по каждому параметру в отдельности. Например, если на тренде аЭЭГ имеем постоянный паттерн (2 балла), регулярную и зрелую цикличность (5 баллов), высокую минимальную амплитуду (>5 мкВ)(2 балла), и сниженную ширину (4 балла), то в сумме получаем 13 баллом (максимум), что свидетельствует о нормальном функционировании ЦНС у нашего пациента.

Усредненные данные для новорожденных различного гестационного возраста представлены в таблице:

Усредненные данные для новорожденных различного гестационного возраста.

Оценка судорожной активности по аЭЭГ

• Вопрос об оптимальном количестве и локализации электродов, необходимых для точной диагностики неонатальных судорог остается предметом дискуссии.
• Существуют исследования, которые показывают, что эпизоды судорожной активности продолжительностью более 30 сек фиксируются как при пятиканальной ЭЭГ так и при одноканальной записи (положение электродов P3-P4). Другие авторы считают, что регистрация 1-2 каналов приводит к пропуску фокальной эпилептиформной активности. Согласно американским рекомендация многоканальная аЭЭГ снижает риск пропуска эпилептиформной активности .
• Эпилептиформная активность продолжительностью менее 30 сек в большинстве случаев можно идентифицировать только с помощью нативной ЭЭГ.
• В соответствии с российскими и международными рекомендации в случае невозможности применения длительного ЭЭГ-видеомониторинга, регистрация аЭЭГ может быть использована в качестве упрощенного метода, позволяющего выявить выраженную эпилептиформную активность.

Список литературы

1. Гараев В. Р., Скоромец А. П., Любименко В. А., Шабалов Н. П., Мостовой А. В., Шумилина М. В. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в неонатологии. Педиатрия. 2008: 87 (1).

2. Дегтярева М. Г. и соавт. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография и селективная церебральная гипотермия в неонатологической практике. 2013.

3. Дегтярева М. Г. и соавт. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных различного гестационного возраста. 2014.

4. Hellstrom-Westas L., Rosén I., Svenningsen N. W. Predictive value of early continuous amplitude integrated EEG recordings on outcome after severe birth asphyxia in full term infants. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 1995; 72: F34–F38.

5. Hellstrom-Westas L., Rosén I., de Vries L. S., Greisen G. Amplitude-integratedEEG Classification and Interpretation in Preterm and Term Infants. NeoReviews. 2006; 7 (2): e76–e87.

6. Jasper H. H. The ten-twenty electrode system of the International Federation.Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1958; 10: 371–375.

7. Osredkar D., Toet M. C., van Rooij L. G. M., van Huffelen A. C., Groenendaal F.,de Vries L. S. Sleep-wake cycling on amplitudeintegrated EEG in full-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2005; 115: 327–332.