Наше Министерство здравоохранения недавно одобрило новые клинические рекомендации (КР) по искусственному аборту, разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов.
Сразу честно скажу, что я не акушер-гинеколог. Также скажу, что для сравнения я использовала основанные на свежих рекомендациях о доступности и безопасности абортов Всемирной организации здравоохранения материалы RCOG (это Королевская коллегия акушеров-гинекологов, одна из наиболее продвинутых ассоциаций акушерско-гинекологического профиля в мире). Материал называется Best practice in abortion care — я бы перевела как «Лучшая практика искусственного прерывания беременности».
Вначале в КР обсуждается, по каким показаниям выполняется прерывание беременности (я немножко добавлю со стороны, в клинреках без расшифровки).
1. Медицинские — со стороны женщины и плода, они не перечислены, но ищутся по ссылкам на источники в конце КР. Там реально тяжёлые заболевания, при которых вынашивание беременности может и с большой вероятностью будет представлять опасность не только для здоровья, но и для жизни женщины. Со стороны плода преимущественно аномалии развития, включая несовместимые с жизнью. Причём у многих причин пометка, что решение о прерывании беременности принимается консилиумом врачей (в смысле не единолично лечащим врачом). То есть тут всё более-менее нормально.
2. Социальные. Тут немножко (не немножко на самом деле) по-людоедски получается. У нас с 2003 года было четыре вида социальных показаний:
— мать лишена родительских прав или ограничена в них
— беременность в результате изнасилования
— мать пребывает в местах заключения
— смерть или инвалидность отца после наступления беременности
В 2011 году (в пылу борьбы за улучшение демографической ситуации, видимо) из четырёх социальных показаний осталось одно: это беременность в результате изнасилования.
3. По настоятельному желанию женщины. Тут же, видимо, теперь женщины, лишённые родительских прав, пребывающие в заключении и потерявшие кормильца.
И тут получается уже совсем по-людоедски, потому что здесь уже нужно давить на психику обратившейся за медицинской помощью женщины. Аборт возможен только при условии обязательного профессионального психологического консультирования женщины.
Пример давления на психику от лица именно врача приведён в приложении к КР, и я бы рекомендовала с ним ознакомиться. У психологов, если я правильно понимаю, текст не регламентирован, но в одной из виденных мной методичек это ещё хуже, чем то, что должен озвучивать врач.
Для сравнения: в англоязычном материале, который я использую, написано (и тут мне хочется плакать), что информация о достаточной безопасности аборта (на любых сроках), о его возможных осложнениях с их частотой, о возможности выбирать способ прерывания беременности, о возможности обезболивания, о контрацепции после и т. п. должна быть донесена в ясной, доступной пониманию, непредвзятой и уважительной форме, без навязывания персональных ценностей медработника. Нужно фокусироваться на потребностях пациентки, выражать эмпатию к ней и уважать принятое ей решение. И ничего не написано о том, что надо давить на женщину, обращаться с ней неуважительно и предвзято. Также написано о существовании мифов о страшных последствиях аборта, которые стоит обсудить с женщиной. Эти мифы как раз приведены в приложении к нашим КР — без частоты возникновения, как реальные данные для того, чтобы врач мог опираться на этот текст, запугивая женщину. И нет: осложнения беременности и родов с их частотой там ожидаемо не указаны.
Дальше есть одна вещь, которая может вызывать затруднения, лингвистическая сложность небольшая.
В начале КР мы читаем, что искусственный аборт = медицинский аборт (в противовес самопроизвольному, т. е. выкидышу). А дальше мы вдруг читаем, что надо посмотреть женщину, обратившуюся для прерывания беременности, чтобы исключить противопоказания к медицинскому аборту. И потом упоминаются медицинский аборт и хирургический аборт.
А почему хирургический аборт не медицинский? И что делать, если медицинский проводить нельзя, потому что у женщины есть противопоказания к нему — неужели заставлять вынашивать и рожать, это же явно опаснее?
Это глюк системы. В английском языке есть противопоставление «surgical abortion» и «medical abortion». Хирургического и медикаментозного. У «medical» есть перевод не только «медицинский», но и «медикаментозный».
У нас используется только «медицинский» независимо от контекста. Поэтому мы при осмотре и опросе женщины исключаем противопоказания к медикаментозному, конечно же, аборту. Они есть, их немного, в КР они не перечислены, зато в ссылках на источники из этой части КР мы внезапно видим Best practice in abortion care — то есть хотя бы кто-то из группы авторов КР читал это.
Далее в КР есть список исследований (с обоснованиями), которые нужны перед абортом.
— Определение резус-фактора, выявление ИППП — тут согласие, ACOG тоже считает, что нужно.
— Группа крови, антирезусные антитела для резус-отрицательных женщин, УЗИ органов малого таза на ранних сроках или УЗИ плода на больших, коагулограмма, клинический анализ крови, ЭКГ — в Великобритании это делается по необходимости, если есть сложности со здоровьем, а не всем подряд.
Думаю, все в РФ знают, что, с чем бы ты ни обратился в учреждение здравоохранения в рамках системы обязательного медицинского страхования — для аборта, для химиотерапии при раке, для планового удаления желчного пузыря при желчекаменной болезни — практически всегда ты услышишь: «На ЭКГ (допустим, это ЭКГ) записи сейчас нет, подходите в пятницу к восьми утра, откроется запись на конец месяца». Ну и расшифровка ЭКГ займёт какое-то время. Где-то хуже, где-то лучше, но примерно так.
Это не искусственное затягивание времени, чтобы женщина пропустила срок, на котором беременность её желанию можно прервать без консилиума, или чтобы пациент, не дождавшись химиотерапии, умер от рака, а человек, хотевший в плановом порядке удалить желчный, уехал в хирургию по скорой. Это следствие неоптимальной организации нашей системы здравоохранения, а не злого умысла.
Ну и трогательная вишенка на тортике.
Вы, наверное, знаете об уровнях убедительности доказательств и рекомендаций, что должно присутствовать во всех КР (и в зарубежных гайдлайнах тоже).
Если упрощённо: мы, начав с лучших доказательств и рекомендаций, по мере продвижения к концу всё глубже погружаемся в бездну не внушающих доверия данных.
Уровней убедительности доказательств для утверждения эффективности методов диагностики и лечения — 5 (от 1 до 5), уровней убедительности рекомендаций — 3 (A, B, C)
Лучший результат — A1, худший — C5.
Если мы, вооружившись этим знанием, проглядим наши КР, то увидим два достойных доверия пункта.
А1 — антибиотикопрофилактика перед хирургическим абортом у женщин с высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.
B2 — 1. УЗИ для определения срока беременности и тактики гинеколога. 2. Использование расширителей для цервикального канала перед абортом на сроке более 12 недель.
А остальные, подавляющее большинство — включая предабортное обследование — имеют уровень C5. Мы помним, что это худший результат достоверности данных и уровня рекомендаций. Поэтому критически относиться к таким рекомендациям совершенно нормально.
***
Этот текст написала моя гениальная подписчица Ольга.
В Дзене комментарии закрыты. Обсудить текст можно у меня в телеграме.
