Действия, которые будут перечислены ниже, способны нанести вред пациенту с тем видом аритмии сердца, который называется фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). Причем вред этот был доказан в клинических исследованиях, в которых проверялись соответствующие гипотезы - ведь наличие вреда стало очевидно отнюдь не сразу. Так, например, назначение ксем известного антиагреганта, рекламируемого по ТВ, для профилактики кардиоэмболического инсульта в течение ряда лет представлялось делом полезным. И до сих пор еще в практическом здравоохранении можно встретить эту неправильную рекомендацию. Итак, чего делать не следует при фибрилляции предсердий?
✓ Никакие антиагреганты при фибрилляции предсердий для профилактики тромбоэмболий не применяют. Как выяснилось, пользы это не дает. Комбинации антиагрегантов тоже не приносят пользы, но увеличивают риск кровотечений. Однако нельзя сказать, что аниагреганты при фибрилляции не нужны никому - если проведено стентирование коронарных артерий, антиагрегант назначают на время от полугода и более, в зависимости от ситуации. Но не вместо антикоагулянта, а вместе с ним.
✓ Нельзя при назначении антикоагулянтов при фибрилляции ориентироваться на форму фибрилляции предсердий - если показания для антикоагулянта есть, то какая бы ни была форма аритмии: пароксизмальная, персистирующая, постоянная - при наличии показаний антикоагулянт следует назначить.
✓ В России из-за крайней "осторожности" врачей они любят назначать неполные дозы антикоагулянтов, занижая тем самым шансы пациентов на предотвращение инсульта. Без особой необходимости этого делать нельзя. Чаще всего эта особая необходимость связана со снижением скорости клубочковой фильтрации в почках. Крайне преклонный возраст пациента (старше 80 лет) тоже может послужить основанием для уменьшения дозы (в некоторых случаях!).
✓ Риск кровотечений, связанных с лечением, никогда не равен нулю, и геморрагический инсульт или смертельное кровотечение - это худшее, что может приключиться на фоне такого лечения. Поэтому риск кровотечений всегда оценивают по шкале HAS-BLED. Однако этот риск сам по себе никогда не должен служить основанием для отказа в назначении антикоагулянта, когда есть показания. Врач должен стремиться максимально снизить риск кровотечений, и самое простое здесь - нормализовать уровень артериального давления и отказаться от дополнительных НЕ жизненно важных лекарств, которые влияют на риск кровотечений. Чаще всего это нестероидные противовоспалительные.
✓ Предпочтение отдается новым антикоагулянтам, а не В. (не могу написать название, но надеюсь, вы поняли, что это за препарат). Однако при искусственных клапанах сердца или при митральном стенозе начиная с умеренного - только В., а не новые прямые антикоагулянты.
✓ Для пациентов с синдромом слабости синусового узла и нарушением проведения между предсердиями и желудочками лекарства для восстановления ритма не следует применять (или применять с большой осторожностью), пока риск, связанный с резким снижением частоты сердечного ритма не будет оценен. Предпочтение отдается электрической кардиоверсии (с помощью разряда дефибриллятора), однако по каким-то причинам в нашей стране лишь в небольшом числе случаев ритм восстанавливают с помощью электричества.
✓ Если врач совместно с пациентом принимает решение об отказе от борьбы за синусовый ритм, и смиряется с постоянной фибрилляцией предсердий, просто уреживая ритм (снижая частоту сердечных сокращений) - то прием антиаритмических препаратов становится неуместным. Часто приходится видеть, как пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий зачем-то продолжают принимать антиаритмические препараты.
Возможно, в моих других статьях по нарушениям ритма сердца вы найдете что-то для себя интересное. Вот подборка:
Теперь можно получить моё второе мнение по вашей кардиологической проблеме - пишите в личные сообщения в Телеграм. Вот ссылка:
https://t.me/doctor_zafiraki