При обучении ходьбе ребенка с неврологическими проблемами, ДЦП или взрослого после инсульта периодически возникает тупиковая ситуация. Вроде и амплитуда пассивных движений достаточна для ходьбы, и отдельные нефункциональные активные движения выполняются с достаточной силой, вроде и с поддержкой (ходунками, тростями) человек уже перемещается, а на самостоятельную ходьбу не переходит. Возможно, вам в данной ситуации поможет понимание 3-х стратегий, которые позволяют нам поддерживать равновесие в вертикальной позе и при ходьбе. Это понимание наведет вас на правильные упражнения.
Мышцы без нервов - это мясо!
Между анатомическим препаратом или куском мышечной ткани и функциональной мышечной единицей непреодолимая и количественно неоцениваемая разница. Это просто совершенно различные сущности. Вроде и состоят из одних и тех же элементов, но совершенно ничего общего не имеют. Именно нервная система, ее рецепторы, рефлекторные дуги и связи в мозге, ее паттерны, мышечный контроль и координация, ее связи на самом деле делают наши мышцы функциональными, способными выполнять целенаправленное действие.
В процессе обучения самостоятельной ходьбе мы в норме осваиваем 3 стратегии удержания равновесия. Эти стратегии остаются с нами на всю жизнь. Именно поэтому после травмы или операций люди легко восстанавливают функцию ходьбы. А когда стратегии поддержания равновесия не были сформированы из-за ДЦП или врожденного неврологического заболевания, или структуры мозга, связанные с реализацией данных стратегий были повреждены инсультом или инфекцией, быстрое восстановление невозможно. В последнем случае человеку приходится частично или полностью осваивать данные стратегии заново, формируя в мозге необходимые связи, настраивая механизмы мышечного контроля и координации.
Необходимые условия для освоения стратегий поддержания равновесия:
- Анатомическая целостность мышц, проводящих путей, рецепторов и мозговых центров, необходимых для поддержания позы и движения
- Достаточная амплитуда движений в задействованных при движении суставах
- Возможность отдельных активных движений, составляющих походку и поддержание вертикальной позы
- Достаточная сила и выносливость отдельных мышц для поддержания веса и перемещения
- Способность обеспечивать регионарную стабильность - поддерживать туловище, ногу, руку, шею с головой в стабильном положении
- Желание или намерение человека выполнить движение или достигнуть места в пространстве
3 стратегии поддержания равновесия стоя
Голеностопная стратегия
Голеностопная стратегия позволяет за счет мелких и быстрых движений в голеностопных суставах, быстро корректировать незначительные отклонения от вертикальной оси, а также подстраиваться под наклонные поверхности, неустойчивые поверхности и опоры. Аппарат стопы и голеностопного сустава очень богат проприорецепторами, сухожильными рецепторами и рецепторами давления. Вспомните себя в движущемся автобусе, ваши стопы постоянно подстраиваются под движение нестабильного пола, но при этом корпус стабилен и никуда не перемещается. Голеностопной стратегией гасятся небольшие колебания и отклонения общего центра массы (ОЦТ). Стопа и ГС-сустав способны гасить колебания во всех направлениях, но для этого требуется согласованная работа большого количества мелких мышц рецепторов и отдаленных нейронов спинного и головного мозга.
Недостаток голеностопной стратегии проявляется трудностями или невозможностью длительного поддержания позы стоя, отклонением коленей при ходьбе или стоя, человеку трудно находиться на наклоненной поверхности или босиком, часто движения стопы ограничены, неточны или замедленны.
Голеностопная стратегия тренируется на различных нестабильных опорах, большую помощь могут оказать подготовительные упражнения для голеностопных суставов и стопы, а также пассивные методики (функциональный массаж, тейпирование, растяжка). Ортопедическая обувь и тутора могут заменить данную стратегию на первых этапах обучения ходьбе, когда освоение других стратегий более важно.
Тазобедренная стратегия
Тазобедренная стратегия позволяет резко смещать общий центр массы, предотвращая падение или потерю равновесия. Наш общий центр масс в положении стоя находится внутри нашего таза (варьируется у мужчин и женщин по вертикали), и для поддержания равновесия он должен проецироваться между нашими точками опоры (ногами). При резком или значительном влиянии внешних сил мы способны практически мгновенно перенести наш таз на одну или другую ногу или вывести его вперед или назад, и таким образом избежать потери равновесия, оставив проекцию ОЦТ между нашими точками опоры (между ногами). Вспомните что происходит, когда автобус резко тормозит или вас подталкивают.
Недостаток тазобедренной стратегии проявляется трудностями в переносе веса с ноги на ногу, зажатостью тазобедренных суставов, попытками удержать положение за счет рук или фиксации корпуса.
Тазобедренная стратегия тренируется специальными упражнениями и двигательными задачами, направленными на контролируемый перенос веса с ноги на ногу и с пятки на носки в различных сочетания, в различном темпе и на различных скоростях, упражнениями, направленными на изолированную работу тазобедренных суставов и поясницы, упражнениями на четвереньках и высоких коленях для исключения голеностопа и пр. Большое значение для подготовки к данным упражнениям имеет функциональный массаж или мануальная терапия, растяжки, упражнения на изоляцию отделов позвоночника, лопаток, ТБС. Ходунки и трости используются при невозможности или недостаточной освоенности тазобедренной стратегии при тренировке ходьбы или освоении других стратегий.
Шаговая стратегия
Шаговая стратеги используется при значительном изменении положения тела или быстром и значительном ускорении. Если вас толкнули или автобус экстренно тормозит, а вы не держитесь, то вы делаете шаг или несколько шагов или бежите в сторону или вперед. В данной стратегии мы не перемещаем проекцию ОЦТ обратно между нашими точками опоры (ногами) как при тазобедренной стратегии, а быстро перемещаем саму опору (опоры), располагая их по сторонам от новой проекции ОЦТ. Это принципиально другой навык.
Для шаговой стратегии важно умение полностью переносить вес на одну ногу, освобождать ногу и переносить ее под падающий корпус, переносить ее не только вперед, но и назад и в сторону. Крайне важным является координированная работа мышц агонистов и антагонистов, раздельный контроль для каждой конечности.
Шаговая стратеги тренируется специальными упражнениями со страховкой на подвесной системе или физическим терапевтом. Тутора и ТСР позволяют осваивать шаговую стратегию до освоения голеностопной и существенно мотивируют человека к самостоятельному перемещению и занятиям.
Эффективная ходьба - это контролируемое падение. Мы выводим себя из равновесия и возвращаем его шаговой стратегией. При этом тазобедренная стратегия позволяет нам регулировать скорость и длину шага, а голеностопная позволяет подстраиваться под изменение поверхности или компенсировать незначительные возмущения и ошибки.
Наблюдайте за человеком. Достаточно легко выявить какую стратегию он использует, а какая у него отсутствует или ограничена.
Тренируйте ту стратегию, которая отсутствует или не развита, если остальное освоено.
Конечно, я написал очень упрощенно. Если хотите понимать данную тему глубже и без аналогий, то изучайте биомеханику человека.
Также стоит сказать, что освоение самостоятельной ходьбы невозможно без освоения навыка перемещения с пола и на пол, без освоения навыка контролируемого падения. Если человек боится упасть, ему крайне трудно освоить самостоятельную ходьбу. Понимание стратегий поддержания равновесия не исключает удобной и нескользящей обуви, использование назначенных туторов или ортопедической обуви, отсутствия проблем в органе равновесия нашего уха. Но об этом я напишу в другой раз.