Уважаемые коллеги, рад вновь приветствовать вас!
Предлагаю продолжить исследование проблем качества в сфере здравоохранения (далее – ЗО).
Проблематика качества систем ЗО (далее – СЗО) тесно связана с темами качества медицинской помощи (далее – МП) и медицинской деятельности (далее – МД). Они подробно рассмотрены в первой[1] и второй[2] публикациях серии. Третья публикация посвящена качеству СЗО. Она получилась большой по объёму, и здесь размещается в трёх частях.
Данные о качестве МП, которые мы получаем путём проведения специального исследования, экспертизы качества МП (далее – ЭКМП), как и сведения о деятельности медицинских организаций (далее – МО) и обеспечении качества и безопасности медицинской деятельности (далее – КБМД), представляют собой специфические группы характеристик качества СЗО. В первой части настоящей работы мы в этом удостоверились. Однако качество СЗО не может быть выражено только ими, они должны быть дополнены, как минимум, объективными и субъективными показателями качества СЗО.
Объективные показатели были рассмотрены во второй части работы. Это несколько грандиозных систем сбора и обработки разнообразной информации, функционирующих параллельно.
Мы изучили, как собираются и обрабатываются разнообразные объективные сведения, включая сведения о качестве СЗО в государственной системе статистики, в межгосударственных и глобальных институтах, в рамках национальных, федеральных, региональных и муниципальных проектов и программ в сфере ЗО. Как формируются ведомственная и корпоративная отчётность и как дополняют их заботы медиков по обеспечению межведомственного взаимодействия и статистика проверок и расследований, которая накапливается в контролирующих инстанциях. И мониторинги всевозможные, куда же без них.
Однако людей, обращающихся за МП, в первую очередь интересует помощь, которая оказывается им лично, им родным и близким. Её доступность и качество, а также условия, в которых она оказывается. Поэтому без рассмотрения субъективных показателей наше исследование не будет полным.
В заключительной части мы рассмотрим субъективные показатели качества, а также обсудим качество отраслевого управления, не забыв об эффектах т.н. «цифровизации» экономики и ЗО. И, конечно, попытаемся сделать посильные выводы.
Субъективные показатели качества СЗО
Измерение соответствия СЗО потребительскому запросу возможно путём сбора и анализа субъективных оценок. Как и с объективными показателями, универсального способа не существует. Мы можем изучать лишь отдельные характеристики качества СЗО. Дело осложняется ещё и тем, что изучаются не физические явления, а их восприятие разными людьми. Точных измерений при таком раскладе не бывает. Но измерять всё равно нужно, иначе нет никакой возможности что-то для людей улучшить.
Изучение общественного мнения идёт разными путями. Могут исследоваться мнения различных контингентов о качестве СЗО в различных его аспектах. Пациентов – о качестве МП, персонала МО – об условиях труда, контрагентов МО – об их хозяйственной деятельности, специалистов ЗО – о качестве отраслевого управления, и т.д.
Выбор аналитических моделей и измерительных инструментов в наше время достаточно широк. Анкетирование пациентов и опросы населения, публичные отзывы и комментарии, независимая оценка качества (далее – НОК), разбор жалоб и обращений граждан. Сюда же можно отнести социально активные государственные, общественные и коммерческие институты. Такие, как общественные советы при органах государственной власти, прямые линии с политиками и чиновниками, горячие линии, депутатскую работу, деятельность общественных некоммерческих организаций, средства массовой информации и др.
Анкетирование пациентов и опросы (интервьюирование) населения можно отнести к наиболее популярным инструментам в сфере ЗО, с их помощью можно исследовать любые аспекты качества.
С ними, однако, существует серьёзная проблема: их результаты чувствительны… ко всему. Влияет всё: содержание анкет, техника проведения опроса, психологические факторы, внутреннее состояние опрашиваемых, любые сторонние воздействия. Чтобы получить более-менее достоверные сведения, необходимо применять специальные методы объективизации, позволяющие выявлять и нивелировать искажения. Это усложняет содержание анкет и затрудняет весь процесс, от сбора ответов до их обработки и интерпретации результатов. Однако отвечать на бесконечные вопросы с подвохом находится немного желающих, как и сочинять пространные ответы на т.н. «открытые» вопросы. Да и «выборка» не получается репрезентативной, поскольку охотно участвуют люди определённого склада либо имеющие вдруг какой-то интерес. Т.н.м., из интервью и анкет можно извлекать немало полезной для управления качеством информации.
Не стоит забывать и об анкетировании и интервьюировании специалистов ЗО – важнейшем источнике ценных сведений о качестве.
Публичные отзывы и комментарии обычно относят к маркетинговым инструментам. МО его применяют также и потому, что это прямо им рекомендовалось в период активного строительства «системы НОК…»[62-64].
Изначально это были корпоративные сайты с обратной связью и страницы в социальных сетях, где пользователи оставляют свои комментарии. С развитием глобальной информационной сети, расцветом дистанционной торговли и формированием крупных торговых и логистических сетей появилось множество т.н. «сайтов-агрегаторов», поисковых сервисов и «сайтов-отзовиков». Они быстро набрали популярность, т.к. облегчают потребителям поиск и выбор товаров и услуг. Все они занимаются сбором и размещением отзывов потребителей.
Поскольку и положительные, и отрицательные отзывы сильно влияют на продажи, тут же появился рынок услуг заказных отзывов и даже т.н. «ботофермы», позволяющие за недорого провести массивную маркетинговую кампанию, разделаться с конкурентом или свести с кем-то личные счёты. И если в иных сферах морально-этические аспекты подобной практики можно обсуждать в ключе побочных эффектов бизнеса, то в ЗО – нет, такое просто недопустимо. Но, увы, оно есть. С неизбежными тяжбами на этой почве. В т.ч., с участием Верховного Суда[65].
Независимая оценка качества (НОК) является одной из форм общественного контроля за деятельностью МО и СЗО. В этих целях используется общедоступная информация о МО из открытых источников. Их формируют и наполняет необходимыми сведениями органы государственной власти и сами МО. Перечень подлежащих опубликованию сведений и оценочные критерии, по которым производится НОК, устанавливаются Минздравом[66-68].
Т.е., никаких набегов общественников на МО при этом не предполагается. Есть открытые данные – пожалуйста, неравнодушные граждане, пользуйтесь. Более того, в Законе специально указано, что НОК не осуществляется в целях контроля КБМД, ЭКМП и контроля качества МП. Видимо, сии ограничения не останавливали всех желающих вмешаться в ЛДП, и в конце 2017 года «НОК оказания услуг МО» превратилась в «НОК условий оказания услуг МО»[3б].
Ведущая роль в системе НОК отведена общественным советам при органах государственной власти, которые наделяются соответствующими полномочиями или специально создаются общественными палатами под эту задачу. Они организуют систематический сбор и анализ данных. К этой работе на законных основаниях могут привлекаться и частные информационно-аналитические агентства. На основе полученных результатов общественные советы вырабатывают предложения по улучшению условий оказания МП, работы МО и качества СЗО. Они же следят за тем, чтобы чиновники исполняли свои обязанности. Итоги этой работы регулярно подводятся в официальных докладах и подлежат опубликованию в СМИ.
Разбор жалоб и обращений на всех уровнях организации ЗО, от МО до высших органов государственной власти, и обязательное реагирование на них в установленные сроки в России предусмотрены гражданским законодательством и регулируются специальным законом[69-71].
В каждой МО должна быть налажена работа с обращениями граждан, органов, организаций. То же касается всех органов государственной власти и любых организаций независимо от их организационно-правовой формы. Права граждан (и не только) на обращение и на рассмотрение этих обращений по существу защищены.
На разбор жалоб в масштабах страны и отрасли тратятся громадные ресурсы. Далеко не все жалобы являются обоснованными. В то же время, жалобы и обращения – обильный источник ценных сведений о качестве МП, МД и СЗО, хоть и в большом разведении. Эти сведения, помимо реагирования на жалобы, нужно скрупулёзно отбирать, систематизировать, анализировать и использовать в целях улучшения деятельности[72,73].
В целях совершенствования системы государственного управления измеряются показатели «удовлетворённости» граждан различными его аспектами, включая ЗО. Субъективные показатели включаются в состав комплексной оценки эффективности руководителей органов государственной власти, муниципальной власти и местного самоуправления[74,34,22].
Завершая данный раздел, следует отметить, что субъективная оценка качества входит в состав комплексной оценки соответствия. К примеру, классическая модель менеджмента качества включает обязательное изучение потребностей потребителей и их удовлетворение, исследование внешней и внутренней среды организации, вовлечение персонала в улучшение качества и т.д.[75-77].
Качество управления
В СЗО и вокруг неё собираются, систематизируются, хранятся, обрабатываются, передаются и анализируются колоссальные объёмы разнообразных сведений. Все они так и иначе касаются качества – качества работы СЗО различного уровня, оказываемой населению МП, деятельности МО и КБМД, профессиональной деятельности медицинских работников, управления. Далее, качества инфраструктуры ЗО, лекарственных препаратов, медицинского оборудования, медицинского софта и медицинских изделий, медицинского образования, организации и проведения клинических исследований. И т.д., и т.п. Данных – множество. Но целостную картину из них сложить сложно. Если вообще возможно.
Поскольку на сбор, передачу, хранение, систематизацию и анализ сведений расходуются дефицитные ресурсы ЗО, между функционерами от медицины с их политическими целями и карьерными потребностями с одной стороны, и практическим ЗО и специалистами-практиками – с другой, возникает конфликт интересов. И те, и другие стремятся к качеству, но видят его по-разному. Аппетиты организаторов ЗО пытались ограничить ещё в Советском Союзе, пересматривая и отменяя учётно-отчётные формы в учреждениях ЗО, а также прямо запрещая как запрашивать, так и предоставлять сведения и отчёты, не предусмотренные государственной статистикой либо дублирующие их в какой-либо части[78,79].
Новое время порадовало «регуляторной гильотиной», под которую угодило громадное количество нормативных документов[80,81]. Существенную часть от которых, правда, затем реанимировали[82] либо заменили аналогами[83]. В том же 2020 году Минздрав избавился от части советского наследия[84]. Примечательно, что в перечень отменённых документов попали именно те ([78] и [79]), посредством которых в Советском Союзе предпринимались попытки умерить чиновничьи аппетиты и ликвидировать лишнюю бюрократию в отрасли. Всякое ограничивающее старьё больше не мешает появляться на свет новым прекрасным отчётам, запросам и мониторингам.
«Цифровая трансформация» экономики и ЗО обещает нам невиданный доселе порядок на принципиально новой технологической основе. Всё сущее будет зафиксировано, запомнено в цифровом образе («цифровом двойнике»), учтено и виртуально воспроизведено по щелчку когда, где и ради чего угодно[85-87]. И кем угодно – в пределах прав доступа, а также и за ними.
Традиционно сложилось два подхода использования автоматических вычислений в человеческой деятельности: автоматизация существующих решений, позволяющие повысить их результативность, и комплексные решения по информатизации, закладываемые в системный базис. Последние сулят более существенный рост результативности, однако и таят в себе риск. Во-первых, рост они сулят, но не гарантируют. А во-вторых, их несовершенства трудно исправить, и при этом от них сложнее отказаться, ведь они встроены в основу системы.
Третий подход вырос из первых двух, как технологическая иллюстрация перехода количественных изменений в качественные. С одной стороны – бурное развитие информационных технологий, включая экспоненциальный рост вычислительных мощностей, обрабатываемых и накапливаемых цифровых данных, появление новых технологических платформ и решений на основе т.н. «искусственного интеллекта» (ИИ) и т.п. С другой – ориентация на потребителя в конкурентной среде, где технологические компании стараются не просто удовлетворить, но предвосхитить и даже сформировать потребности пользователей. Мир виртуализируется, добровольно и стремительно.
Управленческие возможности открываются при этом головокружительные. Данных – море, аналитика – с системами на основе ИИ какая угодно, фантазировать на тему светлого будущего можно завораживающе красиво, потрясающие карьерные перспективы. Есть, как сейчас модно говорить, «хайп», полно людей с горящими глазами, упорствующих в бреде заменить самих себя на имитации (точнее, соседа, но сосед занят ровно тем же).
Зачарованность понятна, однако в том, что касается личного и общественного здоровья, должны царить здравомыслие и ответственность. Есть ведь примеры разумного, взвешенного, дальновидного и, главное, ответственного подхода к новым технологиям в других отраслях[88]. Цифровая трансформация ЗО таит в себе угрозы для человеческих ценностей и самого человечества с потенциально чудовищными последствиями.
Во-первых, цифровые системы оперируют исключительно оцифрованными данными – т.е., теми, для которых предусмотрено определённое место (адрес, типовые характеристики значений, параметры хранения и т.д.), и не видят тех сведений, которым места не нашлось. Но самая важная практическая информация, особенно в вероятностных процессах, таких как ЛДП, находится именно там[89]. Цифровые профили и двойники всего и вся гарантируют точность в производственном цеху или на поле боя, но не на врачебном приёме. Решения, основанные на цифровом образе, если и могут быть эффективными, то для виртуального двойника человека, в той или иной мере ущербного, а не для его живого прототипа.
Во-вторых, хорошо, когда клинические и управленческие решения принимаются вне явного дефицита информации, что уменьшает неопределённость и увеличивает точность прогнозов. Однако данные, не нужные для управления, собранные бесцельно, «чтобы были», есть шум. Они лишь создают помехи управленческому процессу и не оправдывают тех ресурсов, которые были потрачены на организацию их сбора, хранения и обработки. А ресурсы эти значительные, если всё честно подсчитать[90].
Родится ли из информационного хаоса новый порядок, который бы устраивал человечество, трудно сказать. Как и то, останется ли оно вообще. Главное, что необходимо помнить: технологии сами по себе проблем не решают, но порождают новые. Если СЗО не отлажена, работает не оптимально и не развивается в русле систематических улучшений, то никакие технологии не помогут. Напротив, они лишь усугубят её пороки. В этом плане станет показательным, как ответственные чиновники отработают поручения Президента России по технологическому развитию в сфере ЗО[91,92]. Будет ли разработана настоящая комплексная программа? Будет ли реализована? С какими итогами? Посмотрим.
Пока же качеством отраслевого управления похвастать мы, увы, не можем. В правовом регулировании сплошные перекосы, деятельность МО перегружена требованиями и мелочными придирками, ресурсное обеспечение ЗО заметно отстаёт от потребностей населения в доступной и качественной МП, а дефицит порождает неравенство в доступе к необходимой МП и разорительные последствия для семей, столкнувшихся с серьёзными проблемами со здоровьем своих членов. Особенно опасный провал намечается в самой чувствительной области – обеспечения ЗО квалифицированными кадрами. Включая подготовку специалистов ЗО, как в количественном, так и качественном отношении, их профессиональный рост и удержание их в профессии[93]. Провал кадровой политики повлечёт за собой долгосрочные негативные последствия и представляет собой угрозу национальной безопасности. Целесообразность продолжающегося процесса замещения отраслевого управления рыночным регулированием в этой связи остаётся сомнительной.
---
Для цитирования:
Таевский А.Б. Фокусы качества. Качество здравоохранения. – Здрав.Биз, 318. https://zdrav.biz/index.php/menagement-kachestva-med-pomoschi/strategisheskie-voprosy-upravleniya-kachestvom/318-zdrav-kachestvo.
---
Статью целиком и список литературы – см. в Источнике.
---
Всегда ваш, Андрей Таевский.