Приветствую вас, уважаемые коллеги!
Понятие качества можно сформулировать, как желаемый образ того, что представляет субъективную ценность. В этом смысле все мы, так или иначе, стремимся к качеству, вне зависимости от интересов и рода занятий. Это справедливо и для нашей отрасли, и для нашей профессии. Качества ищет каждая медицинская организация и каждый её руководитель, каждый медицинский вуз или научный центр, каждая кафедра, каждый учёный и каждый преподаватель, органы управления здравоохранением всех уровней, контрольно-надзорные органы и т.д. Каждый специалист здравоохранения старается делать своё дело хорошо и тем вносит свой посильный вклад в качество.
Можно и нужно обсуждать содержание понятий в области качества, как мы делали это в первой публикации[1] настоящей серии в отношении понятия качества медицинской помощи и во второй публикации[2] – в отношении понятия качества (и безопасности) медицинской деятельности. Можно и нужно совершенствовать теории, методы, практические инструменты, методики и технологии управления качеством. Нужна продуманная система специальной подготовки специалистов здравоохранения по вопросам качества медицинской помощи (далее – МП), медицинской деятельности (далее – МД*) и здравоохранения (далее – ЗО**). Нужна широкая профессиональная дискуссия и обмен опытом. Нужны независимые экспертно-аналитические институты и авторитетные профессиональные сообщества. Всё это очень важно.
Однако когда человек по какой-либо причине сталкивается с системой ЗО (далее – СЗО***), его волнует, в первую очередь, то, что происходит и будет происходить с ним лично, либо с его близким или родственником в тех случаях, когда его контакт с «медициной» кем-то опосредован. Очевидно, что в этой роли выступают медицинские работники и медицинские организации (далее – МО)[3]. Доступная МП и её качество в ряду поводов для беспокойства у нуждающегося в МП человека и у его близких будут, конечно, на первых позициях. В то же время, его представления о качестве МП весьма туманны. Это значит, у нас есть ещё одна задача в области качества, просветительского свойства, и она важна, поскольку непонимание порождает разрушительные конфликты.
Качество МП специфично по смыслу и содержанию[1]. Оно не может быть полноценно выражено ни через соответствие ожиданиям потребителя, ни через соответствие стандартам, а лишь путём проведения специального исследования – экспертизы качества МП (далее – ЭКМП). Это нужно учитывать при использовании результатов ЭКМП в управлении качеством.
Управление качеством МП опирается, прежде всего, на результаты ЭКМП, которые содержат ценнейшую информацию – при условии, что сами они надёжны, систематически собираются и подвергаются статистическому анализу.
Совокупности результатов экспертиз, сгруппированных по какому-либо основанию, выбор которого определяется управленческими целями, характеризуют качество работы врачей, МО и их подразделений, отдельных служб, иных объединений и СЗО. Отчасти, т.к. совокупность результатов ЭКМП не может целиком охарактеризовать качество деятельности МО или СЗО.
Во-первых, потому, что ЭКМП – это трудоёмкая работа, по определению выполняющаяся специалистами экспертного уровня, чьё время стоит не дёшево. Во-вторых, имеются проблемы с самой экспертизой. В стране не применяется единой методики ЭКМП, обеспечивающей надёжные результаты, которые можно было бы сравнивать между собой[4]. А в Законе прописана ложная цель проведения ЭКМП («выявление нарушений при оказании МП…»)[3], в соответствии с которой экспертиза служит задачам внешнего контроля за деятельностью МО, но не управления качеством МП.
В-третьих, экстраполяция частных результатов в оценке качества недопустима, поскольку качество разных объектов описывается с помощью разных характеристик. Система не равна сумме её частей или взаимодействий с нею. К примеру, сумма целей оказания МП в совокупности частных случаев не составляет целей СЗО. Категория качества выражает условный идеал, и для системы он свой, будь то МП, МД, МО или СЗО.
Кроме того, в ЭКМП воплощается ретроспективный подход к управлению качеством МП, поскольку экспертиза проводится по законченным случаям (либо завершённым этапам) оказания МП. Т.е., уже после того, как всё произошло. В управлении качеством МП использование результатов ЭКМП запускает цикл улучшений. Практически он реализуем посредством технологий управления качеством МП по отклонениям[5] и анализа причин ухудшения качества[6]. Более значимый вклад в качество МП мог бы вносить институт клинического аудита, если б был. Пока же, увы, результаты ЭКМП используются преимущественно в карательных и меркантильных целях.
Т.н.м., качество оказываемой населению МП, выраженное в результатах ЭКМП и результатах их статистического анализа, составляет важную специфическую группу характеристик качества СЗО.
Качество МД или, с акцентом на безопасности, «качество и безопасность МД» для пациента ещё менее понятные штуки, чем качество МП, но не менее значимые[2]. Помимо принятия врачебных решений в ходе лечебно-диагностического процесса, важна возможность их качественной реализации, наличие надлежащих для этого условий. Их обеспечение – забота менеджмента МО. Условия оказания МП также влияют на субъективную оценку качества МП пациентом и медицинским персоналом. Качество МД, т.о., определяет качество оказываемой пациентам МП в конкретной МО, причём её как объективную, так и субъективную стороны.
Менеджмент качества МО сосредоточен на оценке текущего состояния деятельности и возможностях её улучшения. Проактивный подход, целеполагание и прогнозирование заложены в идеологию менеджмента. Образуют ли показатели качества МД ещё одну специфическую группу показателей качества СЗО? Интересный вопрос.
Из реестра лицензий на МД можно почерпнуть информацию о числе МО и мест осуществления МД, их профильных составах, но ничего о качестве. В то же время, проводимые лицензирующими органами лицензионные проверки дают результаты, которые уже можно учитывать в составе показателей качества СЗО. Правда, «негативных», в виде числа и характера выявляемых нарушений. То же можно сказать о результатах любых проверок, проводимых органами, наделёнными соответствующими полномочиями. Включая, конечно, и результаты контроля объёмов, сроков, условий и качества МП в системе ОМС.
Масса ценных сведений о качестве деятельности МО образуется при проведении внешних аудитов в системах добровольной сертификации. Правда, в основном это закрытая информация. Доступны лишь сводные результаты сертификации, а также те сведения, которые публикуют в виде статей и докладов представители МО, с гордостью за свои достижения – когда они есть. Подноготную проектов в области качества мы не видим.
Самый интересный пласт сведений о качестве СЗО содержит совокупность оценок состояния показателей качества МД, образующаяся в МО в ходе осуществления ими внутреннего контроля. Конечно, при условии сбора, систематизации и анализа этих сведений, что предусмотрено требованиями к организации и проведению внутреннего контроля[7]. Классика менеджмента качества предполагает сравнение с конкурентами и тиражирование передового опыта (т.н. «бенчмаркинг») с публичным освещением достижений в области качества. Наши традиции несколько отличаются, и пока подобные сведения, в основном, закрыты.
Т.н.м., кое-какие данные для оценки качества СЗО здесь есть. На их основе можно формировать показатели качества, согласившись с их недостаточностью и ограниченностью применения.
Качество любой социально-экономической системы по смыслу выражает (описывает) соответствие этой системы и её деятельности условному идеалу частной и общественной пользы, достижимому в текущих общественно-исторических условиях. Стремление к идеалу составляет суть управления качеством, воплощающуюся в улучшениях структуры системы и её деятельности.
Качество в практическом плане может выражаться через соответствие описанному идеалу – т.е., стандартам качества, или соответствие идеальным представлениям совокупности потребителей (населения) – т.е., потребительскому запросу. Соответствие стандартам отражает объективную сторону качества, соответствие потребительскому запросу – его субъективную сторону. Обе важны для общей картины и в современном мире рассматриваются совместно[8].
Традиционно общее представление о качестве деятельности системы формируют три главных компонента качества: условия, процесс и результат (т.н. «Триада Донабедяна»). Логично, что у каждого компонента имеются свои объективные и субъективные стороны.
СЗО и МО представляют собой частные случаи социально-экономических систем, к которым применимы общие принципы в области качества. Однако им присуща и своя специфика, связанная с характером их основного «производственного» процесса – процесса оказания МП. Эту специфику, прежде всего, отражают результаты ЭКМП, а также сведения, характеризующие условия, процессы и результаты деятельности СЗО или МО с их объективной и субъективной сторон.
Деятельность в сфере ЗО затрагивает интересы и ценности многих людей, организаций и сообществ, общества и государства. С позиций общественного и личного блага, СЗО и МО должны обладать определёнными свойствами, помимо способности осуществлять качественную и безопасную МД и оказывать качественную МП. Более-менее уверенно судить о качестве СЗО и МО можно было бы посредством комплексного анализа на основе модели с определённой структурой показателей качества.
Структура показателей качества СЗО, помимо специфических характеристик качества МП и МД, должна содержать, как минимум, ещё две группы показателей – объективные и субъективные. Первые формируются на основе статистических данных, собираемых установленными способами, вторые – на основе определённым образом учтённого общественного мнения. И, действительно, именно их мы обычно и обнаруживаем на разных уровнях отраслевого управления, хотя конкретное наполнение для разных объектов и целей в них естественно разнится.
Сюда стоит добавить ещё одну позицию – качество отраслевого управления. Оно должно включать не только достижение намеченных целей в области качества, что легко «нарисовать», но и обеспечение достижимости этих целей. Т.е., комплексное планирование и финансирование; создание учебных баз и массовую качественную подготовку специалистов ЗО; медицинскую науку, фундаментальные и прикладные исследования; разработку и производство медицинского оборудования, инструментария и лекарственных препаратов; строительство; контроль качества, техническое обслуживание и метрологический контроль медицинского оборудования; контроль качества лекарственных препаратов и фармаконадзор; и т.д. Санитарное просвещение, профилактику, реабилитацию и санаторно-курортное дело. Контроль и надзор. Независимые экспертно-аналитические институты. Профессиональные сообщества. Много, чего.
У каждого объекта управления на каждом уровне есть свои цели и задачи, и они должны быть отражены в структуре показателей качества, иначе ущербная структура будет приводить к искажениям и ошибкам в управлении. Бесполезные знания, на извлечение которых напрасно потрачены ресурсы – меньшее из зол. Хуже – вредные заблуждения, чреватые негативными последствиями для людей, общества и самого объекта управления.
Но единой универсальной системы показателей качества не существует. Вероятно, такая система и не нужна, поскольку вред от её жёсткости будет многократно перевешивать удобство её применения. Значит, всякий раз её придётся собирать заново, руководствуясь изложенными выше общим принципами, главным среди которых является соответствие СЗО целям в области качества[9]. Которые должны быть, как минимум, определены.
Продолжение следует…
---
*Следует различать качество МД (медицинской деятельности) и качество деятельности МО (медицинской организации). Это частично пересекающиеся понятийные области.
**Здесь и далее «ЗО» («здравоохранение»), если нет специального уточнения, следует понимать в широком смысле – как ЗО страны, региона, района и т.д.
***Здесь и далее «СЗО» («система здравоохранения») охватывает и уровень МО («медицинских организаций»), и если нет специального уточнения по поводу МО, «СЗО» следует понимать как «СЗО, включая ЗО и МО».
---
Статью целиком и список литературы – см. в Источнике.