Уважаемые коллеги, здравствуйте!
Продолжим наше исследование проблематики качества в здравоохранении (далее – ЗО). В первой части этой работы мы по-быстрому освежили знания о качестве, которые подробно разбирали в первой[1] и во второй[2] публикациях настоящей серии.
Нам удалось выяснить, что сведения о качестве медицинской помощи (далее – МП), получаемые экспертным путём, а также о деятельности медицинских организаций (далее – МО), в частности медицинской деятельности (далее – МД) и обеспечении ими качества и безопасности МД (далее – КБМД) представляют собой наши специфические отраслевые группы характеристик качества. Причём, наиболее приближенные к пациентам и медицинским работникам.
Мы с вами также пришли к выводу, что качество систем ЗО (далее – СЗО) не может быть описано исключительно специфическими характеристиками, поскольку они относятся к частным случаям оказания МП или к деятельности конкретных МО. Качество СЗО они характеризуют лишь отчасти. Целиком оно может быть описано, только если дополнить их собственными объективными и субъективными показателями качества.
В этой части работы рассматриваются объективные показатели качества СЗО.
Объективные показатели качества СЗО
Введение каждого показателя требует организации сбора и обработки данных с соответствующими трудозатратами. Следует иметь в виду, в этой связи, что мы не располагаем всей информацией, которая была бы полезна в управлении, а лишь той, в обладание которой люди вложили свой труд.
Государственная система статистического наблюдения аккумулирует и систематизирует сведения, составляющие «твёрдое» официальное ядро объективных показателей, в т.ч. качества СЗО.
Они отражают спектр фактически осуществляемой деятельности, её ресурсную обеспеченность и эффективность использования ресурсов, её результативность. За этим скрывается громадный объём первичных и обработанных данных, выуживаемых из необъятной жизненной фактуры ценой большого труда многих людей. Они выполняют свою работу согласно установленным требованиям, а её результаты публикуются к всеобщему благу.
В Советском Союзе ежегодно выпускались союзные и республиканские статистические сборники, в которых содержалась официальная информация о ЗО, включая экономику и ресурсы отрасли, обеспеченность населения МП различных видов, показатели здоровья населения и др.[10]. Эти данные служили основой для пятилетних планов развития отрасли, реализация которых легко прослеживалась в систематическом улучшении показателей[11]. Т. о., в стране была фактически реализована модель всеобъемлющего отраслевого управления качеством на основе надёжных сведений из официального государственного источника, отвечающего за качество данных.
В современной России эту работу выполняет Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Она собирает, хранит, обрабатывает, систематизирует и публикует ценные отраслевые данные в разделе «Здравоохранение»[12] и в других разделах официальной статистики. Кроме того, служба выпускает различные тематические сборники. Сборник «Здравоохранение в России» выходит раз в два года, последний выпуск – 2023 года[13]. Сборники (вместе с приложениями) представляют собой кладези ценных сведений о качестве СЗО. На их основе многое можно улучшать и улучшить!
И всё же, их недостаточно. Официальная статистика ограничена единой системой учёта и отчётности, что сужает возможности управления качеством. Такой подход исключает любые иные цели в области качества, кроме улучшений по тем параметрам, по которым предусмотрена отчётность. Излишне жёсткая зауженная структура показателей исключает многие важные вещи, увеличивая неопределённость в управлении и связанный с нею риск. Организаторы ЗО разными способами пытаются преодолеть такую ограниченность и проявляют в этом большую изобретательность.
Отчётность в рамках национальных проектов, федеральных проектов и государственных программ в сфере ЗО (и не только) по определению обслуживает достижение соответствующих стратегических целей. Сюда же можно отнести отчётность, сопровождающую региональные и муниципальные программы и проекты, направленные на реализацию национальных проектов и государственных программ[14-21].
Нацпроекты и госпрограммы являются действенным способом ускоренного решения застарелых, перезревших проблем и/или опережающего развития по приоритетным направлениям в обход инертной, неповоротливой социально-экономической системы. Он позволяет быстро достигать общественно значимых результатов при высокой отдаче от вложений – сравнительно небольших на фоне традиционных финансовых потоков. Высокая эффективность достигается за счёт привлечения высококлассных специалистов, концентрации усилий на решении приоритетных задач, тщательного планирования, оптимального ресурсного обеспечения, инвестиционной привлекательности, управления рисками и систематического контроля хода реализации и результатов проектов.
У проектного подхода есть, однако, и обратная сторона – непростое администрирование, нагружающее систему дополнительными заботами. Общая оценка реализации национальных проектов производится путём сопоставления данных статистического наблюдения значениям целевых показателей, включённых в «Единый план по достижению национальных целей развития Российской Федерации на период до 2024 года и на плановый период до 2030 года»[22]. К сведению: Росстат находится в ведении Минэкономразвития – автора этого прекрасного документа.
Предусмотренная отчётность направлена на достижение целевых значений показателей. Ход реализации проектов отслеживается на основе системы мониторинга статистических данных с применением специальных индикаторов и методов анализа. Производится оценка экономической эффективности мероприятий и их социальных эффектов. Результаты аккумулируются в единой информационной системе мониторинга достижения национальных целей развития и подлежат опубликованию.
Кроме того, осуществляется оценка деятельности ответственных лиц и структур по планированию и реализации предусмотренных проектами мероприятий, включая их организационное, финансовое, кадровое, материально-техническое и иное обеспечение. Эти лица несут персональную ответственность за достижение национальных целей в пределах своей компетенции[23].
Ведомственная отчётность наводнена данными официальной статистики, гоняемыми туда-сюда и мешающими разглядеть её саму. Она же вводится незаметно в составе различных отраслевых требований и обнаруживается везде и всюду.
Например, бесчисленные журналы, в которые никто не заглядывает с и ной целью, как внести очередную запись. Или предусмотренные приказами Минздрава отчёты председателя врачебной комиссии МО[24] и отчёты руководителя службы качества МО[7]. Предполагается, что на их основе руководством МО принимаются управленческие решения. В идеале, так и должно быть, только, к сожалению, управление качеством в МО зачастую «работает» по-другому, особенно в небольших частных клиниках. Оно разделяется на формальную часть, которую следует красиво оформить и сложить на полку «для проверяющих», и реальную, «живую», в виде прямого наблюдения и распоряжений руководителя, чаще устных.
Немало отчётности вводится на региональном уровне, что естественно – а как иначе управлять СЗО региона? К примеру, годовые отчёты руководителей подведомственных МО. Их содержание, помимо описания структуры МО и её общих характеристик, состоит из тех же сведений, что предусмотрены статистическим наблюдением, с обычно скромным аналитическим сопровождением (а чаще – с его имитацией). В частном секторе по аналогичной схеме менеджеры отчитываются перед учредителями, хотя это уже ближе к корпоративной отчётности, которая рассматривается ниже.
Главные врачи подают отчёты в региональные органы управления ЗО (далее – ОУЗ) к определённой дате. Эта дата рассчитывается таким образом, чтобы ОУЗ сами успели всё принять, проверить, обработать и отчитаться наверх. Предельно формализованные результаты обработки представляются на итоговых коллегиях ОУЗ. На основании собранных сведений в теории осуществляется планирование развития СЗО региона. Кроме того, существует жанр научных публикаций «на основании данных годовых отчётов».
Помимо ОУЗ, различную информацию собирают федеральные и региональные НИИ и НИМЦ, главные специалисты-эксперты федерального, окружного и регионального уровней. Она им необходима для управления вверенными им сегментами ЗО, службами и направлениями[25-28]. Все они, безусловно, заняты нужным и важным делом, однако порождают внесистемную отчётность, которая может заметно нагружать СЗО и отвлекать медиков от работы с пациентами. Особенно, в форме спорадического «срочного» сбора данных. И хорошо, когда этих труды действительно приводят к улучшениям в организации и работе служб, что, к сожалению, происходит не всегда.
Удивительно, но в СЗО существуют обязательные отчёты, которые вовсе не предусматривают каких-либо последствий (кроме варианта оставления профессии автором отчёта). Отчёты специалистов требуются для прохождения ими периодической аккредитации[29] или аттестации на квалификационную категорию[30]. Они готовятся ими с единственной целью – подтвердить свою профессиональную состоятельность и умение оперировать данными, а содержимое этих отчётов никого не интересуют.
Региональные проекты в области качества направлены на повышение эффективности и качества СЗО субъекта Российской Федерации и входящих в него муниципальных образований путём стимулирования МО, их руководителей и медицинских работников к улучшениям в своей деятельности. Некоторые проекты, такие как рейтинги и конкурсы, опираются на сравнительный анализ показателей деятельности подведомственных МО или участников конкурса. Встречаются довольно интересные модели.
Например, в Иркутской области проводился мониторинг (ежегодный рейтинг) муниципального ЗО путём сбора и анализа важнейших показателей здоровья населения и качества ЗО, перечень которых утверждался ОУЗ. Он включал в себя около ста показателей, сгруппированных в 7 блоков (Демографические, Ресурсного обеспечения, Структурной эффективности, Эффективности стационарной помощи, Эффективности догоспитальной помощи, Качества, Особо значимые показатели) [31].
Муниципальные образования были также распределены на 3 группы, чтобы нивелировать существенные различия между ними. Результаты рейтинга озвучивались на итоговых коллегиях ОУЗ с поощрением тройки победителей в каждой группе. Однако окультуренное естественное стремление подопечных к лидерству – важное, но не единственное приобретение ОУЗ региона. В его распоряжении оказывалась актуальная и чётко структурированная по разделам общая картина качества деятельности СЗО в разрезе муниципальных образований. Это позволяло системно выявлять проблемные зоны и принимать обоснованные управленческие решения для улучшения ситуации. Т.е., реализовывать управление по отклонениям в масштабах СЗО региона.
Затем качеством управления, включая «социальную сферу» вместе с ЗО, озаботился федеральный центр[32,33]. Были утверждены показатели качества регионального и муниципального управления, подлежащие мониторингу, дюжина из которых относилась к СЗО (позже их число увеличилось), и батарея мудрёных методик их расчёта[34]. Департамент здравоохранения Иркутской области включился в эту работу и издал приказ по мониторингу показателей в зоне своей ответственности[35]. В результате получились две параллельные системы мониторинга показателей с разными целями.
Качество регионального и муниципального управления не равно качеству СЗО региона или муниципальных образований. Региональный проект оставался полезным, особенно с учётом массовой передачи муниципальных учреждений ЗО в ведение субъектов Российской Федерации, которая происходила в те же годы. Обе системы могли сосуществовать, и какое-то время действительно сосуществовали, пока обязательное окончательно не вытеснило жизненное.
Мониторинг отдельных показателей вводится для решения конкретных задач, с каким-то обоснованием в рамках проекта или программы, где указывается, с какой целью, кому, пред кем и как необходимо отчитываться. Это в теории. На деле же он оказался лёгким способом запрашивать любые сведения в обход ограничений в отношении сбора данных, не предусмотренных государственной статистикой и другими легальными способами. Либо предусмотренных, но собираемых существенно чаще установленной периодичности.
Семейство мониторингов весьма разнообразно, как по характеру собираемых сведений, так и по распределению ответственности. Помимо инструментов реализации рассмотренных выше проектов в области качества, чего там только нет[36,37]! Свести их все воедино довольно трудно, поскольку прожекты родятся легко и с помпой, а умирают тихо, и не всегда с их кончиной бывает отменён и мониторинг. Кое-что пытаются систематизировать МИАЦы, и это большая полезная работа, ведь мониторингов – десятки, как и показателей во многих из них[38].
Что касается целесообразности мониторингов, то она вторична к пользе реализуемых проектов и программ. Разброс здесь чрезвычайно широк, от набора чиновником материала для диссертации до проектов грандиозного размаха со значительным потенциальным влиянием на здоровье населения и СЗО. На благое начинание тратить силы не зазорно, но и труд специалистов ЗО не должен быть напрасным.
Статистика проверок, расследований, споров и их результатов накапливается в контролирующих и посредничающих инстанциях. Данные разрешительной системы, контрольно-надзорной деятельности, расследований по «медицинским делам» и судебных разбирательств, на первый взгляд, отражают именно качество СЗО.
Всё, что проверяется наделёнными полномочиями органами, прямо или косвенно определяет качество МП, МД и СЗО. Или уже определило, в случае внеплановых мероприятий. Проверки МД МО проводятся в рамках лицензионного контроля, государственного и ведомственного контроля КБМД[3,39-41], а также контроля объёмов, сроков, условий и качества МП, оказываемой гражданам в системе ОМС[42]. Иные основания для проверок МО также часто связаны с качеством (соблюдение санитарного законодательства и др.). Совокупность результатов проверок образует массив достоверных первичных сведений о качестве СЗО.
С результатами контрольно-надзорной деятельности, однако, существует неприятная проблема. Нормативная правовая база МД гипертрофирована до необозримых размеров. Соблюсти всё не представляется возможным, как и проконтролировать соблюдение. Нарушений выявляется не столько, сколько допускается при осуществлении МД, а столько, сколько угодно (и хватает сил) контролирующим инстанциям. Соотношения же нарушений различных видов меняются в зависимости от конъюнктуры, проведения различных кампаний, предпочтений сменяющих друг друга начальников и т.п. Интерпретировать такие результаты в значении характеристик качества СЗО следует с осторожностью.
Проблема известная, и кое-какие шаги для смягчения её негативного воздействия на экономику государством предпринимаются. К примеру, введён мораторий на плановые проверки и узаконена практика профилактических визитов. В концепции риск-ориентированного надзора проводится категоризация организаций по степени риска деятельности с дифференциацией интенсивности проверок в их отношении, вплоть до отмены плановых проверок организаций низкой категории риска[43].
Что касается следственной и судебной статистики, то здесь проблемы настолько глубокие, что полностью исключают суждения о качестве СЗО на такой основе. Количество возбуждаемых и находящихся в производстве уголовных дел против медицинских работников, число, ход и итоги уголовного и гражданского судопроизводства по «медицинским делам», статьи, приговоры и сроки, размеры компенсаций в исках и в судебных вердиктах и прочие цифры зависят от чего угодно. От качества СЗО (не путать с «качеством МП» и, тем более, тем, что под ним зачастую понимают) – в последнюю очередь[44].
Обязательные извещения и уведомления в ходе осуществления МД, хоть и подаются по факту определённого события, в силу их обязательности и ответственности за неисполнение можно рассматривать, как особый «примыкающий» вид ведомственной отчётности.
В примерах недостатка нет. Экстренное извещение органа госсанэпидемнадзора об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку[45] или об установлении/изменении/отмене работнику предварительного/заключительного диагноза острого/хронического профессионального заболевания[46]. Информирование органа внутренних дел при поступлении возможных жертв насилия, неизвестных и в иных предусмотренных случаях[47]. Извещение Росздравнадзора о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата[48]. И т.д., и т.п.
Извещения и уведомления нужны для защиты общественного благополучия. Изымаются из обращения партии лекарственных препаратов и медицинских изделий, останавливаются клинические исследования, инициируются следственные действия, проводятся противоэпидемические мероприятия и т.д. Соответствующие органы накапливают данные о событиях, предпринятых мерах и их последствиях.
Корпоративная отчётность охватывает всю локальную учётно-отчётную документацию, сопровождающую осуществление МД, включая управление качеством. По признаку причины введения её можно разделить на три группы: в соответствии с обязательными требованиями, во исполнение добровольных обязательств и в собственных управленческих целях.
Первую группу мы уже с разных сторон обсудили выше, поскольку она перекрывается с официальной статистической, ведомственной и прочей отчётностью. Да не в один слой. Такая локальная документация – условие осуществления МД, соблюдение которого контролируется извне.
Вторая группа появляется с внедрением какой-либо системы стандартов. Организация добровольно принимает на себя обязательства исполнять требования этих стандартов и СДС (при вступлении), в т.ч. разработать определённую документацию. В некоторых СДС это минимально-громадное количество локальных актов, лишённое верхних пределов бюрократического совершенства[49].
Третья группа включает в себя локальную нормативную продукцию собственного (либо соседского) сочинения. Управленческих задач, требующих решения с закреплением на бумаге, при осуществлении экономической, хозяйственной и МД всегда хватает. Многие из них предусматривают контроль исполнения и разнообразный информационный обмен.
Управление качеством немыслимо без внятной, логичной и зафиксированной в локальных документах системы показателей[50]. «Управлять можно только тем, что можно измерить»,– Питер Друкер.
Проблема в том, что документооборот не везде отлажен, что зависит от стиля управления МО. Зачастую устаревшие документы не пересматриваются и не отменяются своевременно, а то и вовсе теряются, новые же вводятся поверх прежних и вразрез с ними. Небольшим клиникам на «ручном» управлении неупорядоченность не особо мешает (вне ситуаций проверок контролирующими органами). Но с укрупнением бизнеса она становится серьёзным сдерживающим фактором развития организации. Его преодоление требует от растущей МО глубокой культурной трансформации.
Отлаженный документооборот с идеальной номенклатурой улучшает управление, но чрезмерная строгость требований лишает гибкости. Экстремальная жёсткость может привести к замедлению решения проблем из-за избыточной бумажной работы.
Внутренняя отчётность не всегда отвечает управленческим потребностям из-за нерационального распределения полномочий, подтасовок и блуждания данных. Решения нередко принимаются не там, где обнаруживаются проблемы. Менеджмент обходит проблемы, запрашивая информацию в обход требований, усугубляя неразбериху и создавая помехи персоналу.
Ещё одна большая проблема – достоверность данных в менеджменте. Точная цифра может быть только одна, неверных же – сколько угодно. Та ли это цифра? Что именно и как было измерено? И не повлияло ли само измерение на результат? О проблеме измерения многие менеджеры стараются не думать в силу пугающей её непостижимой глубины[51]. «Когда мера становится целью, она перестаёт быть хорошей мерой» – закон Гудхарта.
Неэффективное управление ведёт организацию к провалу. Для МО провал чреват не только экономическими потерями, но настоящей катастрофой в силу особенностей МД. Для успешного развития МО необходима система внутреннего контроля на принципах менеджмента качества[52]. Фактически это означает необходимость учёта и интеграции в единой системе управления МО и внешних требований, и собственных управленческих потребностей, увязанных с миссией и стратегическими целями деятельности организации[53].
Наш обзор не будет полным без упоминания международного сотрудничества, в рамках которого производится сравнительный анализ СЗО разных стран и регионов мира.
Межгосударственные и глобальные институты в сфере охраны здоровья оперируют сведениями, предоставляемыми странами-участниками таких политических образований. Страны принимают обязательства по информационному обмену, присоединяясь к различным программам, включая программу «Всеобщий охват услугами здравоохранения», инициированную ВОЗ в рамках глобальных Целей устойчивого развития ООН (ЦУР)[54,55].
Информация о СЗО различных стран и регионов публикуется[56]. Её анализ позволяют охарактеризовать те аспекты качества, которые были включены в соответствующие стратегические программы и адаптируемые практические инструменты[57-59]. Эти данные поддерживают разработку и корректировку национальных политик в сфере ЗО. Они позволяют судить и о качестве СЗО в целом в пределах тех стран и регионов, где есть достаточно надёжные данные.
Немало сведений о потребностях населения в МП и качестве СЗО в различных уголках мира аккумулируют частные глобальные и транснациональные структуры. Местно их деятельность подчинена национальному законодательству, включая вопросы обеспечения информационной безопасности и обращения с чувствительными данными[60,61]. Однако миллионы пользователей сами делятся с ними своими чаяниями и компенсируют им все ограничения. Иногда компании публикуют кое-какую аналитику, к своей и общественной пользе.
Очевидно, измерений в ЗО и вокруг него производится много, но что именно мы измеряем? Качество в современном мире есть соответствие стандартам и потребительскому запросу. Однако современных научно и экономически обоснованных стандартов качества СЗО не существует. Вместо них используются различные требования и показатели, посредством которых разные люди пытаются выразить соответствие СЗО общественным потребностям.
Все имеющиеся в нашем распоряжении данные о качестве СЗО условны и по-разному интерпретируются. Они позволяют охарактеризовать различные аспекты качества СЗО, но не качество в целом. Сравнивать СЗО и утверждать на такой основе, будто одна всецело лучше другой, нельзя. Но можно обсуждать их преимущества и недостатки, сопоставляя то, что можно измерить и выразить имеющимися средствами.
---
Окончание следует…
Статью целиком и список литературы – см. в Источнике.