50-летний мужчина обратился ко мне ровно год назад – в апреле 2023 года. Вернее, обратился он не сам – его буквально за руку привела жена: «Назначьте ему обследование, он у меня никогда сам к врачу не ходит».
В процессе беседы удалось выяснить, что пациент сочетает в себе все мыслимые факторы риска атеросклероза:
- плохая наследственность. Отец умер внезапно в возрасте чуть старше 50
- повышенный уровень холестерина – ЛПНП был около 4. Не запредельно, но всё-таки немало
- гипертония, от которой пациент никогда не лечился. Значения АД доходили до 160/100.
- злостное курение
- употребление алкоголя, правда, в умеренных количествах – около 50-100 мл водки почти ежедневно
- хронический стресс – работает руководителем крупного коммерческого предприятия.
Пациент ни на что не жаловался, и вообще, хотел, чтобы приём врача скорее закончился – времени нет, дел невпроворот. Но, по-видимому, он пообещал жене, что позволит себя обследовать, и не будет сильно сопротивляться.
Поскольку анализы крови уже были сделаны, я направил пациента на дуплекс артерий шеи, нижних конечностей, а также на эхокардиографию. Ничего особенного эти исследования не показали, отклонения от нормы были минимальны. На эхо слегка утолщены стенки сердца, на дуплексе нарушение дифференцировки внутренней выстилки сосуда на слои. Врач УЗИ диагностики ободрила пациента: «Сосуды у Вас хорошие», чем ещё больше убедила его в том, что ни в дальнейшем исследовании, ни в лечении он не нуждается. В общем, зацепиться было не за что. Если бы не многочисленные факторы риска, я, наверное, прекратил бы диагностический поиск. Но мне удалось уговорить пациента поискать атеросклероз сосудов сердца. И 18 апреля прошлого года было выполнено стресс-эхо.
Проба оказалась отрицательной – во время нагрузки сердце сокращалось совершенно нормально, что с высокой достоверностью свидетельствовало в пользу того, что сосуды сердца не поражены атеросклерозом.
Что делать дальше?
Нельзя же такого пациента отпускать без лечения, хоть атеросклероз и не был выявлен. По шкале SCORE фатальный риск получился 7%. То есть, в течение ближайших 10 лет риск умереть от сосудистой катастрофы достаточно высок, в таких случаях надо постараться снизить ЛПНП хотя бы до 1,8 ммоль/л.
Я назначил гипотензивные препараты, статин, и рекомендовал контрольный визит через два месяца с результатами липидограммы.
Надо ли говорить, что пациент больше не приходил на приём. Неожиданно благоприятные результаты обследования подействовали на него успокаивающе, и лечиться он не захотел.
И вот, вчера эта история получила неожиданное продолжение.
Около 23 часов мне позвонила встревоженная жена пациента, и рассказала, что на вечерней спортивной тренировке пациенту внезапно стало плохо, и прямо сейчас его с инфарктом везут к нам, в НИИ скорой помощи.
Позвонив коллегам (я вчера не дежурил), я узнал, что пациент доставлен в состоянии кардиогенного шока, и сразу подан в операционную для экстренной коронарографии.
Стентирование позволило спасти пациенту жизнь – после восстановления кровотока по поражённому сосуду уровень давления пришёл в норму, и сейчас уже можно осторожно предполагать, что опасность миновала.
Чем интересно это наблюдение?
Мы привыкли оценивать сосудистый риск на основании обследования сосудов. Отсутствие атеросклеротических бляшек может успокоить и врача, и пациента – атеросклероза нет, зачем лечиться? Но ведь таблицы расчёта риска созданы не зря. Есть целевой уровень ЛПНП – значит, надо добиться этого результата вне зависимости от ныне существующего состояния сосудов. История этого пациента наглядно это демонстрирует.
Интересно, что некоторые лекарства пациент всё-таки принимал. Назначения уролога он выполнял безукоризненно – пропуск препаратов приводил к задержке мочи и эректильной дисфункции. Из назначенных мной лекарств он принимал лишь бета-блокатор, так как учащённое сердцебиение всё-таки вызывало дискомфорт. Ну, а статин пациент не принимал – повышенный холестерин ведь нельзя почувствовать. То же самое можно сказать и про артериальное давление. Не болит, и ладно.
В общем, вот такое наблюдение в копилку жизненного опыта. Надеюсь, пациент поправится. Слежу за ситуацией, о новостях напишу.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
