Мы с вами разобрали, как нужно подготовиться к обследованию, как проводится предварительная беседа специалиста с родителем и как нейропсихолог устаналивает контакт с ребёнком.
Теперь перейдём собственно к диагностике. Что же должен посмотреть специалист у ребёнка?
Так как вы пришли на диагностику к нейропсихологу, вспоминаем, что эта наука занимается всеми сферами развития, поэтому и специалист должен по возможности посмотреть всё, что вообще бывает. Если нейропсихолог работает в паре с логопедом, речи как функции он может уделить меньше внимания, если же нет - то должен детально посмотреть и речь тоже. Диагностика занимает разное время в зависимости от возраста детей и их возможностей. Так, у малышей она может быть совсем короткой, так как репертуар знаний и доступных действий у них ещё очень маленький, а у детей постарше она может продолжаться больше часа. Для примера возьмём идеальный случай - здорового первоклассника со сформированной учебной деятельностью, достаточно мотивированного на работу, без быстрых утомления и истощения.
Что же нейропсихолог оценивает у ребёнка?
🔷 1. Основные навыки взаимодействия - понимание речи, коммуникацию и подражание (подробнее см. статью «Запуск речи»).
🔷 Праксис (произвольные предметные движения):
🔸 2. Крупная моторика - произвольные и непроизвольные движения. Произвольные движения должны производиться только по желанию ребёнка или по инструкции специалиста, мы оцениваем их координацию, точность, скорость, плавность. Непроизвольных движений - тиков, подёргиваний, синкинезий, стереотипов и навязчивых поз - в норме быть не должно. У детей постарше можно посмотреть сложные произвольные движения, у детей помладше - обычные двигательные навыки: ходьбу, прыжки, броски и ловлю мяча, подъём по лестнице и т.д.
🔸 3. Мелкая моторика. Она тоже делится на произвольную и непроизвольную, но выделяется отдельным пунктом, так как у людей руки - основной рабочий инструмент. Сюда относятся позы пальцев, умение управляться с мелкими предметами, навыки письма.
🔸 4. Межполушарное взаимодействие. Это отдельный обширный нейропсихологический фактор, но обычно он оценивается только в двигательной сфере - изучается скоординированность движений левой и правой стороны тела, в основном рук.
🔷 Гнозис (восприятие):
🔸 5. Зрительный гнозис - умение опознавать предметы, реалистичные и схематичные изображения, отделять фигуру от фона, манипулировать изображениями (делить их на части и собирать).
🔸 6. Зрительно-пространственный гнозис - умение ориентироваться в пространстве, понимать систему координат (право-лево, верх-низ, спереди-сзади), разбираться в отношениях между предметами (больше-меньше, шире-уже). Высшая форма пространственного гнозиса - квазипространство в речи, умение понимать и образовывать логико-грамматические («Вася спас Петю» и «Вася спасён Петей») и предложные («Мышка за кошкой» и «кошка за мышкой») конструкции. Сюда же относятся понимание временных отношений (до/после, завтра/вчера). Зрительно-пространственный гнозис - очень сложная функция, часто нарушающаяся даже у нормотипичных детей.
🔸 7. Акустический гнозис - умение различать и отделять от фона звуки.
Все звуки делятся на речевые и неречевые. К неречевым относятся шумы, музыка, голоса животных и прочее. Восприятие неречевых шумов появляется в онтогенезе первым, на его базе образуется узнавание речевых звуков, поэтому при слабости неречевого акустического гнозиса сформированного речевого гнозиса не будет. В слухоречевом восприятии отдельно выделяется фонематический слух - возможность различения фонем языка. Нарушение его влечёт сложности в понимании, экспрессивной речи, чтении и письме.
🔸 8. Соматогнозис - умение ориентироваться в пространстве своего тела. Важным компонентом его является проприорецепция - скелетно-мышечное чувство. Благодаря ему мы понимаем, где находятся наши части тела и в каком они состоянии. К соматогнозису также относятся названия частей тела, их различение слева и справа, пальцевый гнозис. Все вместе это составляет схему тела.
🔸 9. Тактильный гнозис - умение различать наощупь текстуру и температуру материалов, определять предметы при ощупывании. Основывается на поверхностной чувствительности.
🔸 10. Можно выделить ещё буквенный, цветовой и лицевой гнозисы, но они все основываются на уже перечисленных.
Как мы видим, все гностические функции - это не просто ощущения, а интеграция их в некий образ, к которому прикрепляется слово как знак.
🔷 11. Мышление. Понимание причинно-следственных связей, скрытого и переносного смыслов, шуток, уровень обобщения.
🔷 12. Чтение, письмо, счёт.
🔷 13. Память. Слухоречевая, зрительно-пространственная и двигательная.
🔷 14. Самоконтроль - функция программирования, регуляции и контроля собственной деятельности. Сюда относятся способность поставить задачу, спланировать свои действия, проверить результат и изменить программу при необходимости. Это самая сложная и важная функция, она является основой личности. При её нарушении разваливается всё остальное.
🔷 15. Внимание - способность концентрироваться на определённой деятельности нужное время, не отвлекаясь на посторонние раздражители, и переключаясь между разными видами деятельности при необходимости.
🔷 16. Нейродинамические параметры - утомляемость, истощаемость, темп деятельности.
Это примерный список. Я пока не разделяла его на блоки мозга и факторы по А.Р. Лурии - об этом мы будем говорить позднее.
Тем не менее, по нему можно ориентироваться, чтобы понять, что в целом нейропсихолог должен посмотреть на диагностике - и у взрослого, и у ребёнка.
Однако жизнь не идеальна, и часто так бывает, что специалист не успевает дать пробы, нацеленные на исследования каждой из функций. Что же делать тогда?
Помним, что в нашем головном мозге всё взаимосвязано. Каждая проба помимо одной основной функции оценивает ещё множество других. Характер ошибок даёт возможность предположить о типе нарушений. Таким образом, даже не проведя все методики, которые хотелось бы, специалист всё равно может выдвинуть гипотезы о состоянии большинства ВПФ.
Нейропсихологическая диагностика - это искусство. Здесь нет заданных ролей и программ. Специалист гибко подстраивается и подбирает необходимый набор методик индивидуально для каждого испытуемого прямо в процессе обследования. Кому-то необходимо глубже исследовать одну функцию, кому-то - другую, кто-то быстро устал и ему надо давать более простые задания, кто-то не может сосредоточиться и понять инструкцию… Каждая диагностика уникальна. Мы для этого долго учимся и практикуемся. Тем не менее, по окончании обследования специалист должен по возможности сделать вывод о состоянии всех функций из вышеприведённого списка. Если вы считаете, что вам что-то не сказали или что какую-то функцию надо исследовать дополнительно, - смело высказывайте свой запрос и, скорее всего, специалист его удовлетворит. Мы всё же тоже люди, можем уставать и что-то забывать. Это нормально. Не стесняйтесь спрашивать. Мы объясним всё, что сможем и знаем сами.
Ну что ж, мы с вами почти закончили тему "Диагностика". В следующей статье мы подведём итоги и выясним, какие же результаты вы должны получить от обследования и какие выводы сделать.
Диагностика: Подготовка (Часть 1)
Диагностика: Знакомство (Часть 2)
Диагностика: Обследование (Часть 3) - эта статья