Пациентка – женщина 32 лет, жительница одного из подмосковных городов. Работала на почте графиком 5/2. Каждый день 15-20 минут пешком о работы до дома прогуливалась пешком, выпивая слабоалкогольный энергетик. Дом ждал супруг и двое несовершеннолетних детей.
В течении последних двух месяцев женщина отмечала боли в животе, не связанные с приемом пищи или энергетика. Когда появилась температура и боль превратилась в опоясывающую, пришла выраженная слабость, а принимаемые ношпа и анальгин перестали помогать.
В больницу девушка обратилась через месяц от начала заболевания, минуя поликлинику. Пришла своими ногами. На приемном покое терапевт предположила панкреатит и, чтобы утвердиться с диагнозом и отделением, в которое разместить пациентку, назначила анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Пациенты с панкреатитами начинают лечение в отделениях терапевтического профиля. В случае ухудшения до панкреонекроза – их курируют врачи хирурги в отделении интенсивной терапии и реанимации.
По сложившейся традиции, врача реаниматолога пригласили для оценки ситуации, потому что не смогли определиться, в какое отделение направить больную. Вспоминаю по таким поводам анекдот. Если в мире что-то происходит, виноват еврей. Если в больнице что-то случается, виноват реаниматолог.
Врачи реаниматологи обладают самым специфическим опытом и теоретической базой по всем тяжелым состояниям в медицине, от терапии до хирургии. Они не могут прооперировать, как хирург или назначать современную плановую терапию терапевтическим больным, но они видят проблему издалека, умеют комплексно организовать лечебный процесс, профессиональнее всех планировать интенсивную терапию ухудшения состояния тяжело больного пациента.
По данным УЗИ, пациентка была еще терапевтическая, но по многим признакам имела все шансы на скорый панкреонекроз и хирургический профиль заболевания.
Выраженные отёк, увеличение поджелудочной железы, 100мл свободной жидкости в брюшной полости – предрекали непростое будущее пациентки.
Формирование панкреонекроза у пациентки было вопросом не недель, а дней. Не став дожидаться прямых показаний к лечению в интенсивной терапии, я распорядился госпитализировать в нашу реанимацию. За отведенное время мы бы подготовили пациентку к операциям, скорректировали бы многие параметры, на которые не могут среагировать другие отделения.
На вид Ольге было лет 40. Ритм жизни и бытовые заботы немного «состарили» её внешне. Хотя, в 40 лет можно выглядеть на 25. При первом впечатлении показалось, что женщина периодически злоупотребляла алкоголем (это никогда не мешало выполнять алгоритм лечения в полном объеме), что служило фактором повышенного риска развития более тяжелого поражения поджелудочной железы и насторожило меня особенно. Других факторов риска или фокусов внимания для лечебного воздействия я не выявил, поэтому окончил осмотр и быстро расписал в интенсивной карте лечение на первые часы нахождения в реанимации.
На тот момент (2012- 2013 год) я не сталкивался с по- настоящему тяжелым течением панкреонекрозов. Больница не имела в своей структуре специализированного центра по лечению панкреонекроза, а я работал в реанимации не так много, имея другой профессиональный интерес как врач анестезиолог в плановой и экстренной операционных.
В реанимационном отделении глубоко и наукообразно планировали лечебную и диагностическую тактику для пациентов, проходящих лечение в реанимации. Лечили и первично поступающих по скорой, и переводимых из экстренной операционной или других отделений больницы. Насыщаясь ремеслом анестезиолога, я тогда переключался на развитие скиллов по реанимационным нозологиям.
Прежний многоопытный заведующий отделения реанимации, Игорь Михайлович Лодатко, уже стал врачом дежурантом (политические ветра сильно дули в больнице, и прислали нам новую администрацию), в чем я видел плюсы, так как имел возможность ускоренно перенимать опыт старшего коллеги, подстраивая свои смены под его дежурства.
Я и сейчас не скажу, что всё знаю, хоть и считаюсь экспертом, работаю в любой операционной и с любым реанимационным пациентом, консультирую и выполняю сложные реанимационные транспортировки в скорой и на самолетах. Учиться и учить – обязательная составляющая жизни врачей в рамках нашего профессионального сообщества.
Каждый день я участвовал в её лечении и диагностике, вел наравне с лечащим врачом, предлагал новое в лечении и исполнял своими руками. В целом, эти годы моей профессиональной жизни были самыми продуктивными и приносили пользу не только людям, но и мне, укрепляя мои навыки и компетенции. А случай с Ольгой П. – многому научил. Поэтому беру на себя смелость рассказывать о случае от лица лечащего врача, хотя я был не один и отвечал за пациентку не каждый день её пребывания в больнице.
Первая неделя
Боль женщину беспокоила очень сильная. Тramaдол и ношпа не помогали в должной мере. Для обезболивания требовались сильнодействующие наркотические анальгетики. Чтобы избежать привыкания к моrfiну и феntaнилу, я установил эпидуральный катетер. Это так же снизило поражения поджелудочной железы, потому что сняло спазм с её капсулы.
Назначенные антисекреторные препараты (aktaрид), снижающие выработку ферментов железы плюс комплексная инфузионно- детоксикационная терапия привели к облегчению состояния пациентки. Прошла вялость, женщина даже начала собираться домой.
Вторая неделя
Осложнение панкреатита – инфицированный панкреонекроз. Показатели воспаления в анализе крови и данные ультразвуковой диагностики указали на gn0йный процесс в сальниковой сумке поджелудочной железы. Без операции сепсис и летальный исход – неизбежны. Пациентка была подана в операционную.
Третья неделя
Выбранная хирургическая тактика «открытая секвестрэктомия и релапаротомия по требованию» была более современным вариантом, чем закрытый метод. Хирурги делали всё возможное, чтобы у молодой женщины был шанс на выживание. Ей провели повторную операцию, так как некрозы поджелудочной железы и инфицированные ткани было важно извлекать своевременно. Почки уже не давали мочу и диурез был стимулирован мочегонными.
Четвертая неделя
Пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких. Организм женщины сильно ослаб от интоксикации вследствие распада поджелудочной железы, легкие стали повреждены ферментативным перитонитом (энзимная токсемия). Третий раз в операционной картина некроза поджелудочной железы была хуже, чем в предыдущем случае. Хирурги отмечали крайне неблагоприятное течение заболевания и не давали прогнозов на выздоровление, не смотря на наши общие старания.
Вызов реанимационной бригады на дом
