Пожилая пациентка с тяжелой стадией диабетической стопы - уже перенесла несколько операцией, но рана не заживает и нужно "резать выше". Хирурги в отчаянии - с таким высоким сахаром, как сейчас, ничего не заживет и прогноз плохой. Уже много эндокринологов посмотрели пациентку, и все как один говорят: в ее случае поможет только инсулин. Да это и родственники уже понимают - перепробованы все препараты, в дозах, в разы выше допустимых, углеводов в питании вообще нет - а сахар не ниже 12 ммоль/л. Что делать? Пациентка категорически отказывается от инсулина, а насильно мы не лечим.
Термин "психологическая инсулинорезистентность" предложен психологами для описания именно таких ситуаций - пациент уверен, что инсулин - зло, и никто его уже не переубедит. Он психологически уже настроен, что от инсулина станет только хуже.
Почему возникает такая проблема?
Действительно, инсулин при сахарном диабете 2 типа часто приходится назначать в тяжелых для пациента ситуациях, когда есть противопоказания к сахароснижающим препаратам из-за плохого состояния печени и почек, выраженной анемии или пневмонии, а также в любых острых ситуациях. То есть тогда, когда риски негативного исхода и так высоки. Это приходится делать потому, что только инсулин в этих состояниях достаточно эффективен и безопасен. Но какое впечатление возникает со стороны? Разберем "негативную" историю про инсулин со стороны пациента и врача:
Соседка моя лет 10 болела диабетом, лечилась народными средствами, в больницу не ходила и ничего ее не беспокоило. Вдруг резко стало плохо - увезли в больницу, инсульт. Там "подсадили" ее на инсулин, вернули инвалидом. Если бы не инсулин, была бы и дальше на травках, сахар то ее совсем не беспокоил...
А теперь взгляд "с другой стороны":
Пациентка с декомпенсированным, нелеченным сахарным диабетом просто не чувствует свой высокий сахар. А он, вероятно, был уже давно. Высокий сахар - высокие риски острых ситуаций, например, ОНМК (инсульт). Также высокий сахар крайне негативно влияет на почки и другие органы - но все это возникает постепенно, может никак не ощущаться. А вот инсульт трудно не заметить - тут уж без госпитализации никак. Естественно, инсульт приносит свои негативные последствия. Но причем тут инсулин? Скорее всего, как обычно, он оказался "крайним" в этой ситуации - назначать другие препараты в остром состоянии было бы неэффективно и небезопасно, а тяжелые последствия длительной болезни могут не позволить применять сахароснижающие препараты в таблетках и вовсе.
Таких примеров много, и из-за них инсулин достаточно демонизирован в глазах наших пациентов. Чего еще стоят истории про "старые" инсулины, от которых и аллергия могла быть, и реакция на коже.
От этого и высока распространенность психологической инсулинорезистентности - пациент отказывается от рекомендованной терапии инсулином, даже если все данные и все врачи говорят о том, как она бы им помогла.
Я сама не раз сама консультирована пациентов с таким запросом: "Все врачи говорят, что нужен инсулин. Но Вы то, наверное, знаете, что еще могло бы помочь? Мы категорически его не хотим". Смотрю пациента, его анализы и понимаю: нет, ничего другое не поможет. Только оттянет время. Действительно, нужен инсулин. И стараюсь корректно это донести.
Что может снизить психологическую инсулинорезистентность?
- Я стараюсь привести в пример позитивные примеры инсулинотерапии - к счастью, их очень много. Пациенты, которые долго боялись инсулина, удивляются, чего все это время боялись. Когда переход не в экстренном режиме, а планово, с хорошим обучением и подбором доз - все, как правило, проходит позитивно.
- Предлагаю пробную инъекцию одноразовой, "пустой" иглой. Прямо сейчас, без инсулина. Ведь 99,9 % пациентов ее вообще не ощущает - а значит, на один страх перед инсулином становится меньше. Правильный укол - безболезненный укол.
- Современные инсулины практически на 100 % идентичны инсулину человека, и производятся генно-инженерным способом. Вытяжки из свиней и коров остались в глубоком прошлом.
- Рассказываю о том, только инсулины разрешены беременным и детям, как самая безопасная группа. У них вообще противопоказаний практически нет: только "индивидуальная непереносимость", как и у всех медикаментов (ни разу не видела, но в теории нужно просто поменять инсулин на другой), а также текущая гипогликемия (что логично, но не требует отмены препарата навсегда - просто подбор оптимальной дозы). Инсулин можно и пациенту с циррозом, и с пересаженной почкой, и на диализе - это тот же инсулин, что и наш, проблема только в подборе дозы.
- Рассказываю, что и я, и мои коллеги-врачи кололи себе инсулин. Да, это чистая правда, и никакого диабета у нас от этого пробного укола не стало - прочувствовали на себе легкую гипогликемию, поели, запомнили урок.
- У инсулина нет максимально допустимой дозы по инструкции. Если это требуется, мы можем ввести и 200, и 300 Ед в сутки - пока не нормализуем гликемию и не подберем правильное лечение. Конечно, такие дозы очень редки, и применимы только к пациентам с выраженным ожирением и инсулинорезистентностью в ее привычном понимании)
Статья носит информационно-ознакомительный характер. Терапию подбирает врач, и для ее коррекции нужна очная консультация.
Врач-эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С.