1-я часть: https://dzen.ru/a/Za4cl9wcgx8lG1p8
2-я часть: https://dzen.ru/a/Za_Jq1_vvkloSTxM
СОВЕТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ РОДИТЕЛЯМ
Окончание.
Авторы: Е. В. Фесенко — кандидат медицинских наук, педиатр, невролог, реабилитолог, заведующая Центром медико-социальной реабилитации для детей с ограниченными возможностями здоровья детской городской поликлиники №19 Петроградского района;
Ю. А. Фесенко — доктор медицинских наук, детский психотерапевт и психиатр, профессор кафедры клинической психологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, заместитель главного врача по медицинской части «Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия»
Комплексный способ лечения СДВГ
• Пограничные расстройства находятся на грани между нормальной и патологической работой мозга.
• Лечение должно быть системным, то есть не только включать в себя внешнее воздействие, но и использовать и ставить под контроль включенные мозгом защитные регулирующие мезанизмы.
Следует повторить еще раз: пограничные психические расстройства выделяются как «пограничные» потому, что находятся на границе между нормальной и патологической работой мозга. Поэтому лечение всех таких расстройств должно иметь общую стратегию, общие подходы. Лечение, во всяком случае, не должно заключаться только в борьбе напрямую с проявляемой симптоматикой заболевания (гиперактивностью, речевыми нарушениями, энурезом и т.д.), так как эта симптоматика зачастую является полезной приспособительной реакцией организма и показывает нам, что процесс еще не вышел из-под контроля чрезвычайных регулирующих механизмов мозга. Лечение должно быть системным, то есть не только включать в себя внешние воздействия, но и использовать и ставить под контроль включенные мозгом защитные регулирующие механизмы.
В существующей лечебной практике в основном используются три разновидности воздействий на изменение активности мозговых структур.
Первый и самый распространенный вид — психофармакологическое воздействие, которое проводится без какого-либо контроля за состоянием мозга и направлено на прямое подавление чрезмерной патологической активности структур-генераторов. К этому виду относится применение для лечения пограничных психических расстройств больших доз транквилизаторов, антидепрессантов и т.п. Результат — временное снижение симптоматики с неизбежным рецидивом после отмены препаратов, а в случае длительного применения препаратов — неизбежное нарушение работы других структур мозга с последствиями, в ряде случаев, более тяжелыми, чем первичное заболевание (зависимость от препарата, развитие паркинсонизма и т.д.). Путь, где, к сожалению, не используются даже те минимальные знания о взаимодействии структур мозга и его нарушениях при разного рода заболеваниях, которые уже имеются в психофизиологии.
Второй вид воздействий использует активацию возможностей мозга в отношении включения его резервов. Зачастую и здесь без должного контроля за состоянием мозга проводится стимуляция его резервов ноотропами, гомеопатическими средствами или слабым воздействием электромагнитных полей (постоянным или импульсным током). Последний вид воздействий, как считается, может быть локальным, направленным на избирательную активацию тех или иных структур коры головного мозга.
Активация резервов мозга необходима практически при всех патологиях, в основе которых лежит первичное поражение мозговых структур. Даже если такое поражение не проявляется непосредственно, оно влияет на взаимодействие между структурами мозга, что фактически составляет патологическую базу многих психонервных заболеваний и, в частности, пограничных психических расстройств. Однако тотальная, ненаправленная активация в ряде случаев может усугубить и даже закрепить существующие нарушения во взаимодействии между структурами. Поэтому всякое такое воздействие, строго говоря, должно проводиться под тщательным объективным контролем за работой мозга, а не только на основании интуиции и практических знаний лечащего врача.
Наконец, третьим и наиболее перспективным видом воздействий на мозг является моделирование его собственных защитных механизмов. Такого рода воздействия интенсивно развиваются в последние десятилетия и получили название «адаптивное биоуправление». К ним, например, относится использование внешней обратной связи для усиления собственной альфа-ритмической активности мозга больного, которое применяется для компенсации задержки развития мозга у детей и лечения пограничных психических расстройств у взрослых, а также для усиления собственной бета-ритмической активности для компенсации СДВГ.
Успехи в этой области вызвали немало восторженных высказываний, таких как у Э. М. Каструбина: «Будущим клинической медицины следует считать моделирование неспецифических защитных механизмов мозга, направленных на разобщение патологических связей, биоадаптивное управление».
Однако блестящим временным успехам в применении этого вида воздействий часто сопутствуют не менее разочаровывающие рецидивы, т.к. мало «разобщать патологические связи», но надо активно создавать новые, конкурирующие со старой системой. Без этого этапа память о патологии повернет работу мозга в старое русло. Кроме того, объем наших знаний о механизмах работы мозга на сегодняшний день не позволяет полноценно моделировать его защитные механизмы.
Разработанная нами новая методика лечения резидуально-неврологических расстройств, применяемая при СДВГ, а также других пограничных расстройств (заикания, тиков и энуреза), опирается в основном на использование резервов мозга, его нереализованных гибких связей с целью создания новой доминантной структуры в противовес существующей — патологической. Следует отметить, что все применяемые нами воздействия проводятся под строгим объективным контролем компьютерного ЭЭГ-анализа для каждого больного. Чем старше больной, тем менее четкими становятся обобщенные нарушения, хотя наиболее характерные черты нарушения во взаимодействии структур остаются в любом возрасте. Можно заключить, что компенсация нарушений в работе мозга протекает сугубо индивидуально, а оставшиеся, наиболее трудно компенсируемые нарушения во взаимоотношениях между структурами, как раз и характеризуют данное заболевание и всю нозологическую группу заболеваний в целом (например, пограничные психические расстройства).
Стимуляция резервов головного мозга
Это является первым этапом лечения любых пограничных расстройств. Здесь нами активно используются как биохимические, так и нейрофизиологические воздействия. Как показывает клиническая практика, оба эти подхода тесно взаимосвязаны, и раздельное их применение не оказывает долгосрочного влияния и поэтому малоэффективно.
Психофармакологическая коррекция. Опираясь на воздействия, использующие активизацию резервов мозга и его механизмы саморегуляции, мы активно используем психофармакологические препараты, в частности те из них, которые включают резервные нейроны и избирательно подавляют активность патологических генераторов.
Для активизации резервов мозга нами используются как классические ноотропы, так и вещества с ноотропным действием. Основной критерий истинных ноотропных средств — избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках. Стимуляция резервов головного мозга ноотропами заключается в вовлечении нейронов (резервных или находящихся ранее под действием медленноволновых процессов) в формирование процессов альфа- и бета-ритмической активности.
Кроме ноотропов, нами широко применяется фитотерапия. Фитотерапия применяется длительное время после интенсивного курса лечения, наряду с витаминотерапией.
Несмотря на последние успехи фармакотерапии в лечении пограничных психических расстройств, понимания их природы, нам кажется, что будущее психофармакологии за нейропептидами направленного полушарного действия, особенно для больных с СДВГ. Нейропепти́ды — разновидность пептидов, которые синтезируются в нервных клетках, например, эндорфины, энкефалины. Они выполняют в организме роль регуляторов физических функций. Нейропептиды осуществляют контроль за экспрессией вторичных клеточных мессенджеров (вестников, курьеров — с английского), цитокинов (небольшие пептидные информационные молекулы) и других сигнальных молекул, а также за запуском генетических программ апоптоза (запрограммированной гибели клетки в ответ на внешние или внутренние сигналы), антиапоптозной защиты, усиления нейротрофического обеспечения. Такие регуляторные (модуляторные) влияния устраняют общую дезинтеграцию во взаимодействии сложных и часто разнонаправленных молекулярно-биохимических механизмов, восстанавливая их нормальный баланс. Особо важную роль играют эндогенные регуляторы функций ЦНС — нейропептиды. Их молекулы, представляющие собой короткие аминокислотные цепи, «нарезаются» из более крупных белковых молекул. И хотя они существуют всего несколько секунд, длительность их действия может измеряться часами.
Адаптивное биоуправление. Фармакологические виды воздействий, используемые нами, являются, по сути, подготовительными. Включая резервы мозга, и подавляя пароксизмальную активность, они создают необходимый фон в работе мозга для наиболее эффективного использования механизмов саморегуляции — адаптивного биоуправления. В качестве обратной связи используются звуковые и световые сигналы на частотах, кратных основной активности мозга, которая определяется на основании кросскорреляционного и спектрального анализа ЭЭГ данного больного. Звуковые сигналы навязываются непрерывно с помощью портативного карманного метронома. Сигналы могут подаваться как через портативные наушники, так и через малогабаритный динамик, встроенный в метроном. Световые сигналы используются кратковременно (не более 30—40 мин) на сеансах психотерапии.
Анализ кросскоррелограмм и результаты лечения показывают, что в результате использования обратной связи изменяется межполушарная направленность взаимодействия между теменно-височными, теменно-затылочными и лобными зонами головного мозга. Закрепление полученного изменения, скорее всего, происходит при помощи образования новых связей, подключающих активированные резервные клетки мозга. Такие изменения происходят относительно длительное время. Поэтому лечение считается успешным не только после устранения основного патологического проявления (гиперактивности, нарушений внимания и других), но и на основании результатов ЭЭГ-анализа.
С конца прошлого столетия мы применяем упрощенный метод обратной связи, основанный на навязывании мозгу ритмической активности в диапазоне 1,2—2,3 Гц посредством портативного фоно-фотостимулятора. При помощи компьютерного анализа ЭЭГ было показано, что мозг обладает способностью кратного (основным частотам ЭЭГ данного субъекта) увеличения навязанной частоты. Благодаря этому свойству, при навязывании частоты 1,3 Гц происходит усиление мощности ЭЭГ в диапазоне 13 Гц и т.д. В последнее время эти данные подтверждены рядом исследователей, в работах которых также отмечено, что введение простой метрономной обратной связи, без сложной аппаратуры по анализу ЭЭГ-ритмов, дает значительный положительный эффект при лечении СДВГ и других пограничных (резидуально-неврологических) расстройств.
Применение выбранных нами ноотропных препаратов, как и применение обратной связи, приводит к изменению параметров функционирования коры головного мозга и изменению взаимоотношений между его структурами в направлении восстановления их нормального взаимодействия. Восстановление нормальной цикличности ритмической активности мозга приводит к устранению многочисленных синдромов нарушений такой активности, а именно: устраняет нарушения сна (снижает гиперактивность, повышает концентрацию внимания, улучшает память, патологическую двигательную активность во сне, энурез, астму, бруксизм, сноговорение, расстройства засыпания и т.д.), что является необходимой базой для успешного применения частных дедуктивных и психологических методик, связанных с устранением конкретной симптоматики (гиперактивности, дисграфии, заикания, недержания мочи и т.д.).
Физиотерапевтическое лечение
- Массаж — общий, локальный, точечный, сегментарный. Учитывая тот факт, что у детей с СДВГ довольно часто выявляются функциональные блоки в поясном, шейном отделе позвоночника, крестцово-копчикового сочленения, нами применяются упражнения на коррекцию двигательного стереотипа, укрепляющие связочно-мышечный аппарат позвоночника. Используется и стимулирующий массаж мышц спины, груди и шеи.
- Физические упражнения — рефлекторные, пассивные, активные. Они крайне важны для гиперактивных детей: это естественный способ направить избыточную энергию в нужное русло. Мы советуем родителям повторять эти упражнения в вечерние часы дома.
- Упражнения в воде — рефлекторные, пассивные, активные, подводный массаж, ванны с настоями и отварами трав.
- Кинезиотерапия по методу В. Войте. В ее основе лежит подход, согласно которому тело человека рассматривается как целостная система, в которой все элементы взаимосвязаны между собой. На любое патологическое состояние, будь то стресс или болезнь, организм реагирует целостно, подключая все имеющиеся возможности регуляции и компенсации. Данный подход позволяет через тело и его мышцы влиять на состояние всего организма в целом. Это особенно важно в детском возрасте, когда связь между телом и психикой еще более тесная. Все переживания ребенка сразу находят свое отражение в его самочувствии, внешнем облике. Сначала простое движение, а затем все более и более сложное, дает ребенку возможность осваивать мир, общаться с окружающими, учиться и понимать. Метод кинезиотерапии, как показывает наш опыт, является важным звеном при организации полноценной коррекционной работы с ребенком, страдающим СДВГ.
Проводимая нами кинезиотерапия, представляет собой программу развития, которая отвечает следующим задачам: развитие чувствительности; нормализация тонуса; формирование адекватных представлений о собственном теле; автоматизация простых двигательных актов; стабилизация функции равновесия; улучшение контроля над собственными движениями; развитие сенсомоторной координации; обучение ребенка выполнению точных движений; формирование навыков внимания.
Занятия проходят в специально оборудованном помещении, продолжительность занятия, в среднем, составляет 50 минут. На каждом этапе работы родителям даются рекомендации, которые позволяют организовать адекватную лечебную работу с ребенком в домашних условиях.
- Физиотерапевтические процедуры, из которых наиболее часто используются:
• тепловые процедуры (аппликации парафина или озокерита на шейный отдел, конечности);
• электрофорез, чаще всего со спазмолитиками (эуфиллин, папаверин, никотиновая кислота), на шейный отдел или вдоль позвоночника по методике А. Ю. Ратнера; по общей и воротниковой методике с новокаином, хлоридом кальция;
• общее ультрафиолетовое облучение;
• электросон.
Физические воздействия подбираются индивидуально в зависимости от ведущего клинико-неврологического синдрома, степени зрелости ребенка и периода заболевания.
Необходимо отметить, что применение физиотерапевтических процедур эффективно именно в комплексе терапевтических мер; изолированное физиотерапевтическое лечение при СДВГ не имеет выраженного лечебного эффекта.
Системный подход к групповой и семейной психотерапии
Прежде всего, необходимо повторить, что СДВГ с его клиническими проявлениями можно рассматривать как составные части минимальной дисфункции мозга (МДМ). Видимо, следует говорить о том, что синдром СДВГ является следствием, продолжением первичного проявления «нервной слабости», которая в виде невропатии ограничена лишь возрастными рамками (диагноз считается правомочным до 4—5 летнего возраста), и уже у дошкольников и школьников клиническая картина данной патологии разворачивается в «классическом» варианте синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, что связано с предъявлением таким детям первых серьезных требований в русле целенаправленной деятельности (наиболее уязвимой у них), когда из-за школьных проблем обостряются взаимоотношения и в семье больного ребенка.
Из вышесказанного становится понятным, что помимо описанного выше метода психофармакокоррекции, крайне актуальной является применяемая нами (в рамках комплексной терапии) семейная системная психотерапия, подразумевающая комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии — оптимизация семейных взаимоотношений, роль которых в улучшении исходов СДВГ не вызывает сомнений.
Семейные подсистемы — совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивая жизнедеятельность семьи. Каждый член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и пр. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно.
Границы между подсистемами — это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они ясно очерчены и проницаемы. В семьях дисгармоничных они либо жесткие (между подсистемами не происходит обмена информацией), либо размыты (стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко распространяются на другие).
Содержанием семейной психотерапии является анализ взаимодействия всех членов семьи, которые собираются вместе в ситуации «здесь-и-теперь». В терапевтическом процессе выделяется два этапа: на первом происходит «присоединение» психотерапевта к семейной системе, выявление и усложнение когнитивных сценариев, с помощью которых происходит регуляция семейных отношений; указывается на возможный негармоничный тип принятого в данной семье воспитания, на то негативное влияние нарушенных взаимоотношений, которое ведет к утяжелению патологических симптомов; на втором — реконструкция семейных отношений.
На первом этапе создается и усиливается мотивация у обратившихся за помощью. Предоставляется информация о роли семьи в происхождении патологического синдрома у детей и особо подчеркивается, что в любой семье заключен не только патогенный, но и саногенный (путь к выздоровлению) фактор. Делается положительное эмоциональное подкрепление самой попытки обратиться за помощью. Огромное значение имеет «присоединение» психотерапевта к семье пациента, причем особая роль принадлежит здесь динамике поведения врача от «наблюдателя», «вершителя судеб», «всесильного волшебника», от роли, приписываемой ему членами семьи, к роли одного из элементов семейной системы — «того, кто говорит, как мы», «того, у кого, оказывается, были такие же проблемы, но он их уже решил». Используется специальная программа психотерапевтических упражнений, цель которых — развить навыки невербальной коммуникации, эмпатии, экспрессии своих переживаний, развитие и обогащение когнитивных сценариев.
Второй этап — реконструкция семейных отношений. Здесь производится анализ мотивации поведения участников сеансов, их эмоциональных реакций, оценочных суждений о взаимоотношениях в семье. Анализу подвергаются мысли, чувства, поступки, возникающие «здесь-и-теперь». Актуализация и структурирование полученного материала осуществляется с помощью разыгрывания ролевых ситуаций, упражнений гештальт-терапии: «раундов», диалога частей «Я» члена семьи и невербального диалога между участниками разных подсистем семьи. Широко применяется методика с домашними заданиями (в виде прямых директив, метафорических и парадоксальных), семейная психодрама.
Игровая психотерапия
Говоря о работе с детьми, у которых гиперактивность является ведущей в клинической картине, необходимо сказать следующее. На первый взгляд гиперактивность мешает проведению занятий в группе, и в общей психотерапевтической практике довольно часто служит причиной отказа таким пациентам в психотерапии. На наш взгляд, особенно в силу того, что именно у этих детей имеются наиболее ярко выраженные конфликты в семье, среди сверстников и в школе, психотерапевтическое воздействие при СДВГ жизненно необходимо.
Игра — одна из самых насущных потребностей ребенка. В словаре С. И. Ожегова дается определение слову «игрун»: «...тот, кто любит играть, резвиться, шалун». Дети — самые активные, деятельные, подвижные. А если речь идет о гиперактивных, то становится понятным, как такие дети близки к игре и ко всему, что с ней связано. Психиатрам известна та настороженность, какая возникает у них, если ребенок не играет, или играет «странно» (перекладывает, к примеру, колпачки от авторучки с места на место, трясет коробочку с мелкими предметами внутри, выполняя все это монотонно, «роботообразно», в течение нескольких часов). Да что там — психиатрам! Любой педиатр знает, что отказ болеющего ребенка от привычных игр — прогностически неблагоприятный признак при любой хвори.
Все вышесказанное объясняет выбор игровых методик психотерапии как приоритетных при коррекционно-реабилитационной работе с детьми, страдающими синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, гипердинамическим расстройством поведения.
Следует еще раз повторить об особенной необходимости проведения игровых занятий в группе детей с гиперактивностью, переходя к ним от позитивной, патогенетической рациональной индивидуальной психотерапии, и базируясь на самой важной части воздействия — системной семейной психотерапии.
В игре ребенок осуществляет базисную потребность человека — самореализацию (самоактуализацию), причем происходит это на фоне повышенного интереса (важный признак любой игры!), что, при достижении эффективных норм поведения и выработке его новых продуктивных форм, ведет к высоко-эмоциональной фиксации полученного опыта. Игра в группе способствует тому, что ребенок более глубоко и целенаправленно воспринимает себя и окружающий мир, учится строить свои взаимоотношения с окружающим его миром, понимает суть неудач и ошибок, возникающих вследствие неверного понимания законов сосуществования. Верно продуманные и проведенные игровые психотерапевтические сеансы, включающие интеллектуальные игры, театральный тренинг и другие разновидности арт-терапии, создают все предпосылки плавного перехода от игровой практики к учебной и общественно-полезной деятельности ребенка.
«Трудные» дети, к числу которых специалисты без сомнения относят и детей, страдающих СДВГ, очень сильно зависят от собственных эмоций и не умеют эти эмоции верно проявлять или сдерживать. Они часто не отдают себе отчета в том, что делают, так как не могут предвидеть сложную жизненную ситуацию, обнаружить уже совершенную ошибку, разрядить внутреннее отрицательное напряжение социально приемлемым способом, выбрать соответствующую конкретной ситуации роль. И как не парадоксально это звучит, такие дети играют крайне мало! Причин, объясняющих этот парадокс много, но выделить надо основные: их игры (как правило, шумные и наносящие ущерб всему окружающему) «всем уже до чертиков надоели» — и, тревожно ожидая недовольства окружающих, ребенок попросту уже боится играть; из-за боязни «навредить» и играть он очень быстро разучивается; сверстники сторонятся таких детей, интуитивно или по указке взрослых избегая возможную опасность; они заменяют присущие возрасту игры более «взрослыми делами» — времяпровождением в «разухабистых» компаниях старших ребят, многочасовыми просиживаниями за компьютером, случайно подвернувшимся заработком на улице; легко увлекаются алкоголем, табаком и т.п.
Герой известного кинофильма сказал ставшую крылатой фразу: «Счастье — это когда тебя понимают!». Мы можем с большой долей вероятности назвать гиперактивного ребенка несчастным, поскольку его не понимают ни сверстники, ни взрослые, и это пугающее непонимание формирует вокруг гиперактивного жесткую панцирную капсулу, внутри которой бушуют гиперстрасти, как правило — негативно окрашенные и агрессивно направленные.
Задачи групповой игровой психотерапии, таким образом, вытекают из того запутанного клубка проблем, которые буквально обволакивают гиперактивного ребенка. Вся работа в группе преследует цель воздействовать на основные составляющие отношений личности: познавательную, эмоциональную и поведенческую. Следует сразу же сказать, что в работе с группой детей, страдающих синдромом гиперактивности, нами применяется директивная, регламентированная психотерапия, где пациент активен и идет к познанию себя, других, к познанию жизни, смотрясь в психотерапевта и в участников группы, как в зеркало, безжалостно отражающее суть всех его проблем (основы методики заложены В. И. Гарбузовым и представлены в книге «Практическая психотерапия»).
Групповая игровая психотерапия имеет огромное значение в коррекции эмоциональных и поведенческих нарушений при СДВГ. С помощью групповой игры довольно успешно удается укрепить уверенность ребенка в своих силах, создать непринужденность в контактах и выработать адекватные навыки общения через конструирование игрой взаимодействия со сверстниками. В игре используется драматизация негативных переживаний ребенка, жизненных конфликтных ситуаций (в школе, во дворе, дома), поступков, из-за которых его наказывали или отвергали. Каждое «событие» отражается в виде отдельных фантастических (сказочных) или реальных историй. Истории сочиняются дома (при участии родителей, которые присутствуют, как мы уже сказали, и на групповых занятиях), где по желанию ребенка они могут быть проиграны, причем роли в этих историях он распределяет сам.
Игровая драма в группе проводится либо в виде кукольного спектакля, либо в виде сценок-импровизаций, маленьких пьес, в которых не запрещается участие взрослых (по желанию любого пациента). Нами применяется методика перемены ролей, которая позволяет ребенку оказаться в роли то боящегося, то успешно защищающегося, то агрессивно или недружелюбно настроенного, то миролюбивого, то сильного и благородного. Выступление перед сверстниками и перед присутствующими взрослыми оставляет яркий эмоциональный след в душе маленького человека, что уже само по себе является важным положительным моментом в его борьбе с неуверенностью. По мере привыкания детей к правилам работы в группе, все реже используются игровые реквизиты, все чаще игра приобретает вид драматического спектакля.
Здесь особая роль отводится реальным историям, которые всегда актуальны, так как затрагивают жизненные стороны отношений детей. Эти истории имеют уже более конкретный сценарий, определяются постановкой реальных задач и выработкой определенного плана действий на будущее. На этом этапе широко используются примеры из жизни человека, страдающего тем или иным видом нарушений. Обыгрывается эмоциональная сторона страдания (мучительное чувство неуверенности, страха, тревоги, стыда, несправедливо причиненной обиды и др.), вербализируются мысли, переживания и желания больного. С помощью игровых приемов происходит обучение адекватным приемам поведения в сложных жизненных ситуациях, что особенно важно и для детей, не умеющих постоять за себя, и для тех, кто предпочитает силу, агрессивность и грубость иным способам общения. Дети, повторимся, узнают себя как бы в зеркальном отражении («психотерапевт — зеркало для пациента»), что способствует осознанию и перестройке ими нежелательных черт своего поведения.
Групповые сеансы психотерапии для детей самого младшего возраста (3—5 лет) предпочтительно проводить вместе с родителями (или вместе с одним из родителей). Для детей более старшего возраста сеанс может быть смешанным: работа в течение часа отдельно с больными, а затем — совместно с родителями. Участие родителей в каждой сессии групповой психотерапии приносит двойную пользу. Родители лучше видят как успехи, так и неудачи своих детей в достижении промежуточных целей психотерапии. Они сами подвергаются психотерапии, что приносит многим из них существенную пользу.
В толковом словаре С. И. Ожегова есть еще одно определение, связанное с понятием «Игра»: «Солнце играет на поверхности воды. Вино играет. Улыбка играет на лице. В смысле: проявляться, обнаруживать себя каким- либо образом (в особом блеске, живости, сверкании...)». Нам кажется, что именно в этом контексте игровая психотерапия должна способствовать полному, продуктивному, позитивному осуществлению самовыражения ребенка с гиперкинетическим синдромом, возвращая его в естественный для него мир Игры. Тем более, что проигрывать повседневные человеческие роли в театре, руководимым режиссером по имени Жизнь, ему придется еще много-много лет.
Последние 10 минут занятия отводятся на проведение упражнений нервно-мышечной релаксации. Нами используются некоторые элементы «прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона», предложенной автором в 1922 году на основании его выводов о том, что эмоциональному возбуждению соответствует мышечное напряжение, причем за определенный тип эмоционального реагирования отвечает определенная группа мышц (угнетенное настроение, к примеру, сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх вызывает напряжение круговых мышц рта, языка, гортани и затылочных мышц). Джекобсон использовал серию упражнений на напряжение и последующее расслабление мышечных групп с целью достижения состояния глубокой релаксации.
Аутогенная тренировка
Наибольшее предпочтение мы все же отдаем аутогенной тренировке (далее — АТ), поскольку дети и их родители, обученные ее приемам на занятиях и специально выделяемых для этого сеансах, применяют данный метод в домашних условиях. Классический вариант АТ предложен Шульцем, но из-за его сложности и трудного восприятия детьми, нами используется адаптированный к детскому возрасту вариант, который мы с успехом применяем около 15 лет в работе с детьми. Методика АТ, как указывают многие специалисты в области нервно-психических расстройств, наиболее подходит для больных, проявления заболеваний которых связаны с эмоциональным напряжением в сочетании с речевыми нарушениями, психосоматическими страданиями, больных, имеющих остаточные явления органических заболеваний нервной системы, а также с целью коррекции реакции личности на болезнь. Успешное преодоление тревоги и эмоционального напряжения во время сеанса АТ служит еще одним доказательством целесообразности ее использования при лечении детей с СДВГ.
Пациенты рассаживаются в креслах, образуя круг, по периметру которого ходит психотерапевт, произнося формулу расслабления. Мы используем классическую позу положения тела — «позу кучера». При расслаблении определенной группы мышц называется связь этой группы с соответствующим органом (используется канальная теория древнекитайской медицины), например: «Расслабляются, расслабляются мышцы больших пальцев рук, большие пальцы рук расслабляются — становятся теплыми и тяжелыми. Большие пальцы рук — это наши легкие. Большие пальцы рук тяжелые и теплые, а дыхание становится свободным, незаметным, ровным и спокойным.... Расслабляются мышцы мизинцев рук, мизинчики тяжелеют и теплеют. Мизинцы рук — это наше сердце. С расслаблением мизинцев успокаивается сердце, оно бьется ровно и спокойно, ритмично и незаметно для тебя...». По окончании расслабления всех мышц тела пациента психотерапевтом проговариваются формулы, смысл которых сводится к вербализации уверенности в своих силах, контроля своего эмоционального и поведенческого реагирования, ощущения прекрасного самочувствия и хорошего, ровного настроения после сеанса, доброго отношения к окружающим, высокой собственной работоспособности, смелости и ответственности за свои действия в сложных жизненных ситуациях. Выход из состояния расслабления («... мышцы начинают наливаться силой, начинаешь ощущать напряжение в кистях, предплечьях, плечевом поясе...») происходит в обратном порядке — от мышц затылка, лица, шеи до пальцев рук.
Пациенты и их родители получают задание проводить сеансы АТ ежевечерне перед сном, причем для более полной релаксации рекомендуется делать это в кровати. По мере усвоения навыков расслабления сеансы в группе проводят сами ребята, получая позитивное подкрепление от психотерапевта.
Необходимо отметить, что целесообразно разделение игровых групп по возрастному признаку. Нам кажется, что наиболее эффективным является формирование младшей (7—10 лет) и старшей (11—15 лет) групп, хотя довольно часто девяти — десятилетних ребят мы привлекаем для участия в старшей возрастной группе, а более старших, но инфантильных, не принимаемых сверстниками — в младшей. Количество детей в группе колеблется в пределах от 8 до 12 человек, что, по нашему опыту, обеспечивает наиболее оптимальный режим работы, способствуя достижению главной цели психотерапевта — превращение диффузной группы в психотерапевтический коллектив.
В завершении надо сказать, что в процессе группового общения формируются некие общегрупповые ценности, которые при интериоризации (формировании внутренних структур человеческой психики посредством усвоения внешней социальной деятельности, присвоения жизненного опыта, становления психических функций и развития в целом) способны стать «новыми» продуктивными свойствами личности, способствующими процессу последующей реабилитации. Поэтому-то и считается, что деятельность группы направлена на решение проблем каждого ее члена, когда личные проблемы каждого и межличностные отношения создают предпосылки для возникновения «психотерапевтической атмосферы», желательной для психотерапевта и успешного лечения.
Знание основных этиологических (причин возникновения) и патогенетических (механизмов развития) звеньев заболевания, исповедование главного принципа деятельности врача: «Не навреди!», умение донести до близких больного сути его страдания, привлечь их к совместной борьбе с патологическими проявлениями — это и есть залог успеха в лечении любого заболевания, а особенно такого сложного, как СДВГ, когда излишняя активность и чрезмерная невнимательность, рассеянность не позволяют талантливому человеку полностью раскрыть себя.
Заключение
И в заключение позволим себе дать родителям 10 советов, которые, возможно, будут похожи на лозунги, но их значимость, как нам представляется, сгладит это впечатление.
• Если ваш ребенок в возрасте до года (да и позже!) «путает день и ночь», беспокойно спит, реагируя на самые незначительные звуки, кричит по ночам, вскакивая от страха, задумайтесь, почему так происходит, забеспокойтесь, обратитесь к специалисту!
• Если ваш ребенок пуглив, «плачет по пустякам», у него плохой аппетит или он крайне избирателен в еде, если он постоянно простужается, а мелкие простуды и нетяжелые болезни (ринит, фарингит, отит) идут «цепочкой», одна за другой; если он бледен, без особой причины утомляем, насторожитесь относительно состояния его нервной системы, проконсультируйтесь с вашим доктором!
• Если ваш ребенок непоседлив, отвлекаем, мешает детям в дошкольном коллективе, забывчив и неорганизован, немедленно обратитесь к врачу! Пусть тревога будет напрасной. Здесь как раз тот случай, когда лучше перестараться, чем недоглядеть!
• Не прячьте болезнь от специалистов! В этой болезни нет ничего стыдного (ну и пусть все считают вашего ребенка «невоспитанным», «разнузданным»)! Не теряйте драгоценное время, помните: «Шила в мешке не утаишь!».
• Если ваш ребенок резко изменился: стал рассеянным, утомляемым, печальным, зажатым, не хочет идти в детский сад или школу, стал хуже учиться («съехал» на двойки-тройки), долго засыпает и не может встать утром в привычное для него время, обратитесь к психологу, психотерапевту, чтобы разобраться в происходящем, чтобы найти причину перемены!
• Не вините в случившейся болезни ни ребенка, ни себя, ни обстоятельства. Не успокаивайте себя, что «это все пройдет», что «он перебесится», что «ремень сделает его шелковым», разберитесь в истинной причине нарушений у вашего ребенка с помощью врача, психолога.
• Не наказывайте за болезнь, не унижайте сына (дочь), стыдя его (ее), обзывая, наказывая при посторонних, снижая, тем самым, уровень его (ее) самооценки и самоуважения!
• Сражайтесь за здоровье вместе! Болезнь — стоглавая гидра, одолеть ее можно только «всем миром», когда ни одно из заинтересованных лиц «не отойдет в сторонку», не проявит равнодушия. Идите строем, под знаменем, поднятым врачом, которому вы доверили благополучие своей семьи!
• Проживайте каждый день вместе со своими детьми: делитесь с ними тем, что вас волнует; спрашивайте их мнение при принятии важных семейных решений; искренне интересуйтесь их делами; помогайте им в разрешении проблем, жертвуя своим временем; беседуйте с ними дома, гуляя в парке, выезжая за город. Помните, что ваш ребенок не детдомовец, лишенный, к несчастью, семьи! Не превращайте родной дом ваших детей в интернат для сирот!
• Интересуйтесь литературой для родителей, читайте, учитесь, делайте открытия! В наше время книг по воспитанию, по психологии ребенка очень много! Не забывайте, что родительство — это наука, наука жизни, где роль открытий не менее значима, чем в фундаментальных дисциплинах. Привносите в то, чему научила вас семья, в которой воспитывались вы, открытое лично вами, уже как родителями, «светлое, разумное, вечное», чтобы ваши дети были счастливее вас, непременным условием чего является здоровье, особенно психическое!
Мы от всей души всем вам желаем успехов во всем этом!
1-я часть: https://dzen.ru/a/Za4cl9wcgx8lG1p8
2-я часть: https://dzen.ru/a/Za_Jq1_vvkloSTxM