Если у вас ребенок с СДВГ (1-я часть)

3-я часть: https://dzen.ru/a/ZbD8n9aZVgQYc0D8

СОВЕТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ РОДИТЕЛЯМ

Авторы: Е. В. Фесенко — кандидат медицинских наук, педиатр, невролог, реабилитолог, заведующая Центром медико-социальной реабилитации для детей с ограниченными возможностями здоровья детской городской поликлиники №19 Петроградского района;
Ю. А. Фесенко — доктор медицинских наук, детский психотерапевт и психиатр, профессор кафедры клинической психологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, заместитель главного врача по медицинской части «Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия»

Создать карусельДобавьте описание

Введение

• Понятие «норма» настолько неопределенно и размыто, что его не берется определить ни один учебник психологии.

• Несмотря на преимущества детей с СДВГ — активность, жизнерадостность и оптимизм, острый ум и находчивость, чувство юмора, — зачастую они страдают от того, что не могут реализоваться, отвергаются сверстниками, становятся обузой для воспитателей и преподавателей.

«Непоседа Фил», «плохой хороший ребенок», «сорвиголова», «чужой среди своих», «егоза», «шалун», «с моторчиком» — это все о них, о детях с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). И это о них: «в пол-уха слушает, но все запоминает», «на лету схватывает», «сверхспособный, но...», «талантливый». Так что же это за дети? Наверное, выражение «плохой хороший ребенок» (именно без запятой!), которое стало названием нашей первой книги о синдроме дефицита внимания и гиперактивности, вышедшей в 2003 году и дважды переизданной (в 2005 и 2008 годах), больше всего подходит для характеристики таких ребят.

С рождения каждый человек является только частью окружающей природы и остается ею в течение нескольких первых лет жизни. Затем общение с окружающей социальной средой вносит свои изменения, которые все более и более углубляются с освоением языка. Язык в начале его освоения — это кодовое обозначение предметов окружающего нас мира. В процессе знакомства с разнообразными предметами и окружающими людьми одни из них нравятся нам больше, другие меньше. Предметы отличаются своими свойствами (мягкий — жесткий, теплый — холодный, колкий — гладкий и т.д.). Люди тоже чем-то отличаются. Правда, мы не можем точно сказать, чем: одни из них привлекают нас больше, другие меньше, а третьи и вовсе отталкивают. Потом мы придумаем для этих отличий обобщенные названия: злой, добрый, симпатичный, неприятный, и, наконец, просто хороший или плохой человек.

Процесс детализации свойств на этом, конечно же, не заканчивается. Человечество создало целую науку — психологию, специализирующуюся на описании и подробнейшем разборе многих свойств и качеств человеческой психики, и, в конечном счете — на описании положительных или отрицательных свойств личности в социальном контексте данной общественной формации. Последнее весьма существенно, так как довольно часто некоторые из черт личности, которые, например, при рабовладельческом строе общества считались исключительно положительными, в другой, более прогрессивной общественной формации, стали считаться сугубо отрицательными.

В природе нет добра и зла, нет хорошего или плохого. Все эти категории привнесены исключительно человеком. В социальном и психологическом плане деление на категории плохой — хороший производится исходя из сравнения со среднестатистической «нормальной» личностью. Понятие «норма» настолько неопределенно и размыто, что его не берется определить ни один учебник психологии. Не случайно понятия нормы и здоровья являются предметом многовековых изысканий ученых и философов. Между тем, это понятие стоит в одном ряду с такими категориями, как организм, органическое целое, развитие, поведение, деятельность, свобода, сущность, сложное противоречие, гармония. Ведь еще Сократ сказал: «Здоровье — не всё, но всё без здоровья — ничто». Не удивительно поэтому, что центральными понятиями медицины служат понятия здоровья и болезни.

На наш взгляд, в контексте изучения СДВГ, как и других пограничных расстройств, здоровье следует рассматривать, как относительно совершенную и устойчивую форму жизнедеятельности, обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциональный резерв, используемый для ее изменения. Учитывая роль мозаичности в работе живой многоуровневой системы, имеющей автономные программируемые элементы, можно без преувеличения сказать, что здоровье — это жизнедеятельность, минимально ограниченная в своей свободе. Под свободой в данном случае в первую очередь понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования. И это последнее крайне важно для психического здоровья человека.

Норма и отклонение от нее

Психическое здоровье — совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют человеку адаптироваться к среде. Это наиболее распространенное определение, хотя выработать универсальное, приемлемое для всех определение психического здоровья вряд ли возможно, так как практически нельзя свести воедино все взгляды на этот вопрос, сложившиеся в разных человеческих сообществах и культурах. Человек, значительно отклоняющийся от стандартов своего сообщества, рискует быть признанным психически больным. В то же время представления о психической болезни различны в разных культурах и в разные времена внутри каждой культуры. Примером первого может служить тот факт, что многие племена индейцев, в отличие от большинства других американцев, считают галлюцинации нормальным явлением; пример второго — изменение отношения к гомосексуальности, которая когда-то рассматривалась как преступление, затем как психическая болезнь, а сейчас — как вариант сексуальной адаптации.

В психоневрологии существует длинный ряд симптомов и синдромов, которые характеризуют поведенческие отклонения от нормы в сторону патологии. Однако, без четкого определения понятия «норма», все эти характеристики также являются относительными. Термин «симптом» в переводе с греческого означает «случай, совпадение» и толкуется как какой-либо признак патологии. Термин «синдром» переводится как «собрание, стечение» и толкуется как некоторое собрание, совокупность признаков, т.е. по отношению к предыдущему является собирательным термином (синдром состоит из совокупности симптомов, которые взаимосвязаны). В зависимости от числа входящих симптомов, синдромы могут быть простыми и сложными. Так, примером простого может служить депрессивный синдром, который, как считается в классической психиатрии, исчерпывается триадой: тоска, идеаторное (мыслительное) и моторное торможение.

Каждому психическому заболеванию соответствует определенный круг синдромов. Например, маниакально-депрессивному психозу — депрессивное и маниакальное состояния, а также часто и невротические расстройства (деперсонализация, дереализация, ипохондрия и т.п.). Однако практические врачи придерживаются простого, но очень верного правила: нет болезней и синдромов, а есть больные. Психопатологические синдромы в отрыве от конкретного больного являются не более чем абстрактными понятиями.

Справедливости ради стоит отметить, что с другой стороны сходство в описании психических заболеваний (т.е. в описании синдромов) с древности (начиная с Библии и ранних медицинских рукописей), и до наших дней поистине удивительно. Конечно же, признаки, описанные в симптомах и синдромах, существуют и их необходимо знать, чтобы не запустить болезнь. Особенно это касается детского возраста, в котором практически любое заболевание может быть компенсировано растущим мозгом с помощью лечебных (коррекционных) мероприятий, а отсутствие своевременного лечения может перевести заболевание в хроническую фазу, излечение которой становится проблематичным.

Учитывая все сказанное, не покажется случайным, что в этой книге мы попытаемся осветить вопросы объективных методов обследования здоровья ребенка, результаты которых позволяют своевременно определить ту или иную развивающуюся патологию и назначить адекватное лечение, как в отношении выбора фармакологических средств, так и в отношении их дозировки. Грамотный выбор дозы препарата чрезвычайно важен, так как одно и то же вещество психотропного действия может помочь мозгу справиться с заболеванием, но оно же, назначенное в неверной дозе может спровоцировать развитие другого заболевания (вспомним Гиппократа: «Всё может быть и ядом, и лекарством — зависит от дозы!»).

Что же такое СДВГ?

Итак, возвращаясь к пациентам с СДВГ, отметим: при всем том, что является их преимуществом — активность, жизнерадостность и оптимизм, острый ум и находчивость, чувство юмора, а зачастую — талантливость в изобразительном искусстве и в музыке, они страдают от того, что не могут до конца реализовать свой потенциал, отвергаются сверстниками, становятся обузой для воспитателей, преподавателей и, как это не удивительно, для близких. Они — изгои для социального окружения! И это — умные и талантливые дети! Не парадокс ли?

Проблемы, связанные с изучением этого синдрома, сегодня крайне актуальны. Нет, пожалуй, ни одной формы пограничных психических состояний у детей и взрослых, которая могла бы по своей актуальности соперничать с СДВГ. На наш взгляд, причин для этого множество. Об этом мы и хотим рассказать.

СДВГ относится к пограничным психическим (резидуально-неврологическим) расстройствам детского возраста, которые являются самыми распространенными видами заболеваний. По данным разных источников, ими страдает более 20% детей в возрасте от 3 до 11 лет.

Причиной резидуальных форм нервно-психических или пограничных психических расстройств, являются вредности, повреждающие мозг ребенка в перинатальном периоде развития (охватывает внутриутробное развитие плода, начиная с 28 недель беременности, период родов и первые 7 суток жизни ребенка).

Пограничные расстройства объединяются в одну группу на основе ряда характерных признаков, ведущими из которых являются:

• невротический уровень психопатологических проявлений в динамике болезни;

• четкая связь расстройств с вегетативными дисфункциями и патологией сна;

• большое влияние психогенных факторов на возникновение болезни;

• выявление в большинстве случаев минимальной дисфункции мозга (МДМ) — органической составляющей, способствующей развитию болезни;

• сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Вместе с тем при пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний.

Минимальная дисфункция мозга (МДМ)

• Под МДМ подразумеваются все мелкие повреждения мозга, служащие базой для развития основных заболеваний центральной нервной системы и проявляющихся в различной форме.

• В каждом периоде развитие ребенка от рождения до 7 лет у детей с МДМ имеются свои образные отклонения от нормы.

С точки зрения неврологии под МДМ подразумеваются все мелкие повреждения мозга, возникшие по тем же причинам, что и ДЦП (детский церебральный паралич), служащие базой для развития основных заболеваний центральной нервной системы, проявляющихся в различной форме. Такие резидуальные (остаточные) повреждения часто становятся своего рода переходным этапом между острым и хроническим поражением мозга, у детей они классифицируются как энцефалопатии, а у взрослых — как врожденная слабость нервной системы. Они как раз и составляют основу МДМ. Наиболее опасными периодами для таких поражений считаются поздние стадии беременности и роды.

В целом, антенатальные (внутриутробные), натальные (во время родов) и ранние постнатальные (после рождения) поражения мозга чаще всего приводят к трем различным вариантам клинических проявлений, которые зависят от степени и расположения повреждений:

1) тяжелые нарушения моторики, которые могут сопровождаться дефектами интеллекта различной степени — типичная картина детского церебрального паралича (ДЦП);

2) состояния, при которых на первый план выступают дефекты интеллекта, и могут обнаруживаться более легкие, чем при ДЦП, нарушения моторики;

3) легкие повреждения мозга без резко выраженных нарушений моторики и интеллекта, с четкой психопатологической картиной.

Если учитывать периоды развития интеллекта по Пиаже, то в каждом подпериоде развития ребенка от рождения до 7 лет у детей с МДМ имеются своеобразные отклонения от нормы.

Так, в сенсомоторной фазе развития (до 18 месяцев) у них обнаруживается нарушение координации движений, нарушение ритма, который, по Пиаже, «лежит в основе всякого движения, включая движения, в которые, в качестве составной части, входит моторный навык».

В фазе речевого развития (от года до полного развития речи) у детей с МДМ часто наблюдаются задержки в проявлении разговорной речи. При этом появление первых слов происходит в срок (в год), но затем следует длительный период «немоты», когда ребенок понимает обращенную к нему речь и жестами выражает свои намерения, но молчит.

В фазе предоперационного интеллекта (восприятия) ребенок начинает познавать мир опосредованно, без одновременной двигательной активности (с 2,5 до 4—6 лет). В это время у детей с МДМ часто наблюдаются нарушения видиомоторной координации, зрительной и слуховой интеграции, нарушения звукопроизношения, которые классифицируются в логопедии как дислалии разной степени тяжести.

И, наконец, в фазе конкретных операций (с 6—7 лет и далее), когда происходит объединение опыта и накопленных знаний с генетическими способностями, у детей с МДМ выявляются специфические нарушения в учебе, поведении и общении с социальным окружением.

По классификации NJNDB, распределение признаков МДМ на категории выглядит следующим образом:

• Данные психологических тестов, характеризующих психическую деятельность (теста Векслера и др.), неоднозначны: в одних субтестах оценки низкие, в других — высокие;

• Нарушения восприятия и образования понятий: нарушена способность различать размеры, правую и левую стороны, верх и низ; плохая ориентация в пространстве и времени; часто наблюдаются специфические расстройства чтения и письма (например, зеркальное написание букв и слов);

• Специфические неврологические признаки. Значительные отклонения встречаются крайне редко. Выявляются пограничные нарушения: асимметрия рефлексов, легкие нарушения зрения или слуха, леворукость или смешанная латеральность, гиперкинезия или легкая гипокинезия, нарушение тонкой моторной координации;

• Нарушения речи и слухового восприятия. Проявляются различные формы развития афазии (расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами и фразами как средством выражения мысли вследствие поражения определённых зон коры головного мозга), отмечается медленное развитие речи, легкое снижение слуха и небольшие неправильности речи;

• Нарушение двигательных функций. Атетоидные (непроизвольные, вычурные, медленные движения в предплечьях, кистях), хорееподобные (неповторяющиеся, наподобие танцевальных, случайные, неправильные) и ригидные движения, тремор, позднее развитие двигательных функций, неуклюжесть, тики, нарушения тонкой или выраженной видеомоторной координации.

• Нарушения в обучении. На первом месте нарушения чтения, счета, письма, правописания, рисования и особенно обведения контуров. Трудности в организации работы и выполнения ее заключительной части.

• Нарушения мышления. Крайне низкая способность к абстрактному мышлению, трудности в образовании понятий, слабая кратковременная и долговременная память. Характерным является «плавающее» мышление.

• Физическая характеристика. Сюда относят ряд невротических признаков: обкусывание ногтей, сосание большого пальца, кивки головой, неправильный прием пищи, замедленное развитие гигиенических навыков, легкая утомляемость, частое ночное недержание мочи.

• Характеристика эмоционально-волевых свойств. Высокая импульсивность и возбудимость, низкий уровень контроля за своим поведением, раздражительность.

• Характеристика сна. Ритм сна чаще всего неправильный (сонливость утром, активность в вечерние часы), во время сна ребенок очень подвижен, сон или очень поверхностный, или очень глубокий. Автоматическое поведение перед сном (раскачивание головой или всем телом). Меньшая потребность во сне по сравнению со здоровыми детьми.

• Способность вступать в контакт с окружающими. Отмечается плохая способность вступать в контакт с детьми того же возраста. Дети с МДМ очень раздражительны в играх. Лучше чувствуют себя в компании 1—2 детей, чем в большом коллективе. Стремятся к контакту с детьми, младшими по возрасту. Навязчиво ласковы со сверстниками.

• Нарушения физического развития. Физическое развитие обычно неправильное. Соматическое развитие в некоторых случаях может быть даже ускоренным. Задержка созревания в функциональном плане.

• Характеристика социального поведения. Общественное поведение ребенка находится на более низких ступенях, чем его интеллектуальное развитие. Поведение часто не соответствует ситуации, ребенок не признает авторитетов.

• Изменения личности. Дети характеризуются большой доверчивостью, часто подражают сверстникам и старшим товарищам. Озлобленность и раздражительность могут быстро сменяться повышенным вниманием к окружающим. Трудно переносят изменения, держатся за привычное. Испытывают тягу к положительной оценке своего поведения, отличаются неверной самооценкой.

• Нарушения сосредоточенности и внимания. Часто проявляется чрезмерная рассеянность, нарушена способность концентрации внимания, наблюдается моторная и речевая вязкость.

Статистические данные текстов

С целью уточнения данных международной классификации, З. Тржесоглава обследовала 324 ребенка школьного возраста и получила следующий порядок проявления отдельных признаков:

1. Нарушение внимания в 93%. Дети не могут сосредоточиться и поддерживать концентрацию внимания в течение времени, характерного для их возраста. Не умеют отключаться от воздействия различных раздражителей внешней среды.
2. Гиперактивность в 80%. Она часто связана с повышенной разговорчивостью. Однако в 20% встречалась гипоактивность.
3. 77% отмечалось более пяти легких неврологических нарушений: нарушение ассоциативных движений, подергивание мышц лица, грудной клетки, тремор пальцев рук, гиперкинезы, нарушения сухожильных рефлексов, координации движений.
4. Эмоциональная лабильность наблюдалась в 71%. Она сопровождалась повышенным беспокойством и выраженными невротическими проявлениями во всех возрастных группах. Часто меняется настроение, тяжело переживаются неудачи, на которые дети реагируют или повышенной раздражительностью, или чувством страха; наблюдается повышенная плаксивость.
5. Нарушение восприятия и образования понятий были отмечены у 68% детей. Наибольшей степенью поражения характеризовался зрительный анализатор. Дети оказывались неспособными обводить контуры рисунка, рисовать предметы, различать размеры и направления. Они плохо ориентировались в пространстве, не могли отличить часть от целого, неправильно читали буквы, на слух плохо различали отдельные согласные, плохо воспроизводили ритм.
6. Повышенная импульсивность наблюдалась в 66,5% случаев. Дети вступали в контакт и общались без всякого контроля, неадекватно ситуации и собственным возможностям. При этом они не осознавали вины и считали, что к ним плохо относятся.
7. Отмечалась повышенная утомляемость — в 65,7% психическая и в 30% физическая, хотя ребенок оставался гиперактивным. При этом наблюдались головные боли (29%) и инфантильное поведение (63%). Нарушения речи и произношения наблюдалось у 50%, а у 26—40% встречались специфические нарушения — дислексия и дисграфия.

Другие обследования, проведенные среди школьников, выявили, что у детей с МДМ отмечались задержка развития речи (30%), нарушения произношения (53%), нарушение фонации и ускоренный темп речи (10%), логоневроз (20%). На основании исследования речи и письма у детей 2—3 классов начальной школы было обнаружено, что при письме на первый план выступает задержка анализа фонетических образований. Слуховая дифференцировка нарушена, что в сочетании с нарушениями тонких движений неблагоприятно влияет на качество письма: нарушена ритмика и наклон письма. Кроме того, у 50% детей с дислексией (нарушением чтения) в анамнезе обнаружены сведения о перинатальных повреждениях.

Многие исследователи утверждают, что МДМ может быть этиологическим фактором нарушений речи, и подтверждают это результаты наблюдений. Так, проводилась оценка развития речи у 802 детей с МДМ. Какие-либо нарушения речи отмечались у 83% обследованных. Более частые проявления нарушения речи отмечались у мальчиков. Имела место задержка развития речи, заикание, наличие аграмматизмов, ротацизмов, мутизмов, аудиогенной дислалии и дизартрии. Известные специалисты по развитию и патологии речи прямо отмечают, что ЛДМ (легкая дисфункция мозга) является этиологическим и патогенетическим фактором практически всех нарушений развития речи.

Социальные конфликты, как одна из составляющих неврозов, при нарушениях функций ЦНС попадают на благоприятную почву. Поэтому у детей вторичная невротизация, как следствие дисфункции мозга, начинается уже в раннем возрасте. З. Тржесоглава выделяет типичные по ее мнению для МДМ неврологические признаки:

1. Невротические привычки в виде онихофагии (обкусывание ногтей), сосания большого пальца, постоянного сжимания пальцев и многочисленных стереотипных движений (кивания головой, наклоны туловища и т.п.). Все это расценивается как проявление внутреннего напряжения.
2. Боязливость, которая очень часто встречается в качестве единственного отличительного признака.
3. Повышенная психическая утомляемость, жалобы детей на усталость и головные боли.
4. Нарушение сна, проявляется обычно сразу после рождения ребенка. Нарушение ритма сна: сонливость днем, бодрствование ночью, позднее засыпание с тяжелым подъемом утром.
5. Нарушение аппетита.
6. Навязчивые тики, чаще всего на лице, но иногда на туловище и шее.
7. Заикание, которое встречается значительно чаще, чем у детей в контрольной группе. Тики и заикание, по мнению автора, являются проявлениями недостаточной координации и повышенной возбудимости.

Значительные нарушения встречаются при выполнении одной из главных составляющих теста Керна-Йерасика — рисовании фигуры человека. Типичные особенности рисунков у детей с МДМ (6—10 лет) Тржесоглава суммирует следующим образом:

• выраженная диспропорция отдельных частей тела (кисти отличны одна от другой, один ботинок больше другого, непропорционально большая или маленькая голова, гигантские пальцы, слишком длинная шея или тело);

• неправильное присоединение различных частей тела (плечо присоединено к шее или пояснице);

• отсутствие принципиальных деталей, которые ребенок знает и может хотя бы приблизительно изобразить (отсутствуют нос и рот, одно плечо, одна нога, волосы только на половине головы), что отражает нарушение внимания;

• примитивное изображение отдельных частей тела (вилообразные кисти, птичьи ноги, чрезмерно широкое округлое туловище и т.д.);

• причудливые формы различных частей тела, использование геометрических фигур (круглые плечи, треугольное туловище, нос, обращенный кверху);

• ригидность, стереотипность, прилипание внимания (чрезмерно длинный ряд пуговиц, излишнее число пальцев, два носа и т.д.);

• часто неадекватное выделение деталей (плечи, пальцы);

• плохая координация (качество линий и их взаимосвязь);

• иногда неправильное положение фигуры в пространстве, затруднения с использованием площади листа бумаги, выраженный наклон фигуры.

Диагностика МДМ

Таким образом очевидно, что объективная диагностика МДМ чрезвычайно важна для опережающей коррекции развития ребенка с самого раннего возраста, когда отдельные симптомы хотя и дают о себе знать, но болезнь еще не получила достаточного синдромологического развития. Для таких целей наиболее приемлемой является компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ), в последние годы получившая широкое распространение в медицинской практике.

Полученные нами за 15 лет объективные данные ЭЭГ-анализа в совокупности с результатами анамнестических, клинических и психологических исследований больных пограничными психическими (резидуально-неврологическими) формами расстройств указывают на наличие у них в 90% случаев резидуальных поражений мозговых структур.

Поскольку МДМ в настоящее время рассматривается, как последствие ранних локальных повреждений головного мозга, выражающееся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии, то всегда необходимо учитывать следующее: при этой патологии имеет место задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, мышление, восприятие.

Несмотря на то, что такие дети по общему интеллектуальному развитию находятся в пределах возрастной нормы, они испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. И если в дошкольном возрасте среди детей с МДМ преобладают гипервозбудимость, моторная неловкость, рассеянность, двигательная расторможенность, импульсивность, инфантилизм, то у школьников на первый план выступает школьная дезадаптация. В результате и в том, и в другом случае таким детям свойственны неуверенность в себе, заниженная самооценка, фобии, приводящие к формированию оппозиционного и агрессивного поведения. Кроме того, указанные психопатологические проявления МДМ являются почвой для развития монополярных пограничных психических расстройств: тиков, заикания, энуреза, энкопреза, неврозов, а не только СДВГ.

Итак, одним из главных сопутствующих признаков МДМ, кроме речевой патологии, являются нарушение внимания и гиперактивность. Такие отклонения наблюдались более чем у 80% обследованных З. Тржесоглавой детей с МДМ. Когда в конце 80-х начале 90-х годов в США количество детей с такими отклонениями в некоторых штатах достигло 15—20% от общего числа детей раннего школьного возраста, разработчиками очередной классификации болезней в отдельную нозологическую единицу был выделен СНВГ — синдром нарушения внимания с гиперактивностью.

И самое ошибочное в этом, на наш взгляд, то, что произошла механическая замена одного диагноза на другой: МДМ на СДВГ. При этом основа развития всех пограничных расстройств — минимальная дисфункция мозга и вовсе исчезла из классификации! Несмотря на отсутствие этой диагностической единицы в существующей сегодня классификации болезней (МКБ-10), нельзя игнорировать те нарушения, которые характерны для нее (давно получившие объективное доказательство!). Эти нарушения всегда следует учитывать, строя диагностическую и лечебную тактику сообразно им. Важно еще раз подчеркнуть, и это рефреном звучит практически у всех современных исследователей минимальной дисфункции мозга, что все усилия специалистов в области психоневрологии должны быть направлены на раннее выявление и своевременную коррекцию МДМ, как «базовую» патологию развития мозга ребенка, являющуюся «патологической почвой» для развертывания многих форм нервно-психических расстройств.

Ж. Пиаже (1896—1980) рассматривал развитие интеллекта и памяти в онтогенезе (в процессе развития ребенка), используя как непосредственное наблюдение за поведением ребенка, так и развитый им метод так называемой клинической беседы, во время которой изучались процессы, приводящие к возникновению данного типа поведения. Результаты проделанной в течение 5 лет работы привели Пиаже к выводу, что интеллект у ребенка возникает до овладения речью, и интеллектуальные операции самого разного уровня подготавливаются сенсомоторным действием.

Развивая свои исследования дальше на детях младшего возраста, Пиаже пришел к выводу, что «источник знания лежит не в объектах, не в субъекте, а во взаимодействиях — первоначально неразделимых — между субъектом и этими объектами». Так как взаимодействия с окружающими объектами имеют как следствие структурные изменения и изменения эти происходят поэтапно, можно сделать вывод о существовании некоторых стадий развития. Подобный анализ процесса привел Пиаже к выделению стадий интеллектуального развития ребенка, что считается его крупнейшим научным достижением.

Согласно Пиаже, весь процесс развития интеллекта можно разбить на три периода, каждый из которых определяется формированием трех основных структур: сенсомоторных, структур конкретных операций и структур формальных операций. Структуры конкретных операций позволяют осуществлять выполнение действий в уме, но с опорой на внешние образные данные. Структуры формальных операций позволяют овладеть методами формальной логики, дедуктивными методами рассуждений. Соответствующие возрастные периоды и их фазы можно представить следующим образом.

I. Период сенсомоторного интеллекта (с рождения до 2 лет).

Подпериод А: Центрация на собственном теле. Стадии: 1. Упражнения на рефлексы (с рождения до 1 месяца); 2. Первые навыки и первые круговые реакции (1—4,5 мес.); 3. Координация зрения и хватания, вторичные круговые реакции (4,5—9 мес.).

Подпериод Б: Объективация практического интеллекта. Стадии: 1. Дифференциация средства и цели; начало практического интеллекта (9—12 мес.); 2. Дифференциация схем действия благодаря третичным круговым реакциям; появление новых средств (11—18 мес.); 3. Начало интериоризации схем и решение части проблем путем дедукции (18—24 мес.).

II. Репрезентативный интеллект и конкретные операции (2—12лет).

Подпериод А: Предоперационный интеллект. Стадии: 1. Появление символической функции; начало интериоризации схем действия (2—4 года); 2. Интуитивное мышление, опирающееся на восприятие (4,5—6 лет); 3. Интуитивное мышление, опирающееся на более расчлененные представления (5,5—8 лет).

Подпериод Б: Конкретные операции. Стадии: 1. Простые операции — классификация, сериация, взаимно-однозначное соответствие (8—10 лет); 2. Системы операций — система координат, проективные понятия (11—14 лет).

III. Репрезентативный интеллект и формальные операции (11—14 лет).

Подпериод А: Становление формальных операций. Стадия: 1. Гипотетико-дедуктивная логика и комбинаторика (11—14 лет).

Подпериод Б: Достижение формальных операций. Стадия: 1. Структура «решетки» и группа четырех трансформаций.

Приведенное описание требует пояснения некоторых понятий, которые часто употребляются в психологической литературе.

Интериоризация — перенос действия в область представления. Сериация — упорядочивание объектов действия согласно определенному плану. Например, расположение разновеликих палочек по порядку начиная с самой короткой и кончая самой длинной. Объяснение понятия «круговая реакция» требует более развернутых пояснений. Этот термин был введен задолго до Пиаже для описания повторяющихся, самоподкрепляемых действий. Однако Пиаже развил его применительно к описанию своих периодов в развитии интеллекта.

Первичная круговая реакция характеризуется повторением какого-либо действия только ради самого действия. Ребенок сосредоточен на собственной активности и его совершенно не интересуют изменения во внешней среде, которые происходят (или могут произойти) под влиянием этой активности.

Вторичные круговые реакции, которые появляются в возрасте старше 6 месяцев, характеризуются повторением действия ради некоторых впечатлений, появляющихся у ребенка под влиянием взаимодействия факторов внешней среды и действия. Именно с этого момента можно выделить сенсомоторный и практический интеллект, так как в данном акте происходит разделение средств и цели: средство — действие ребенка, цель — впечатление от результата действия.

Третичные круговые реакции по сути дела уже нельзя назвать в точности круговыми, так как выполняемые действия, каждый раз в деталях отличают друг от друга. Например, ребенок ударяет ложкой то по столу, за которым сидит, то по стакану, то по другой ложке, каждый раз как бы изучая эффект от этих воздействий. Такие действия дают в руки ребенка широкий набор новых средств для познания окружающего мира. Его сенсомоторный интеллект начинает быстро прогрессировать, и в конце сенсомоторного периода развития (примерно к 2 годам) ребенок способен найти новые средства для достижения цели не только в области внешних (материальных) проб с предметами, но и путем мысленного комбинирования целого ряда схем действий. Наблюдается переход к решению задач с использованием представлений. Начинается выделение своего «Я» ребенком, отделение себя от окружающих вещей и окружающего мира. Мир начинает рассматриваться как нечто объективное и самостоятельно существующее.

Результаты многолетних исследований зарубежными и отечественными психологами подтвердили справедливость основных положений Пиаже по развитию детского интеллекта и памяти.

В США наиболее распространенной теорией развития детского интеллекта (в плане социальных взаимоотношений) является теория Э. Эриксона.

Первая фаза развития, согласно Эриксону, — орально-сенсорная или фаза доверия (от рождения до года). На этом этапе у ребенка зарождается чувство «базального доверия» или «базального недоверия». Степень развития доверия зависит от качества получаемой ребенком заботы от окружающих его людей, и, прежде всего, — от матери: «...Матери формируют чувство доверия у своих детей... из отчетливого ощущения того, что она сама — тот человек, которому можно доверять, в том понимании слова «доверие», которое существует в данной культуре применительно к данному стилю жизни». Чувство доверия не зависит от общего проявления родительской заботы или от количества получаемой младенцем пищи. Оно связано с постоянством узнаваемого внешнего мира и сопереживанием окружающих ребенка людей. Ненадежность, несостоятельность окружения ребенка, и, прежде всего — матери, отвергание ребенка, служит причиной возникновения страха, социального недоверия, что проявляется в нарушениях сна, отказе от кормления и в нарушениях функционирования желудочно-кишечного тракта. Если кризис «доверие-недоверие» не разрешается в течение первого или второго года жизни, он будет возникать на всех последующих стадиях развития и, не находя выхода, будет служить одной из основ неустойчивости психики человека в юношеском и зрелом возрасте.

Вторая фаза развития — мышечно-анальная или фаза автономии (от года до 2—3 лет). На этой стадии ребенок достигает определенной автономии в своих действиях и постепенно отходит от полной зависимости от родителей. Он усваивает навыки ходьбы, приема пищи. Появляется связанная речь. Дети начинают исследовать свое окружение, гордятся своими двигательными навыками (умением есть, одеваться и т.п.). В результате взаимодействия с окружающей средой, появляются такие сложные ощущения как стыд и сомнение (неуверенность). Чувство стыда возникает как ответная осознанная реакция на отрицательную оценку окружающими некоторых действий и поступков ребенка. Во взрослом возрасте стыд — это чаще всего страх показать себя в невыгодном свете перед социальным окружением. Так как эмоция страха — основная эмоция человека, то есть все основания утверждать, что и в детском возрасте чувство стыда больше связано со страхом получить наказание (в виде действий или неприятных эмоций со стороны взрослого), чем с направленным на себя гневом. Как бы то ни было, чувство стыда порождает сомнения и неуверенность в себе, особенно если родители ведут себя неадекватно: часто ругают ребенка за то, что он еще не может сделать, или раздраженно делают за него то, что он уже может сделать. Неуверенность возникает и в том случае, если родители постоянно чрезмерно опекают ребенка, остаются безразличными к его потребности исследовать окружающий мир. У ребенка появляются сомнения в своих способностях контролировать окружающий мир и овладении своими чувствами. В результате формируются такие черты характера как неуверенность в себе, принижение своих способностей и слабоволие.

Развитие фазы автономии, по Эриксону, в значительной степени связано с фазой доверия. Чувство автономии может значительно укрепить чувство доверия. В то же время, не укрепившееся чувство доверия может в большой степени затормозить появление автономии и развить неуверенность.

Третья фаза развития — локомоторно-генитальная или фаза инициативность—вина (3—6 лет). Этот период развития ребенка — от 3-х лет и до школы — Эриксон называл «возрастом игры». Развитие речи и двигательных навыков дают возможности расширения социальных контактов вне дома, со сверстниками и более старшими детьми, позволяют участвовать в сложных играх. У ребенка развивается чувство собственного «Я», появляются жизненные цели и возникают задачи, требующие инициативности для разрешения. Часто дети на этой стадии отождествляют себя с близкими людьми (или, как теперь часто бывает, с телевизионными персонажами), характер деятельности которых они понимают и высоко ценят.

Чувство вины возникает в процессе планирования достижения цели, из-за спонтанно возникающих врожденных агрессивных побуждений, несовместимых с усвоенными социальными ограничениями. Часто чувство вины вызывают родители, чрезмерно ограничивающие самостоятельность детей. Кроме того, «холодные» родители, не удовлетворяющие потребность ребенка в любви и ласке, и даже наказывающие его за это, также способствуют развитию чувства вины и неуверенности в себе.

Когда ребенок часто испытывает чувство вины, его охватывает ощущение покинутости и собственной никчемности. Такие дети нерешительны, малоинициативны, боятся постоять за себя, им не хватает упорства и целеустремленности в решении жизненных задач. Все эти черты в более взрослом возрасте могут привести к развитию психической неуравновешенности и психических патологий.

Четвертая фаза развития — фаза латентности или фаза трудолюбия-неполноценности (от 6 до 12 лет). Начальный школьный возраст. Осваиваются элементарные культурные навыки. Возрастают способности к логическому мышлению, самодисциплине и взаимодействию со сверстниками по предписанным социальным правилам. В культурах, где имеется письменность, детей, прежде всего, обучают грамоте, а не обращению с инструментарием, необходимым в жизни (как в примитивных культурах). Грамота в последующем поможет приобрести сложные умения, необходимые в самых различных профессиях. Однако этот этап таит в себе опасность разрушения трудолюбия, которое основано на интересе освоения предметов взрослого труда: «что из чего получается, и как оно действует». Навязывание абстрактных, малозначимых для ребенка предметов обучения, не способствует развитию интереса, не воспитывает трудолюбие, и рождает чувство неполноценности, если навязываемые знания плохо усваиваются. «Развитие многих детей нарушается, когда в семейной жизни не удалось подготовить ребенка к жизни школьной, или когда школьная жизнь не подтверждает надежды ранних стадий».

Чувство неполноценности возникает и в случае, если дети видят, что личностную значимость и достоинство в обществе обеспечивает не уровень знаний (т.е. та трудовая деятельность, которая им доступна), а социально-экономическое положение (или пол, раса, религия и т.п.). Им часто трудно связать получение знаний с последующим возможным достижением высокого социально-экономического положения в жизни, особенно если в реальной действительности этого не происходит.

Возрастные кризисы

Нельзя не остановиться и на концепции возрастных кризисов, которую разработал Л. С. Выготский — выдающийся отечественный психолог, основатель культурно-исторической школы в психологии. Слово «кризис» ничего позитивного и приятного в себе не несет. Более того, оно ассоциируется с проблемами, болезнями, денежными неурядицами и тому подобными неприятностями. И это не случайно: мало, кто любит перемены. Перемены — это не только приобретения, но и потери: старого, привычного, удобного. Не являются исключением и кризисы развития. Рост, становление личности неумолимо означает отказ от прежних форм поведения, к которым привыкли не только мы, взрослые, но и наши дети. Тем не менее, Л. С. Выготский ратовал за них: «Если бы кризисы не были открыты эмпирически, то их следовало бы выдумать теоретически». Он отмечал, что чисто внешние кризисы всегда характеризуются чертами, которые противоположны стабильным возрастам. Именно в этих периодах на протяжении относительно короткого времени сосредотачиваются резкие, капитальные сдвиги и смещения, изменения и переломы в личности ребенка. Психолог выделил три общие особенности таких кризисных периодов:

1. «Острый» период. Границы, определяющие начало и конец кризиса от смежных возрастов, в высшей степени неотчетливы — трудно определить момент его наступления и окончания. Но в середине периода, как правило, наступает резкое обострение — своеобразная кульминация кризиса и состояние наиболее яркого отличия от устойчивых периодов жизни.
2. Трудновоспитуемость. Значительная часть детей, переживающих критические периоды, отличается трудностями в воспитании. Дети как бы выпадают из системы педагогического воздействия, которая обеспечивала нормальный ход их воспитания и обучения. В критический возраст развитие ребенка часто сопровождается более или менее острыми конфликтами с окружающими и болезненными внутренними конфликтами.
3. Впечатление регресса. Развитие в эти периоды, в отличие от устойчивых, совершает скорее разрушительную, нежели созидательную работу. Прогрессивное развитие личности как бы затухает, а на первый план выступают процессы отмирания и свертывания того, что образовалось на предшествующей ступени развития.

Итак, первый возрастной кризис — кризис новорожденности, смысл которого заключается в адаптации ко внеутробной жизни. Второй — кризис первого года жизни, основным содержанием которого являются становление ходьбы и речи, развитие воли. Третий — кризис трех лет, являющийся границей между ранним и дошкольным детством (один из наиболее трудных периодов в жизни ребенка).

Были выделены также симптомы кризиса. Те, что выдвигаются на первый план, были названы первым поясом симптомов, или семизвездием кризиса трех лет. К ним были отнесены:

1. Негативизм. Все поведение ребенка идет вразрез с тем, что говорят ему взрослые: он не хочет что-нибудь делать только потому, что это предложил кто-то из взрослых.
2. Упрямство. Это такая реакция ребенка, когда он настаивает на чем-то не потому, что ему этого сильно хочется, а потому, что он этого потребовал.
3. Строптивость. В отличие от негативизма, это общий протест против привычного образа жизни, норм воспитания. Ребенок недоволен всем, что ему предлагают.
4. Своеволие. Поведение ребенка заключается в проявлении излишней склонности к самостоятельности, но гипертрофированной и неадекватной возможностям ребенка. Он принимает только то, что он решил и задумал сам.
5. Протест. Все поведение ребенка принимает вид протеста, что ведет к конфликтам со всеми, кто его окружает. Л. С. Выготский: «Ребенок находится в состоянии войны с окружающими, в постоянном конфликте с ними».
6. Обесценивание. Обесценивается все то, что раньше было интересно, привычно, дорого. Любимые игрушки в этот период становятся плохими, ласковая бабушка — противной, родители — злыми. Ребенок может начать ругаться, обзываться (происходит обесценивание старых норм поведения), сломать любимую игрушку или порвать книжку (обесцениваются привязанности к дорогим прежде предметам) и т.д.
7. Деспотизм. Еще недавно ласковый, малыш в возрасте трех лет нередко превращается в самого настоящего семейного деспота. Он диктует всем окружающим нормы и правила поведения: чем его кормить, во что одевать, кому можно выходить из комнаты, а кому нельзя, что делать одним членам семьи, а что остальным. В случае, если в семье есть еще дети, деспотизм начинает принимать черты обостренной ревности.

Выделяется еще один кризисный период — четвертый (об этом хорошо знают специалисты, занимающиеся лечением детей с пограничными психическими расстройствами: часто манифестация (внешние проявления) заболевания происходит именно в этом возрасте) — кризис семи лет. Кризис школьной адаптации связан с утратой ребенком непосредственности, возникновением дифференциации внутренней и внешней жизни. Это не случайно: в этом возрасте в жизнь ребенка привносится интеллектуальное начало, формирование самооценки, самолюбия, осмысления происходящего с ним.

Л. С. Выготский выделил и пятый возрастной кризис — кризис подросткового возраста (12—14 лет). Он характерен развитием подросткового негативизма, противопоставлением своего «Я» окружающей действительности, а также повышенной импульсивностью.

Возвращаясь к самому СДВГ, заметим, что в середине ХIХ века (1845) немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман вепрвые описал чрезмерно подвижного ребенка и дал ему прозвище Непоседа Фил. Чуть позже, ближе к концу века, психолог Вильям Джеймс (1880) подробно описал чрезмерное проявление импульсивности у обращавшихся к нему детей и взрослых, а также чрезмерную склонность к раздражительности и агрессивным поступкам, названные им эксплозивностью (англ. explosive — вспыльчивый). С начала ХХ века врачи стали выделять такое состояние как патологическое, и в 1902 году английский врач Джордж Стилл выступил с описанием таких пациентов перед публикой в Королевской академии. Он впервые поставил акцент на биологических механизмах развития заболевания, а не на «издержках воспитания», как было принято в то время. Из его уст впервые прозвучали и основные причины страдания — родовые травмы и наследственный фактор. Врач обратил внимание аудитории и на то, что эти пациенты весьма склонны к алкоголизации, криминальным действиям и депрессиям. С 60-х годов это состояние назвали минимальными мозговыми дисфункциями (минимальным расстройством функций мозга).

Одним из первых исследователей, посвятивших себя изучению темперамента детей ранних возрастов, был А. Госейл (1939). Используя фотографии и прямое наблюдение за ребенком, он идентифицировал примерно 15 поведенческих характеристик. Проявляясь в возрасте одного года, они оставались достаточно стабильными до пятилетнего возраста. С. Чез (1968), наблюдая за родителями с детьми трехмесячного возраста, смог графически изобразить различные поведенческие и темпераментные профили — уровень активности, ритмичность биологических функций, адаптация к новым условиям, порог сенсорной реактивности, интенсивность эмоциональных реакций, настроение, внимательность. Ученые установили, что главными показателями являются внимание и активность, кроме того, все профили у детей с разницей в возрасте всего в один месяц имеют различия.

С 80-х годов ХХ века состояние чрезмерной двигательной активности (гиперактивность) стали выделять как самостоятельное заболевание и занесли в Международную классификацию болезней (МКБ) под названием синдром нарушения (или дефицита) внимания с гиперактивностью (СНВГ или СДВГ). Считалось, что оно обусловлено нарушением функций центральной нервной системы (ЦНС) ребенка и проявляется в том, что малышу трудно концентрировать и удерживать внимание, у него возникают проблемы с обучением и памятью. Сегодня большинство авторов считают, что вызвано это в первую очередь тем, что мозгу такого ребенка сложно обрабатывать внешнюю и внутреннюю информацию и стимулы.

На первом году жизни нижнетеменные отделы мозга являются своеобразными фокусами активности в межструктурной синхронизации биопотенциалов, особенно между затылочными, височными и моторными областями коры. В разном возрасте межцентральные взаимодействия формируются на различной полосе частот. Динамика связей нижнетеменных структур с другими областями коры по данным авто- и кросскорреляционного анализа имеет два пика в онтогенезе: в конце первого года жизни и между 4—5 годами. Если учесть стадии развития, на которые указывал Ж. Пиаже, то первый из указанных сроков совпадает со стадией начала практического интеллекта, а второй — со стадией начала интуитивного мышления, опирающегося на вычленение результатов восприятия, хранящихся в долгосрочной памяти. Таким образом, увеличение возможностей мозга за счет использования механизмов записи и хранения информации в каждом из полушарий приводит к новым качественным скачкам в развитии интеллекта.

С возрастом в ответ на предъявление знакомого слова начинают активизироваться межструктурные связи в левом полушарии. В 6—12 месяцев знакомое слово вызывало увеличение связей между теменной и височной областями левого полушария. Незнакомое слово такого эффекта не вызывало. У детей 1—1,5 года в ответ на знакомое слово отмечалось увеличение межцентральных связей и в левом, и в правом полушариях головного мозга главным образом на частотах 5—6 Гц. В ответ на незнакомое слово связи увеличивались только в правом полушарии. У детей 4—5 лет значительно возрастало количество межцентральных связей при вербальных воздействиях. Однако, при предъявлении ребенку 4—5 лет незнакомого (иностранного) слова, четкие изменения наблюдались в правом полушарии: усиливались связи в диапазоне медленных волн 3—4 Гц, усиливалась синфазность колебательных процессов на частоте 5 Гц.

Суммируя рассмотренные результаты исследований, можно сделать вывод о том, что в раннем детском возрасте правое полушарие принимает самое активное участие в анализе знакомого ребенку вербального сигнала. Если судить по числу активированных связей между структурами, это участие в речевой деятельности гораздо более активное, чем участие левого полушария. Данный факт подтверждают нейропсихологические исследования А. Р. Лурия и Э. Г. Симерницкой, которые показали, что характерной особенностью детской речи является большая опора на структуры правого полушария. Указанное явление авторы связывают с постепенным (в течение онтогенеза) переходом от непосредственного образного, к опосредствованному знаково-логическому способу мышления. В свете изложенного логично предположить, что нарушения речи в раннем детском возрасте в большей степени связаны с поражениями или отклонениями в работе правого полушария мозга, чем левого.

Выявлено два критических периода усиления межцентральных корреляций: в 2 года и в 6—7 лет. Можно также видеть, что с возрастом число корреляций лобных и затылочных областей коры головного мозга уменьшается, а число связей височных и лобных областей возрастает, особенно в левом полушарии. Кроме того, на всех этапах развития число связей лобных зон в пределах одного полушария в 2—3 раза превышает количество связей с противоположным полушарием. Важно также отметить, что в возрасте 6—7 лет активность лобных отделов правого полушария опережает активность теменной области того же полушария.

Таким образом, если стоять на позициях системного подхода к организации психических функций, то проблема аномалии функциональной асимметрии должна рассматриваться как вопрос об адекватности функционального вклада, или функциональной роли полушарий головного мозга в процессе их совместной деятельности, обеспечивающей реализацию той или иной психической функции, в том числе и речевой, как одной из важнейшей для детей с СДВГ.

В своих исследованиях мы использовали корреляционный анализ ЭЭГ, основное внимание уделяляя рассмотрению взаимодействия лобных, височных и нижнетеменных областей коры головного мозга, как структурам, непосредственно причастным к развитию памяти, внимания и речи, нарушение которых в явном виде наблюдается при развитии разнообразных психических расстройств у ребенка. В качестве так называемого «фокуса взаимодействия» нами была выбрана теменно-затылочная область правого полушария головного мозга, в которой, по данным многочисленных исследований, происходит первичный анализ параметров всех поступивших в головной мозг сигналов.

Для представления полученных результатов в наглядной форме мы использовали известный метод проекции графов, отражающий динамику перемещения фокусов максимальной активности и сопряженного угнетения различных областей левого и правого полушарий головного мозга. На языке теории графов такие области обозначаются соответственно как точки «истока» и «стока». Нами изучалось наличие «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную или нижнетеменную зону правого полушария головного мозга.

У практически здорового ребенка уже с двухлетнего возраста теменно-затылочная область правого полушария является центром истоков, т.е. большинство стрелок графов исходят из нее в другие структуры мозга (эта область опережает в работе остальные). Тем самым наглядно подтверждаются косвенные данные других исследователей о том, что она является зоной первичной обработки информации. Графические и табличные данные также свидетельствуют о том, что исходная теменно-затылочная зона анализа становится центром «истока», что характерно для здоровых испытуемых 3—7 и более лет, причем большинство связей имеют коэффициент корреляции выше 0,5 (выраженные, надежные связи).

Совершенно иная картина наблюдается при анализе ЭЭГ у больных детей того же возраста с СДВГ. Характер нарушения взаимодействий между структурами, по сравнению с нормой существенно зависит от возраста больных. В раннем возрасте наблюдается резкое уменьшение общего количества межструктурных связей, что является характерным для задержки развития мозга вообще, а не только при СДВГ. В более позднем возрасте восстановление межструктурных связей в ходе развития мозга происходит в извращенном (обратном) порядке. В результате теменно-затылочная зона правого полушария из генетически запрограммированного центра истока, превращается в центр стока, т.е. затормаживается, со всеми вытекающими для речевых нарушений последствиями. Тормозится первичный анализ и синтез сенсорных, в том числе речевых сигналов, вследствие чего перегружаются исполнительные речевые области левого полушария и возникают речевые задержки, характерные для МДМ. Ослабляются тормозные влияния на лобные области левого полушария, в результате чего возникает эмоциональное напряжение, непрерывно подпитываемое речевыми нарушениями, что в свою очередь усиливает гиперкинетические проявления.

Полученные данные кросскорреляционного анализа связей между структурами головного мозга у детей с СДВГ отличаются от нормы по нескольким параметрам.

Во-первых, и это характерно для большинства пограничных расстройств, практически отсутствуют связи теменно-затылочной области правого полушария головного мозга с передними (лобными) структурами.

Во-вторых, количество значимых связей теменно-затылочной области с другими структурами резко уменьшается.

В-третьих, изменяется направление связей: из центра «истока», в норме, теменно-затылочная зона правого полушария превращается в центр «стока». Таким образом, налицо наличие сопряженного торможения теменно-затылочной зоны правого полушария головного мозга и ограничение связей этой зоны с другими структурами, способными снять или уменьшить такое торможение.

При анализе КЭЭГ детей с СДВГ не обнаруживаются фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами, и большая часть кадров имеет явное сходство с таковыми при речевых нарушениях. Особенностью межструктурных отношений в данном случае является меньшая активность теменно-затылочной области правого полушария. Количество «истоков» из этой области не превышает значения, полученные для других резидуально-неврологических синдромов (заикания, тиков и энуреза), хотя такие связи характеризовались более высокими коэффициентами корреляции. Кросскорреляционный анализ фоновой записи показал, что в межполушарных отношениях наблюдается доминирование левого полушария, особенно в центральных и височных отведениях, и эти отношения соответствуют норме (для правшей). Появляются фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами, хотя большая часть кадров имеет явное сходство с взаимоотношениями, выявляемыми при речевых нарушениях. Заметно резкое нарушение взаимодействия между лобными отделами и другими структурами головного мозга, общее уменьшение значимых связей с коэффициентом кросскорреляции больше 0,3 по сравнению с нормой, и нарушение межполушарных взаимоотношений между теменно-затылочными и затылочными областями.

Вместе с этим, нами было обнаружено удивительное на первый взгляд свойство работы головного мозга гиперактивных детей. Практически все результаты обработки фоновой записи, то есть записи ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами, подтверждают наличие сопряженного торможения теменно-затылочной зоны правого полушария головного мозга и ограничение связей этой зоны с другими структурами, способными снять или уменьшить такое торможение. Различия заключаются лишь измененным в некоторых фрагментах направлением взаимодействия между структурами мозга.

Однако поразительные изменения этих взаимоотношений наблюдаются во время гипервентиляции (нагрузочной пробы) — усиленной дыхательной активности, которая в обычных условиях эквивалентна усиленному дыханию при энергичной двигательной активности ребенка. В ответ на гипервентиляцию (ребенка просят глубоко дышать в течение 1—3 минут) на ЭЭГ по прошествии первой минуты возникают генерализованные вспышки тета- и дельта-ритмической активности (пароксизмальная активность или судорожная готовность), что сопровождается временным восстановлением полноценных корреляционных связей теменно-затылочной зоны правого полушария с другими областями головного мозга!

Другими словами, в фоне наблюдается нарушение межструктурных связей по сравнению с нормой (связи полные, но обратные — фокусный центр правого полушария является здесь центром «стока»), а при гипервентиляции происходит их восстановление (он становится центром «истока»).

Итак, в состоянии спокойного бодрствования у детей с СДВГ обнаруживается значительное нарушение межструктурных связей по сравнению с нормой. Особенно это касается нарушения взаимодействия лобных структур с другими отделами мозга. У большинства же таких больных во время гипервентиляции наблюдается почти полное восстановление связей. Если провести параллели между гипервентиляцией и работой мозга при интенсивной двигательной активности, окажется, что такая активность является приспособительной защитной реакцией организма, направленной на восстановление и поддержание генетически запрограммированных связей между структурами головного мозга, и тем самым сохраняющим нормальное интеллектуальное развитие ребенка. Интенсивное восстановление таких связей не только предотвращает отставание в развитии интеллекта ребенка, но и в ряде случаев способствует временному опережению возрастного развития ребенка. Указанные изменения не характерны для других моносимптоматических пограничных нервно-психических расстройств детского возраста (заикания, тиков, энуреза).

Таким образом, ЭЭГ у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ) имеет ряд особенностей, отличающих ее от ЭЭГ нормы и от ЭЭГ детей с резидуально-неврологическими (пограничными психическими) расстройствами.

Во-первых, в большинстве случаев фоновая запись ЭЭГ у детей с СДВГ незначительно отличается от возрастной нормы по внешним проявлениям (наличие доминирующей альфа-активности, ее распределение, отсутствие четко выраженных патологических знаков и т.п.). Однако по результатам кросскорреляционного анализа в диапазоне ведущих регистрируемых ритмов (4—12 Гц) наблюдается четко выраженное отклонение от нормы, заключающееся в практически полном отсутствии связей между лобными и другими структурами головного мозга.

Во-вторых, во время гипервентиляции (при стандартных условиях) медленноволновая активность (3—5 Гц) у детей с СДВГ появляется в большинстве случаев уже на первой минуте, она имеет генерализованный циклический характер (длительность циклов по 10—15 сек) на протяжении всей пробы и незначительное последействие (20—30 сек) после ее окончания.

В-третьих, во время возникновения медленноволновой активности восстанавливаются связи (по результатам кросскорреляционного анализа) между лобными и другими структурами головного мозга, что не наблюдается при аналогичных условиях у других больных (например, у больных энурезом).

Полученные данные позволяют говорить о более слабом контроле со стороны ретикулярной формации ствола мозга за неспецифическими таламическими структурами и о ведущей роли этих структур в синхронизации взаимодействия между различными образованиями головного мозга, участвующими в процессах памяти и обеспечивающими интеллектуальную сохранность больного СДВГ.

3-я часть: https://dzen.ru/a/ZbD8n9aZVgQYc0D8