1-я часть: https://dzen.ru/a/Za4cl9wcgx8lG1p8
3-я часть: https://dzen.ru/a/ZbD8n9aZVgQYc0D8
СОВЕТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ РОДИТЕЛЯМ
Авторы: Е. В. Фесенко — кандидат медицинских наук, педиатр, невролог, реабилитолог, заведующая Центром медико-социальной реабилитации для детей с ограниченными возможностями здоровья детской городской поликлиники №19 Петроградского района;
Ю. А. Фесенко — доктор медицинских наук, детский психотерапевт и психиатр, профессор кафедры клинической психологии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, заместитель главного врача по медицинской части «Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия»
Основные типы СДВГ
К основным типам СДВГ (на основе поведенческих характеристик) относят:
• СДВГ — преимущественно гиперактивный тип;
• СДВГ — тип с преимущественным дефицитом внимания;
• СДВГ — комбинированный тип.
Дадим краткое определение симптомов:
• гиперактивность: неспособность сосредоточиться на предъявляемом задании, спокойно сидеть на месте — в сочетании с видимым присутствием двигательной активности (т.е. двигательным беспокойством);
• импульсивность: трудности в определении и выделении приоритетов, а также в подавлении немедленных реакций на факторы окружения, конкурирующие в привлечении внимания детей;
• нарушение внимания: неспособность в полной мере подавлять поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в различных условиях — семейных, учебных, других социально обусловленных ситуациях.
Для выявления гиперактивности у обследуемых детей применяются диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-IV:
A. Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.
Невнимательность
- Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
- Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
- Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает людей, которые к нему обращаются.
- Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
- Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
- Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
- Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
- Легко отвлекается на посторонние стимулы.
- Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.
Гиперактивность:
- Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
- Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
- Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
- Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
- Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
- Часто бывает болтливым.
Импульсивность:
- Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.
- Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
- Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).
В. Для постановки диагноза необходимы шесть или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении, по меньшей мере, шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.
С. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности ребенка в возрасте до семи лет начинают вызывать беспокойство окружающих.
D. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).
Е. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении.
Кроме этого, нами применялись критерии гиперактивности, предложенные американскими психологами П. Бейкер и М. Алворд.
Критерии гиперактивности (схема наблюдения за ребенком):
Дефицит активного внимания:
• непоследователен, ему трудно долго удерживать внимание;
• не слушает, когда к нему обращаются;
• с большим энтузиазмом берется за задание, но так его и не заканчивает;
• испытывает трудности в организации;
• часто теряет вещи;
• избегает скучных и требующих умственных усилий заданий;
• часто бывает забывчив.
Двигательная расторможенность:
• постоянно ерзает;
• проявляет признаки беспокойства (барабанит пальцами, двигается в кресле, бегает, забирается куда-либо);
• спит намного меньше, чем другие дети, даже в мдаденчестве;
• очень говорлив;
• импульсивен;
• начинает отвечать, не дослушав вопрос;
• неспособен дождаться своей очереди, часто вмешивается, прерывает;
• плохо сосредотачивает внимание;
• не может дождаться вознаграждения (если между его действием и наградой есть пауза);
• при выполнении заданий ведет себя по-разному и показывает очень разные результаты. На некоторых занятиях ребенок спокоен, на других — нет, на одних уроках он успешен, на других — нет.
• Оценка: если в возрасте до 7 лет проявляются хотя бы шесть из всех перечисленных признаков, и они держатся более полугода, то предполагается с большой долей вероятности, что ребенок гиперактивен.
Выявление клинических признаков СДВГ проводится также по нескольким классификациям и опросникам.
Используется структурированный диагностический опросник П. Уэндера (1998) для родителей, который включает оценку 14 клинических признаков синдрома. Согласно DSM-4, диагностическим критерием, необходимым для обоснования диагноза, считают наличие у ребенка 8 признаков на протяжении не менее полугода.
Используется также структурированный опросник родителей больного ребенка [Бадалян, Заваденко, Успенская, 1993; Заваденко, 2000], позволяющий подробно оценить состояние и поведение ребенка. Опросник содержит перечень вопросов по 72 симптомам, которые могут наблюдаться при МДМ. Анкеты, заполненные родителями пациента, оцениваются в баллах (0 — симптом отсутствует, 1 — выражен мало, 2 — выражен значительно, 3 — выражен очень сильно). Вопросы сгруппированы по шкалам: церебрастенические симптомы; психосоматические нарушения; тревожность; страхи и навязчивости; двигательные нарушения; нарушения устной речи; внимание; эмоционально-волевые нарушения; нарушение поведения; агрессивность и реакции оппозиции; трудности школьного обучения и нарушения чтения и письма (для детей старше 7 лет). Оценки характеристик поведения ребенка по этим шкалам суммируются, а затем делятся на количество вопросов в каждой группе.
Оценку выраженности симптомов СДВГ мы проводили по шкале SNAP-IV. Это тоже опросник для родителей, содержащий 43 вопроса. Получив ответы, исследователи вычисляют баллы невнимательности, гиперактивности и импульсивности, которые в дальнейшем сравниваются с нормативными показателями.
Считается, что часть гиперактивных детей «перерастают» свое заболевание, то есть в подростковом возрасте у них исчезают симптомы заболевания. Однако у 30—70% детей проявления СДВГ переходят и в подростковый, и во взрослый возраст (особенно, если не заниматься лечением этой патологии).
Исходя из этого, целесообразно прислушаться к мнению Л. Хечман (2005), которая считает, что все симптомы СДВГ (гиперактивность, импульсивность и дефицит внимания) логично рассматривать совместно, т.к. они редко встречаются по отдельности и чаще всего диагностируются одновременно. При этом автор рассматривает их проявления по возрастам.
Симптоматика на ранней стадии развития.
На ранней стадии развития, симптомы СДВГ чаще всего клинически выражаются расстройством сна, повышенным беспокойством, криком. У такого ребенка можно отметить нежелание сосать грудь и частые вскрикивания во время кормления. Кормление принимает нерегулярный характер: ребенок отвлекается, прерывая сосание, отказывается от кормления. Все это в первую очередь сказывается на психологическом состоянии матери, которая зачастую строит свое отношение к ребенку неверно. Иногда ребенок для самоуспокоения сосет большой палец, вращает головой, раскачивается, много ползает, игнорируя мать, что может привести к несчастному случаю и требует повышенного внимания за ребенком.
Симптоматика у детей дошкольного возраста.
Часто ребенок дошкольного возраста очень активен, импульсивен и невнимателен, что вовсе не всегда является проявлением патологии. Таким образом, сложно отличить симптоматику нарушений от нормального поведения.
Гиперактивность. Как ни странно, ни один из исследователей не отмечает у данной группы детей преобладания гиперактивности по сравнению с остальными. Дети этого возраста постоянно болеют, неусидчивы, совершают множество, казалось бы, бесполезных действий. Ребенку трудно усидеть без действия даже в течение нескольких минут. Но, несмотря на высокую двигательную активность, связанную с развитием ребенка, развитие речи и координация точных движений часто отстают в развитии, как правило, из-за невнимательности. Таким образом, ребенок активен, но не скоординирован, неуклюж, что может привести к несчастному случаю. Иногда отмечаются нарушения сна.
Импульсивность. Исследования по изучению импульсивности детей данной возрастной группы были проведены М. Кампбеллом в 1982 г. Рефлекторная импульсивность измерялась с помощью ряда тестов, основанных на рисовании (медленное проведение прямой линии). В результате было установлено, что некоторые дети в несколько раз более импульсивны, чем сверстники. Их поведение непредсказуемо и зачастую опасно для них самих и окружающих. Ребенок может, без какой-либо причины, попытаться перебежать дорогу, отобрать игрушку, ударить. Все это создает ряд проблем с дисциплиной. Дети не слушаются родителей, не учатся на своих ошибках, равнодушно относятся к похвале и наказанию.
Нарушение внимания. По данным того же исследования Кампбелла (ряд слуховых тестов на внимание), дети данной возрастной группы часто меняют направление деятельности, часто оставляют работу незавершенной, не могут играть в одиночестве, легко отвлекаются.
Симптоматика у детей школьного возраста.
Гиперактивность. Существует огромное количество методов для изучения данной проблемы у детей школьного возраста. Все же самую важную информацию можно получить от преподавателей и родителей ребенка. Поррино (1983) провел ряд опытов, в которых группа детей в течение недели постоянно носила октометр (прибор, способный измерять эфферентную импульсацию). Ученый выделил группу детей, которые были на порядок активнее сверстников, даже во сне. Детям из этой группы сложно было усидеть на месте во время еды, учебы или даже просмотра телевизора. Часто их гиперактивность принимала антисоциальный характер. Ребенок стремился оскорбить, ударить или толкнуть окружающих.
Импульсивность. Считается, что с возрастом ребенок начинает более внимательно контролировать свои действия, вследствие чего функциональная импульсивность постепенно снижается. В свою очередь, импульсивность можно разделить на познавательную и общеповеденческую. Познавательная импульсивность может выражаться в плохо, не полностью или неправильно выполненной школьной работе, т.к. ребенок редко пользуется тщательным систематическим пошаговым подходом к делу. Она может проявляться и в играх, особенно в тех, где используется определенная стратегическая составляющая (командные игры, шахматы), когда неправильно продуманное действие приводит к поражению. С другой стороны, общеповеденческая импульсивность более опасна. В этом случае поведение ребенка бесконтрольно, он не задумывается о последствиях, может нанести вред себе, а также ударить сверстника или украсть у него что-нибудь. По мере роста ребенка, это может вылиться в антисоциальное поведение уже и взрослого сложившегося человека, о чем сообщают многие авторы исследования СДВГ.
Нарушение внимания. Внимание не является отдельным познавательным процессом и включает ряд функций: способность сопротивляться отвлекающим факторам, поддерживать длительную активную деятельность для достижения какой-либо задачи, сосредоточиваться на определенном стимуле. Соответственно, ребенок школьного возраста с дефицитом внимания может иметь нарушение одной из этих функций. Он не способен к концентрации внимания, и иногда с возрастом им это не приобретается. Также дети не могут справиться со сложной, требующей поэтапного решения задачей.
Симптоматика у подростков.
В пубертатном периоде все выше перечисленные симптомы претерпевают ряд изменений, что связано с психосоциальным развитием ребенка.
Гиперактивность. Моторная (двигательная) гиперактивность значительно снижается, но признаки неадекватного беспокойства все еще проявляются. Исследователи отмечают повышение двигательной активности в больших группах мышц — покачивание тела, когда подросток стоит, и ног — когда он сидит. Все эти изменения давно описаны, что позволило врачам выдвинуть утверждение: ребенок «перерастает проблему». Однако, по некоторым данным, это присуще только 30% детей. У остальных 70% симптоматику врачи и психологи продолжают диагностировать. Гиперактивность подростков просто приобретает другую форму. Ребенок может реализовать себя в спорте, езде на велосипеде, предпочитает находиться в движении. Его сложно заставить долго сидеть в помещении. Таким образом, гиперактивность, сохраняясь, просто становится более социально приемлемой.
Импульсивность. Так как ребенок находится в пубертатном периоде, сохраненная импульсивность часто может привести к более тяжелым социальным последствиям для него самого и для его семьи. Как и для предыдущего симптома, примерно у 30 % детей импульсивность в этом возрасте практически полностью угасает, но для большинства данный симптом может вылиться в опасную социальную дезадаптацию. Подросток может сорвать занятия в учебном заведении, угнать родительский автомобиль, спровоцировать драку. Он может пристраститься к спиртному, наркотическим веществам. Надо отметить, что большинство данных проявлений вызвано заниженным чувством собственного достоинства, возникающим вследствие неудач в учебе, саркастического отношения к нему родителей, преподавателей и сверстников. Познавательная импульсивность также может сохраниться, приводя к нарушению организационной способности и снижению успеваемости.
Нарушение внимания. Нарушение внимания в пубертатном периоде часто выражается в неспособности достичь поставленной цели, сосредоточиться на специфической задаче, частой смене вида деятельности. В связи с этим у ребенка происходит занижение чувства собственного достоинства, возникает ощущение безнадежности, беспомощности. Подросток бросает попытки решить более или менее сложную проблему, что может вызвать ощущение постоянной неудачи.
Симптомы во взрослом состоянии.
Клинические проявления всех вышеописанных симптомов во взрослом состоянии значительно изменены в связи с обстоятельствами жизни человека, психосоциальными факторами, его прошлым и надеждами на будущее.
Гительман (1985) провел исследование, в котором участвовал 101 подросток с проявлениями нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности, начиная с 10-летнего возраста, и 100 подростков контрольной группы. Возраст участников к началу исследования 18,3 года, на момент окончания — 26 лет. Во время исследования были всесторонне оценены учеба, работа, психиатрические, социальные, физиологические и психологические параметры. Постоянно опрашивались родители, друзья и преподаватели молодых людей. Было установлено, что во взрослом возрасте у 40% молодых людей из 1 группы сохранилось, по крайней мере, 2 из 3-х изучаемых симптомов, кроме того, у этих 40% прослеживалась склонность к потреблению алкоголя, наркотикам и антисоциальному поведению.
Гиперактивность. В целом, моторная (двигательная) гиперактивность у взрослых встречается значительно реже, чем в более раннем возрасте. Примерно у 40% детей с проявлениями гиперактивности, во взрослом состоянии этот симптом не проявляется. Люди, у которых данная симптоматика осталась, стремятся к работе, где присутствует физическая активность (продавцы, строители, механики). В свободное время они предпочитают заниматься спортом или прогуливаться пешком. Они испытывают сложности при выполнении задач, требующих длительной концентрации, например, при прочтении романа.
Импульсивность. Во взрослом состоянии может проявляться как социальная, так и познавательная импульсивность. Социальная импульсивность проявляется в частой смене места жительства или работы. Часто человек меняет работу после незначительной ссоры с коллегами, никого не предупредив об этом. Сложно определить, что сильнее влияет на уровень автомобильных аварий — импульсивность или невнимание, но ДТП с их участием — нередкость. Познавательная импульсивность выражена в дезорганизованности и невозможности рационально выполнить поставленную задачу. Таким образом, импульсивность оказывает влияние на ряд социальных факторов, приводя к возникновению неудач в личной жизни и работе человека.
Нарушение внимания. Во взрослом состоянии нарушение внимания чаще всего проявляется во время профессиональной деятельности человека. Он не способен долго концентрировать внимание на поставленной задаче, работает с частыми перерывами, отвлекается.
Все эти симптомы в той или иной мере влияют на социальное положение и эмоциональный статус человека, приводя к занижению чувства собственного достоинства, депрессии и ощущению безысходности. Это может привести к злоупотреблению наркотиками и алкоголем, что естественно положения человека не улучшает. Возникает ощущение порочного круга, с которым безуспешно борются психотерапевты.
Результаты нашего клинического обследования детей с СДВГ не отличаются от результатов таких же обследований для детей с другими формами пограничных психических расстройств. Обобщая, можно констатировать, что у 90% больных (от общего числа обследованных) были выявлены какие-либо эксцессы в перинатальном периоде развития, та или иная неврологическая патология была обнаружена также у 90% детей с СДВГ. Почвой, на которой развиваются эти расстройства, как правило, является минимальная дисфункция мозга.
Наиболее частыми из жалоб были: жалобы на чрезмерную возбудимость и импульсивность (в 67% случаев), на повышенную раздражительность и частую смену настроения (в 42%), на невозможность длительного сосредоточения (в 41%), на непереносимость духоты и шума (в 15%). Родители пациентов часто отмечали у них нарушения поведения (слабый контроль за эмоциями, «неуправляемое» поведение, агрессивность при общении и со сверстниками, и со взрослыми, «детскость» в поведении — инфантильность).
У большинства больных детей были выявлены нарушения координации в той или иной степени (неуклюжесть, трудности в выполнении точных движений), плохое чувство ритма и дизритмия, общая моторная неловкость (признаки статико-локомоторной недостаточности обнаруживаются у более чем 80% пациентов, отмечено значительное количество ошибок при проведении проб, чрезмерное использование вспомогательных установок рук, тенденция к падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие). Обнаружено большое количество синкинезий в виде зеркальных движений мышц лица, головы, шеи, туловища, конечностей, медленный темп выполнения последовательных движений. Выявлены повышенная двигательная возбудимость, повышенная утомляемость, капризность, лабильность настроения, эмоционально-волевые нарушения, тревожность, страхи и навязчивости, нарушение поведения; агрессивность и реакции оппозиции, трудности школьного обучения и нарушения чтения и письма.
Неблагоприятные психологические факторы всегда усиливают дезадаптацию детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, зачастую определяя и варианты его клинического течения. Существует ряд исследований, в которых напрямую говорится о том, что у детей из малообеспеченных, неполных или из социально неблагополучных семей СДВГ обнаруживается чаще, так как влияние таких социальных факторов усугубляет имеющиеся нарушения поведения. Проведенный нами психологический анализ также свидетельствует о достаточной роли психогенных факторов в формировании СДВГ у обследованных детей. Имеют значение и конфликты в семье, и злоупотребление алкоголя родителями, и постоянные семейные конфликты, и потеря близких. Важным оказалось нарушение эмоционального контакта с родителями, ближайшим социальным окружением (одноклассники, преподаватели, приятели пациентов).
В психофизиологических исследованиях были выявлены нарушения опосредствованного запоминания в 50%, нарушения краткосрочного запоминания в 60%, неустойчивость внимания в 75%. Время выполнения задания и количество ошибок у пациентов превышали аналогичные показатели контроля, что говорит о более низкой способности контролировать внимание и о снижении быстроты реакции.
При исследовании памяти («Тест 10 слов») было выявлено, что отличий от нормы в количестве запоминаемых слов нет, хотя при отсроченном воспроизведении пациентами называлось достоверно меньшее количество слов по сравнению с нормой.
Исследование интеллекта детей, страдающих СДВГ, по методике Векслера, адаптированной А. Ю. Панасюком, показало, что средний балл общего интеллектуального показателя статистически значимо не отличался от контроля, но имела место неравномерность развития: цифры вербальной (ВИ) и невербальной (НИ) части разнятся. У детей с речевыми нарушениями и с гиперактивностью ВИ ниже на 12—25 единиц в среднем, чем НИ. Оценки за выполнение отдельных субтестов были ниже нормы. Снижение уровня направленного внимания и работоспособности привели к низким оценкам и при выполнении субтеста «кодирование».
По данным опросника Паркера у 55% обследованных пациентов отмечены выраженные нарушения взаимоотношений с родителями. У них был достоверно выше уровень психосоциального стресса и достоверно ниже нормы уровень эмоционально-социальной поддержки. Выявлены особенности воспитания детей: матерям пациентов, как правило, не хватает эмоциональной отзывчивости, теплоты в отношениях с ними; оба родителя либо потворствуют желаниям ребенка, либо резко ограничивают его во всем (постоянные замечания, запреты, осуждение и предостережения). Результатом такого «шараханья» родителей становится выбор ими негармонического воспитания по типу «доминирующей гиперпротекции», определяющейся чрезмерностью требований-запретов. В этой ситуации ребенку «все нельзя», ему предъявляют огромное количество требований, ограничивающих его свободу и самостоятельность. У стеничных (активных, волевых) детей такое воспитание ускоряет возникновение реакций оппозиции и эмансипации, у менее стеничных предопределяет развитие черт сенситивной и тревожно-мнительной акцентуаций характера. Такие родители проявляют неприкрытый страх перед любыми проявлениями самостоятельности ребенка, что выражается в резком преувеличении последствий, к которым, по их мнению, может привести хотя бы незначительное нарушение запретов. Неустойчивый стиль воспитания выражается также в контрастности приемов, представляющей собой переход от очень строгого к либеральному и затем, наоборот, переход от значительного внимания к эмоциональному отвержению. Этот стиль воспитания содействует формированию таких черт характера как упрямство, склонность противостоять любому авторитету и является нередкой ситуацией в семьях детей, страдающих СДВГ.
Огромное значение для формирования личности такого ребенка имеет воспитание по типу эмоционального отвержения, в основе которого лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими-либо отрицательными моментами в собственной жизни. Дети в этой ситуации могут ощущать себя помехой в жизни родителей, которые невольно устанавливают большую дистанцию в отношениях с ними. Эмоциональное отвержение формирует и усиливает черты инертно-импульсивной (эпилептоидной) акцентуации личности (это крайне важно, учитывая большой процент эпилептиформных проявлений в ЭЭГ наших пациентов), ведет к декомпенсации и формированию невротических расстройств у детей с эмоционально-лабильной и астенической акцентуациями.
Считаем необходимым продемонстрировать на конкретном клиническом случае особенности нашей работы с пациентом.
Больной З. Н., 5 лет с диагнозом: СДВГ с речевыми нарушениями.
Обратились с жалобами родителей на «ужасное» поведение, капризность, беспричинную смену настроения («от слезливости и хныканья» до «агрессивности и злобности»). Как правило, возбуждался в вечернее время, когда нужно было ложиться спать. Засыпал по 2—3 часа, постоянно вставал с кровати и просил «то пить, то есть» или жаловался на страхи, головную боль, боли в животе. Жалобы на поведение в детском саду: бьет и кусает детей, не выполняет требований воспитателей, ябедничает, «наговаривая на других». Лжив, мстителен.
Из данных анамнеза: от 3-й беременности (две первые закончились выкидышами), протекавшей с угрозой прерывания на сроках 16—18 и 26—30 недель на фоне медикаментозного сохранения беременности. Роды первые, преждевременные (на сроке 37 недель), со стимуляцией из-за слабости родовой деятельности. Ребенок желанный. До года был крайне беспокойным. Срыгивания, запоры, диатез. ОРВИ часто, «цепочкой», как правило — с выраженной гипертермией (до 38—39 градусов). Судорог, травм головы не было. До года наблюдался районным неврологом с диагнозом: энцефалопатия смешанного генеза, пирамидная недостаточность. Пошел самостоятельно в 1 год 2 месяца. Отдельные слова — к полутора годам, фразовая речь с 2,5 лет. Выраженная дизартрия, по поводу чего занимался у логопеда при поликлинике («с большими трудностями, так как не мог усидеть на занятиях, мешал остальным»). Звуки к 4 годам «поставили» не все.
ЭЭГ не делали. На ЭХО-ЭГ (в возрасте 6 месяцев) — признаки внутричерепной гипертензии без смещения основных структур мозга.
Неврологически: признаки диффузного органического поражения мозга — асимметрия лицевой иннервации, гипергидроз, нистагмоидные движения глазных яблок в крайних положениях, тремор пальцев рук. Выявлены: плохое чувство ритма, общая моторная неловкость, повышенная двигательная возбудимость. Нарушения звукопроизношения, торопливая, сбивчивая речь.
Психологическое заключение: тесты, характеризующие психическую деятельность неоднозначны: в одних субтестах оценки низкие, в других — высокие. Нарушена способность различать размеры, правую и левую стороны, верх и низ. Плохая ориентация в пространстве и времени, повышенная утомляемость, капризность, лабильность настроения. Выявлена крайне низкая способность к абстрактному мышлению, трудности в образовании понятий, слабая кратковременная и долговременная память. Цветовой тест Люшера (8 цветов) показал, что для мальчика характерна быстрая и чрезмерная возбудимость, быстрая утомляемость, он повышенно эмоционально активен, что выступает в качестве компенсации социальных деприваций, а также желания избежать чувства одиночества и обособленности.
В Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» сделана ЭЭГ: на фоне общих диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга отмечены явления ирритации корковых структур и стволовых образований; при ГВ — выраженная пароксизмальная активность из мезодиэнцефальных отделов ствола мозга.
При анализе КЭЭГ были обнаружены фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами, хотя большая часть кадров имеет явное сходство с описанными при резидуально-неврологических нарушениях. Особенностью межструктурных отношений в данном случае является большая активность теменно-затылочной области правого полушария. Количество «истоков» из этой области достоверно превышает значения, полученные для других резидуально-неврологических синдромов (заикания, тиков и энуреза), и такие связи характеризовались более высокими коэффициентами корреляции. Кросскорреляционный анализ фоновой записи показал, что в межполушарных отношениях наблюдается доминирование левого полушария, особенно в центральных и височных отведениях, и эти отношения соответствуют норме (для правшей). Появляются фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами. Заметно резкое нарушение взаимодействия между лобными отделами и другими структурами головного мозга, общее уменьшение значимых связей с коэффициентом кросскорреляции больше 0,3 по сравнению с нормой, и нарушение межполушарных взаимоотношений между теменно-затылочными и затылочными областями.
Мальчику был поставлен диагноз: синдром нарушения внимания с гиперативностью на фоне резидуально-органического поражения головного мозга. Дизартрия.
Назначена терапия: два курса препаратов нейропротекторного действия длительностью 3 месяца, фитотерапия, общеукрепляющие средства. Были назначены сеансы БОС (дважды в неделю), а также групповая игровая психотерапия (1 раз в неделю) на фоне ежедневной семейной психотерапии. Проведено два курса физиотерапевтического лечения.
На контрольной КЭЭГ после двух курсов комплексного лечения (запись сделана через 8 месяцев) видно, что наблюдается восстановление межструктурных взаимоотношений. На этом фоне (после занятий с логопедом) улучшилась речь: «поставлены» все звуки, приблизились к норме темп и ритм речи. Последний факт имеет решающее значение, так как только восстановление нарушенных функций (в данном случае — речевых) без хотя бы частичного восстановления межструктурного взаимодействия в головном мозге, как правило, приводит к рецидиву заболевания.
Катамнез в этом случае составил 2 года. Мальчик успешно обучается в 1-м классе. Жалоб на поведение нет. Устная и письменная речь — без патологии. Повторные ЭЭГ и КЭЭГ нарушений не выявили.
Продолжение в следующей части.
1-я часть: https://dzen.ru/a/Za4cl9wcgx8lG1p8
3-я часть: https://dzen.ru/a/ZbD8n9aZVgQYc0D8