Введение
В настоящее время в палатах интенсивной терапии используется большое количество высокотехнологичного медицинского оборудования для контроля состояния, лечения и реабилитации критически больных пациентов. Широко применяются системы мониторинга жизненно важных показателей, таких как ЧСС, частота дыхания, уровень сатурации кислорода в крови, температура тела. Однако, достаточно редко в отделениях реанимации и интенсивной терапии можно встретить, например, системы мониторинга церебральной функции. Хотя только мониторинг биоэлектрической активности головного мозга у бессознательных пациентов может вовремя помочь диагностировать нарушения функционального состояния головного мозга, такие как эпилептическая активность, нарушение цикла сон-бодрствование, бессудорожный эпилептический статус. Своевременное обнаружение подобного рода нарушений может спасти пациенту жизнь. Кроме этого анализ паттернов ЭЭГ в ПИТ позволяет оценивать динамику лечения и прогнозировать его исход.
ЭЭГ-мониторинг в ПИТ и ОРИТ в настоящее время переживает в мире настоящий бум. Метод ЭЭГ действительно оказывается доступным и полезным инструментом оценки статуса ЦНС для критически больных пациентов. А в совокупности с другими методами исследования эффективность его применения многократно возрастает.
Так, например, одновременно с ЭЭГ для оценки состояния головного мозга критически больных пациентов применяются такие инструменты, как:
- Церебральная оксиметрия
- Мониторинг внутричерепного давления
- Допплеровское исследование головного мозга
- Функциональная спектроскопия в околоинфракрасном диапазоне или оптическая томография (fNIRS)
Объединение всех этих методик в единый комплекс и получило наименование мультимодального нейромониторинга. Совокупность данных, полученных от всех этих систем в одном месте в одно время дает лечащему врачу гораздо больше информации, которая необходима ему для принятия решения о тактике дальнейшего лечения.
Применение мультимодального нейромониторинга в ПИТ и ОРИТ
Перечисленные выше модальности в настоящее время обычно реализуются отдельными медицинскими приборами:
1. Электроэнцефалограф - позволяет регистрировать электрическую активность головного мозга и по трендам (спектральному (DSA), тренду амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ)) определить наличие отклонений в его работе.
Проведение ЭЭГ в ПИТ регламентировано в некоторых международных клинических рекомендациях, например, American Clinical Neurophysiology Society DRAFT: Consensus Statement: Indications, Technical Specifications and Clinical Practice of Continuous EEG Monitoring of Critically Ill Adults and Children.
В России особенности проведения ЭЭГ в ПИТ описаны в книге "ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ"
Также можно записаться на курсы обучения по данной методике.
2. Церебральный оксиметр - позволяет мониторировать насыщение гемоглобина кислородом в коре больших полушарий мозга. Этот метод позволял измерять количество окси-, дезокси - и общего гемоглобина с расчётом их соотношения.
3. Мониторинг внутричерепного давления (ВГД) - важен, поскольку стойкое повышение ВЧД связано с ухудшением прогноза при травмах головного мозга из-за снижения доставки кислорода к поврежденной области и риска образования мозговой грыжи.
4. Допплеровское исследование головного мозга - допплерография сосудов шеи, головы и головного мозга — это процедура, позволяющая оценить состояние кровеносных сосудов, проходящих в голове и шее. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) — методика ультразвукового исследования кровоснабжения головного мозга, позволяющая оценить кровоток по внутричерепным сосудам. Метод часто используется совместно с другими исследованиями, такими как МРТ и МРА головного мозга, доплерография сонных артерий.
5. Функциональная спектроскопия в околоинфракрасном диапазоне или оптическая томография (fNIRS) - это метод оптического мониторинга мозга, который использует спектроскопию ближнего инфракрасного диапазона с целью функциональной нейровизуализации. Используя fNIRS, активность мозга измеряется с помощью света ближнего инфракрасного диапазона для оценки кортикальной гемодинамической активности, возникающей в ответ на нейронную активность. Наряду с ЭЭГ, fNIRS является одним из наиболее распространенных неинвазивных методов нейровизуализации, который может использоваться в портативных устройствах. Сигнал часто сравнивают с сигналом BOLD, измеряемым с помощью ФМРТ, и он способен измерять изменения как концентрации оксигемоглобина, так и дезоксигемоглобина, но может измеряться только в областях, расположенных вблизи поверхности коры головного мозга. fNIRS также может называться оптической топографией (OT) и иногда называется просто NIRS.
В совокупности с данными прикроватных мониторов, которые регистрируют жизненно-важные показатели пациента, информация с перечисленных приборов, собранная на экране одного компьютера, позволяет составить полную диагностическую картину и спланировать дальнейшее лечение или оценить динамику и эффективность текущего.
Первые шаги в правильном направлении
Сами по себе отдельно все перечисленные инструменты представляют небольшой кусочек диагностической картины, а, собранные вместе, они позволяют увидеть всю картину целиком.
Некоторые производители медицинской техники уже начали движение в сторону объединения перечисленных инструментов в единый комплекс. Так, например, мобильный электроэнцефалограф Нейромонитор от компании Нейрософт в настоящее время интегрирован с церебральным оксиметром Medtronic INVOS 5100C.
Подобная интеграция позволила на экране одного компьютера совместить информацию об электрической активности головного мозга и его метаболизма:
Кроме тренда амплитудно-интегрированной ЭЭГ в работе врача могут быть полезны и другие тренды: спектральной энтропии, вариабельности альфа-ритма, тренд средней амплитуды и др.
Мультимодальный нейромониторинг в неонатологических ПИТ и ОРИТ
В неонатальной реаниматологии в последнее время мультимодальный нейромониторинг развивается достаточно активно.
Благодаря государственным и региональным программам снижения младенческой смертности отделения реанимации оснащаются самым современным оборудованием, которое позволяют передавать регистрируемые данные в реальном времени на пост наблюдения.
Вторым этапом интеграции оборудования стало объединение Нейромонитора с прикроватными мониторами пациента. Это позволило видеть на одном экране все физиологические показатели пациента и своевременно предпринимать необходимые действия.
Удаленный телеметрический мониторинг
Как уже упоминалось выше, современное компьютеризированное оборудование позволяет передавать регистрируемые данные в режиме реального времени. Это позволяет организовывать удаленное наблюдение за ходом сразу нескольких обследований:
Это особенно полезно при наличии нескольких одновременно работающих комплексов, но даже при работе одного комплекса очень удобно просматривать данные удаленно без необходимости посещать палату пациента, в которой работает оборудование.
Тревожные оповещения
Еще одной важной и полезной возможностью современного оборудования является опция рассылки тревожных уведомлений на заданный адрес электронной почты или в мессенджер. Компьютерная программа регистрации способна с заданным интервалом по времени присылать снимок экрана врачу или на пост наблюдения. Кроме этого, программный алгоритм может самостоятельно детектировать отклонение регистрируемых показателей от нормы и прислать тревожное оповещение с подробным описанием текущего состояния пациента.
На данном видео представлена презентация случая, когда такое тревожное оповещение от программы анализа ЭЭГ спасло пациенту жизнь:
Заключение
В настоящее время только в самых передовых клиниках и реабилитационных центрах можно встретить комплексы для одновременного мониторинга нескольких нейрофизиологических показателей. Как правило это пока отдельные инструменты, которые применяются последовательно. Однако производители медицинского оборудования уже работают над созданием объединенных комплексов, которые будут позволять одновременно оценивать сразу несколько нейрофизиологических показателей.
Полезные материалы:
- Handbook of ICU EEG Monitoring, Suzette LaRoche, MD, 2018.
- Электроэнцефалография у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии под ред. М. В. Синкина, Е. А. Барановой, 2022.