Стимуляцию яичников в ВРТ традиционно начинают в ранней фолликулярной фазе, чтобы обеспечить своевременный рост фолликулов и извлечение ооцитов для обеспечения синхронизации эмбриона с рецептивным эндометрием в свежем цикле переноса. Циклы рандомного старта позволяют предположить, что количество собранных ооцитов и их репродуктивный потенциал не зависят от времени начала стимуляции яичников, хотя продолжительность стимуляции и потребление гонадотропинов могут незначительно варьироваться.
В 2003 году Бервальд и его коллеги сообщили о множественных фолликулярных «волнах» на протяжении всего цикла у 50 женщин с регулярным менструальным циклом, которым проводили УЗИ ежедневно. Хотя существуют
споры о том, растут ли антральные фолликулы группами, «волнами», или
каждый начинает расти независимо на протяжении менструального цикла
цикла, но факт, что ФСГ-чувствительные антральные фолликулы существуют на протяжении всего менструального цикла, и они должны быть восприимчивы к внешней стимуляции вообще в любой момент цикла
РАЗВИТИЕ РАНДОМНОГО СТАРТА ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Впервые об успешной стимуляции у онкологических больных в лютеиновую фазу сообщалось более десяти лет назад (Bedoschi et al., 2010 г.; Сонмезер и др., 2011) которые нуждались в экстренной криоконсервации ооцитов или эмбрионов. И получали зрелые ооциты которые были способны к оплодотворению и дроблению с нормальной скоростью несмотря на начало стимуляции яичников между 14 и 27 днями менструального цикла. Начало стимуляции независимо от дня или фазы менструального цикла было названо рандомным стартом стимуляции яичником (RSOS)
Систематический обзор и метаанализ 2021 года сравнивал рандомный старт и обычную стимуляцию у женщин, больных раком, включал 10 исследований с участием 1653 женщин. RSOS занял больше времени 95% ДИ 0,57 [0,0 1,14] дней) и требовалось больше гонадотропинов (248,8 [57,24 440,40] МЕ чем при стандартном старте стимуляции. Количество полученных зрелых ооцитов (0,41[0,84–1,66]), общее количество ооцитов (0,90 [от 0,21 до 2,02]), коэффициент оплодотворения (0,12 [от 1,22 до 0,98) и количество криоконсервированных эмбрионов (0,12 [от 0,98 до 1,22]) было одинаковым между RSOS и стимуляцией с традиционным стартом.
ЖЕНЩИНЫ С БЕСПЛОДИЕМ И ДОНОРЫ ООЦИТОВ
Систематический обзор и метаанализ 2016 г. сравнил стимуляцию лютеиновой фазы со стимуляцией в фолликулярную фазу. В целом, стимуляция в лютеиновую фазу длилась примерно столько же или немного дольше (примерно на один день) и дала такое же или большее количество (примерно на 1ооцит) зрелых ооцитов. Показатели беременности были одинаковыми в обеих группах.
Более позднее ретроспективное исследование с участием 2136 бесплодных женщин поддержало эти выводы; стимуляция яичников начиная с лютеиновой фазы давала аналогичный или лучший выход яйцеклеток и беременность/живорождение при переносе замороженных эмбрионов в последующие циклы (Цинь и др., 2016; Ван и др., 2016).
Мартинес и коллеги провели проспективное исследование и сообщили, что
стимуляция, начиная с ранней лютеиновой фазы длилась дольше, в среднем на 1 день, но в итоге одинаковое количество ооцитов и ооцитов в метафазе II. Оплодотворение, уровни бластуляции и эуплоиднотсь были одинаковыми
(Martinez et al., 2022).
Zhu and Fu (2019) начинали стимуляцию, когда ведущий фолликул достигал более 14 мм. Ни одна из 70 пациенток, у которых начали стимуляция в лютеиновую фазу не имела повторный всплеск ЛГ после спонтанного всплеска ЛГ индуцируемого ведущим фолликулом. Высокий уровень прогестерона синтезируемый желтым тело предотвращает преждевременную овуляцию во время стимуляции в лютеиновую фазу
По сравнению с 65 пациентками с обычным стартом в ранней фолликулярной фазе, хотя стимуляция продолжалась дольше (10,93 против 8,57 дней) и
требовалось большая доза гонадотропинов (2118.21 против 1652.31 МЕ), число полученных ооцитов, оплодотворенных яйцеклеток, деление эмбрионов и эмбрионы хорошего качества в группах были одинаковыми. После переноса замороженных эмбрионов частота беременности, выкидышей и живорождения тоже были похожи.
В последующем ретроспективном исследовании Zhu и Фу сравнили 116 пациенток с овуляцией, начавшие стимуляцию яичников после 6-го дня их спонтанного менструального цикла, когда доминантный фолликул имел размер 10 мм, с 288 женщинами, которым начали стимуляция в раннюю фолликулярную фазу с прогестинами. Они получили аналогичные результаты - дольше продолжительность стимуляции и общая доза гонадотропинов, однако остальные исходы были одинаковые.
Данные последнего рандомизированное контролируемое исследования 71 донора ооцитов, начавших стимуляция яичников в фолликулярную и лютеиновую фазу (DeРайдт и др. 2023). При стимуляции во 2 фазу назначение анатагонист гонадотропин-рилизинг гормона потребовалось только в том случае, когда сывороточный ЛГ концентрации првысил 10 МЕ/л. Как и в предыдущие ретроспективные исследованиях, циклы длились дольше (среднее значение (10,0 против 10,9 дней, P = 0,01), требуется больше гонадотропинов (2240,7 МЕ по сравнению с 2453,9 МЕ, P = 0,008) и получили одинаковое количество ооцитов (18.2 против 18,8 P = 0,62) и зрелых ооцитов (14.1 против 12.7 Р = 0,48). Стоимость одного цикла была ниже при стимуляции в лютеиновую фазу (1147,9 евро в группе А по сравнению с 979,9 евро в группе B, P < 0,001). Данные эмбриологии не сообщались.
Автор статьи согласен с Де Рейдтом и его коллегами в что разумно принимать профилактические меры против преждевременного всплеска ЛГ вместо того, чтобы полагаться на адекватный уровень прогестерона продуцируемый желтым телом. И вместо мониторинга ЛГ, можно контролировать концентрацию прогестерона в сыворотке , чтобы добавить антагонист ГнРГ, если концентрация прогестерона падает до дня триггера при стимуляции в лютеиновую фазу. Более часто мы используем прайминг прогестинами
для рандомного старта стимуляции, который стоит меньше антагонистов ГнРГ и не требует контроля всплеска ЛГ.
НИЗКИЙ ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ
Хорошо изучен вопрос двойной стимуляции у пациенток со сниженным овариальным резервом , первая в ранней фоликулярной фазе и вторая в
лютеиновой фазе того же менструального цикла
Несколько исследований (Ubaldi et al., 2016), (Cerrillo et al., 2023) сообщили
одинаковом выходе яйцеклеток и оплодотворении, количестве бластоцист и количестве эуплоидных эмбрионов и сопоставимыхпоказатели
имплантации и живорождения (Cerrillo et al., 2023) (Viarelli et al. 2020),
Так же, гестационный возраст при рождении и масса тела при рождении,
а также акушерские и неонатальные осложнения были одинаковыми между фолликулярной и лютеиновой стимуляцией. Эти последовательные
полученные результаты еще больше подтверждают безопасность
стимуляции лютеиновой фазы
ВЫВОД
Несмотря на то, что имеющиеся исследования в основном ретроспективные и нерандомизированные, данные говорят о том что стимуляция в фолликулярную и лютеиновую фазу дают аналогичный результат по количеству ооцитов и репродуктивным исходам. Эти результаты так же подтверждают наличие ФСГ-зависимых фолликулов в яичниках на протяжении всего менструального цикла.
