Введение: Широко известно, что некоторые женщины, родившие детей с помощью ВРТ, впоследствии забеременели естественным путем. Эта репродуктивная история вызывает интерес СМИ и часто описывается как «чудо беременность».
Вопрос исследования: какова доля женщин, у которых происходит естественное зачатие после родов в результате ВРТ?
Краткий ответ: беременность естественным путем может наступить по крайней мере у каждой пятой женщины после рождения ребенка с помощью ЭКО или ИКСИ.
Дизайн исследования: был проведен систематический обзор с мета-анализом. До 24 сентября 2021 года в Ovid Medline, Embase и PsycINFO проводился поиск на английском языке исследований с 1980 года.
Материалы и методы: Критерием включения были исследования с показателями доли женщин, у которых наступила беременность естественным путем после родов в результате использования ВРТ. Качество исследований оценивалось с использованием контрольного списка когортных исследований программой CASP (Программы критических навыков оценки) или инструмента AXIS Appraisal для перекрестных исследований, а также проводилась оценка риска предвзятости. Большая часть потенциальной систематической ошибки в исследованиях была связана с областями смешивания, систематической ошибки отбора и отсутствия данных. Ни одно исследование не было исключено по признаку качества.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:
- Первоначально было найдено 1108 различных исследований, после проверки по названию и аннотации получилось 54 исследования. Для этого обзора было отобрано 11 исследований, включающих 5180 женщин (7 ретроспективных, продольных исследований с использованием почтовых или телефонных опросников, 3 проспективных исследованиями (из которых были выбраны соответствующие подгруппы и проанализированы), 1 поперечный он-лайн опрос). Включенные исследования в основном были среднего качества с максимальным периодом наблюдения от 2 до 15 лет.
- Доля женщин с последующим естественным зачатием после родов в результате ЭКО колебалась от 12% до 33% с явной тенденцией к более высоким значениям в более поздних исследованиях. Семь исследований показали, что большинство беременностей были получены в течение первых 2–3 лет после родов в результате ЭКО/ИКСИ (Simizu, 1999; Hennelly, 2000; Ludwig, 2008; Lande, 2012; Wynter, 2013; Marcus et al., 2016, Эль-Мокхаллалати, 2019).
- Более молодой возраст, более короткая продолжительность бесплодия (менее 4 лет), меньшее количество циклов лечения до первых родов и конкретные причины бесплодия были связаны с более частым наступлением естественной беременности после ВРТ.
- Что касается причин субфертильности, во включенных исследованиях наблюдалась неоднозначная картина. В четырех исследованиях неясный фактор бесплодия был идентифицирован как предрасполагающий фактор естественной беременности (Hennelly, 2000; Troude et al., 2012; Wynter, 2013; Marcus et al., 2016). Кроме того, Хеннелли и др. сообщили о том, что женщины с эндометриозом имели значительно больше шансов впоследствии забеременеть, а Marcus et al. сообщили о значительной положительной связи с дисфункцией овуляции. И наоборот, трубный фактор был отрицательно связанным фактором в 3-х исследованиях (Hennelly, 2000; Pinborg, 2009, Lande, 2012). Троуд и др. сообщили, что мужской фактор, как правило, значительно реже приводил к спонтанному зачатию, и этот вывод подтверждается значимой отрицательной связью между спонтанным зачатием и использованием ИКСИ, о которой сообщили другие исследования (Hennelly, 2000; ElMokhallalati, 2019). Более высокая частота естественного зачатия также наблюдалась при традиционном ЭКО по сравнению с ИКСИ по данным Lande et al., хотя это не было статистически значимым. Единственное исследование, в котором рассматривались исключительно женщины, прошедшие ЭКО+ИКСИ (Ludwig, 2008), не показало более низкую долю беременности естественным путем по сравнению с другими исследованиями. Ланде и др. также сообщили о сильной корреляции с количеством подвижных сперматозоидов и спонтанным зачатием, обнаружив, что пары с очень низким количеством подвижных сперматозоидов <0,5 миллиона/мл имели меньшую вероятность спонтанного зачатия, а 21/22 пар, зачавших спонтанно в их выборке, имели >2 миллионов подвижных сперматозоидов.
- Учитывая значительную гетерогенность между исследованиями, метаанализ случайных эффектов был использован для получения оценки совокупного эффекта частоты естественного зачатия после родов в результате проведения ЭКО, который был равен 0,20 (95% ДИ, 0,17–0,22).
- Ограничение метаанализа пятью исследованиями, в которых не было выявлено высокого риска предвзятости, снизило объединенную оценку частоты естественного зачатия лишь незначительно — до 0,18 (95% ДИ, 0,15–0,21).
Дискуссия
Это первый систематический обзор и метаанализ данных о частоте естественного зачатия после родов с помощью ВРТ. Вывод о том, что беременность естественным путем наступает у каждой пятой женщины после рождения ребенка с помощью ВРТ, противоречит сообщению СМИ о том, что это редкое явление.
Кроме того, использование 8-ми исследований, для которых можно было получить данные при наблюдении в течение 3 лет, показало, что беременность естественным путем может наступить у 18% женщин в первые 3 года после рождения ребенка с помощью ВРТ.
Повышение доступности ЭКО, включающее культурную приемлемость и ценовую доступность, а также использование ЭКО для более широкого круга причин бесплодия, необъяснимой субфертильности и других показаний, не связанных с субфертильностью, может привести к увеличению частоты естественного зачатия.
Информация для пар, планирующих ВРТ, должна включать оценку вероятности наступления беременности естественным путем. Два включенных исследования (Ludwig, 2008; Marcus et al., 2016) утверждают, что пары, прошедшие процедуру ЭКО, считают, что они не могут зачать ребенка спонтанно, и эта точка зрения подтверждается недавними качественными данными (Thwaites, 2022), изучающими отсутствие использования противозачаточных средств в этой группе.
Потенциал лечения бесплодия для улучшения спонтанной фертильности был предложен еще в 1979 году (Bernstein, 1979; Haney, 1988). Биологически вероятно, что стимуляция яичников в циклах ЭКО может улучшить функцию яичников по механизму, аналогичному хирургическому методу дриллинга яичников. Другие часто цитируемые гипотезы включают эндокринологические изменения, вызванные беременностью, например. регрессия эндометриоза во время беременности (Simizu, 1999; Wynter, 2013) и снижение стресса. Так же важен и признан психологический фактор. Существуют исследования, посвященные изучению показателей наступления беременности в списках ожидания ЭКО/ИКСИ, которые позволяют предположить, что этот показатель может достигать 25% в течение одного года для некоторых пар и быть самым высоким для лиц с необъяснимой субфертильностью (Eijkemans et al., 2008). Однако два исследования, включенные в этот обзор, показали более высокую долю беременности естественным путем у женщин, которые прошли безуспешное лечение бесплодия (Troude et al., 2012; Marcus et al., 2016).
Результаты исследований зависят от времени и места, поскольку спрос на ЭКО и доступ к ней сильно зависят от контекста, культуры и стоимости (Chambers, 2009).
В австралийском исследовании сообщается о самой высокой частоте наступления беременности естественным путем после родов с помощью ВРТ (33%), что может быть частично связано с доступностью ЭКО в этой стране по относительно низкой цене (Wynter, 2013). Второе место по величине было отмечено в шведском исследовании (Volgsten and Schmidt, 2017), которое аналогичным образом предлагает субсидируемые государством циклы ЭКО и лечение в частном и государственном секторах. Дания имеет самый высокий уровень использования ЭКО на душу населения в Европе (Пинборг, 2009 г.). Израиль, пожалуй, является самой «бесплатной» страной, где на момент исследования проводилось неограниченное количество процедур ЭКО для рождения двух детей в возрасте до 45 лет (Биренбаум-Кармели и Дирнфельд, 2008).
Различия в диагностике и протоколе также могут быть причиной различий в результатах; например, в Австралии диагностическая лапароскопия больше не является исследованием первой линии, и поэтому пары с «необъяснимой» причиной могут включать скрытый эндометриоз, тогда как женщины в более старом японском исследовании проходили диагностическую лапароскопию (Shimizu, 1999).
Другие потенциальные факторы включают возраст матери, более короткую продолжительность бесплодия, меньшее количество циклов лечения до первых родов и специфические причины бесплодия. Однако они не были последовательно определены и классифицированы в исследованиях.
Заключение
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что естественное зачатие после родов с помощью ВРТ далеко не редкость. Необходимы национальные исследования, связанные с данными, для получения более точных оценок случаев и анализа связанных факторов и тенденций с течением времени, чтобы облегчить индивидуальное консультирование пар, рассматривающих возможность проведения процедуры ЭКО.
