Хирургия помогает исправить ВТОРИЧНЫЕ ортопедические осложнения при ДЦП, но существует множество ситуаций, когда операция не принесет пользы, а лишь навредит. Хирург, нейроортопед Дмитрий Арнольдович Попков продолжает важную тему, как избежать ошибки планирования лечения.
- Уважаемые друзья, очень просто определить одним предложением, когда ортопедическая хирургия у детей с ДЦП не нужна и вредна - тогда, когда нет показаний к ортопедической хирургии, о которых мы с вами говорили в предыдущих статьях.
Напомним ещё раз, что ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- не лечит спастичность,
- не лечит мышечную дистонию,
- не может помочь при ко-контракциях (например, при одновременном напряжении сгибателей и разгибателей определённого сустава),
- практически не имеет показаний и не может помочь при мышечной слабости (есть крайне редкие исключения выполнения операции тенодеза, но они носят скорее паллиативный характер).
Когда еще отсутствуют показания к операции? При прогрессирующих неврологических нервно- мышечных заболеваниях, которые не являются ДЦП, но на ранних этапах могут быть приняты за церебральный паралич. В таком случае должна быть совершенно иная программа реабилитационного лечения, то есть оперативная ортопедия не имеет показаний и должна быть исключена.
Если рассматривать ортопедическую хирургию в широком смысле, как любое вмешательство на опорно-двигательной системе, то особенно вредно раннее выполнение операции именно для попытки снизить спастичность мышц, ослабляя их с помощью, так называемых, чрескожных фибромиотомий: псевдометод лечения Ульзибата, лазерная фасциомиотомия и другие варианты черескожного рассечения вслепую мышечных и/или апоневротических структур. Ортопедическая хирургия не должна выполняться, когда ребёнок продолжает прогрессировать в двигательном плане даже на фоне умеренных ортопедических осложнений ДЦП. Под умеренными осложнениями мы подразумеваем контрактуры некритичные для дальнейшего прогресса ребёнка, не вызывающие болевого синдрома, позволяющие выполнять комплекс упражнений по двигательному развитию, и лечение которых может быть отложено на некоторое время. В некоторых случаях патологии тазобедренного сустава, например, при индексе Реймерса около 40%, но отсутствии деформации вертлужной впадины, при возможности центрации головки бедра, сохранении отведения в Т/Б суставе более 15 °, показания к операции конкурируют с тщательным постуральным менеджментом, ботулинотерапией, ортезированием. Есть публикации, где наблюдалось обратное развитие ситуации до нормализации взаимоотношений в Т/Б суставе после консервативного лечения.
Устаревшим и неперспективным методом является выполнение ортопедической хирургии ОТДЕЛЬНО на каждой анатомической области. К примеру, одна операция выполняется для устранения контрактур голеностопного сустава, через 9 - 12 месяцев другая операция корректирует деформации стоп, ещё через 10 - 12 месяцев устраняют контрактуры приводящих мышц и сгибательную установку в коленных суставах. Выполнение частых операций (а, по сути, разбивка ОДНОГО МНОГОУРОВНЕВОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА на несколько) будет как «день рождения» у ребенка - раз в год. Такой подход «съедает» время для проведения физической реабилитации, увеличивает суммарно период нахождение в стационаре, количество наркозов, что в целом неблагоприятно влияет на психологическое состояние и ребёнка, и семьи, нарушает выполнение программы реабилитации.
Ещё один момент касается небольших вальгусных деформаций стоп. У старших детей и подростков, когда уже методики подтаранного артроэреза (временной фиксации) неэффективны, но есть небольшая вальгусная деформация, и кажется, что состояние будет ухудшаться. В такой ситуации нужно стараться уйти от попытки «идеальной» коррекции деформаций стопы за счет снижения функции. Методика подразумевает артродезирование на уровне суставов среднего отдела стопы, а такое ограничение функции крайне неблагоприятно для детей с GMFCS I-II *. операция исправит форму стопы, возможно, даже улучшит движения в сагиттальной плоскости, но полностью исключит адаптацию стопы к наклонным поверхностям рельефа, что ограничит функциональные возможности ребенка. Другими словами, с точки зрения функции, целесообразнее использовать адаптированные индивидуальные стельки в обувь, чем выполнять операцию. Но решение должно приниматься взвешенно, обязательно обсуждаться со всех сторон с родителями, реабилитологом и хирургом.
Резюмируя, можно сказать, что ортопедическая хирургия вредит тогда, когда к ней нет показаний. Показания мы разбирали в предыдущих публикациях. И всякий раз требуется индивидуальный подход с учетом потенциальной функции и существующих двигательных возможностей.
GMFCS* - Gross Motor Function Classification System, пять уровней развития двигательных возможностей ребенка.
Клиника “Орто-пространство”
Записаться на прием: WhatsApp и/или телефон +7 (916) 644-75-76
