Прошлое дежурство в реанимации было достаточно тяжёлым – поступило много пациентов с инфарктом миокарда. Анализируя истории каждого из этих пациентов, я пришёл к неожиданному выводу. Каждый из пациентов, поступивших в этот день, мог избежать этого заболевания. Каждый из них совершил ошибку, стоившую ему здоровья.
Предлагаю читателям подумать над этими случаями, чтобы, как и полагается, учиться на чужих ошибках, а не совершать свои.
Первый пациент, 73-летний мужчина, поступил около 9 часов утра – всю ночь не спал из-за боли в груди, а утром жена настояла на вызове скорой помощи. При поступлении сразу обращал на себя внимание цвет кожи пациента – она была восковой бледности. На ЭКГ регистрировались признаки инфаркта, а клинический анализ крови выявил тяжёлую степень анемии – уровень гемоглобина был 51 г/л. Оказалось, что в течение последних 3 лет пациент замечал небольшое подкравливание из геморроидальных узлов. Самочувствие почти не страдало, а к кровотечениям он постепенно привык. Жена пациента, пришедшая на беседу со мной, рассказала, что, конечно, замечала, что муж стал бледноват, но не придала этому значения, так как бледность появилась не сразу, а медленно нарастала в течение 3 лет.
В данном случае мы имеем дело с инфарктом 2 типа. Он возникает не по классической схеме, подразумевающий острый тромбоз одной из артерий сердца, а в результате того, что обеднённая гемоглобином кровь не может обеспечить потребности миокарда в кислороде. Атеросклероз сосудов, конечно, у таких пациентов тоже есть, но острого тромбоза может и не быть.
Коронарография пациенту не выполнялась, инфаркт лечили консервативно. После срочного переливания эритроцитарной массы (компонент крови, содержащий эритроциты – именно их не хватает при анемии) пациент отметил, что давно не чувствовал себя так хорошо.
Как можно было бы избежать инфаркта?
Достаточно просто сдать клинический анализ крови, чтобы выявить анемию. При тяжёлой анемии без переливания крови, конечно, не обойтись, но если застать заболевание на более ранней стадии, можно было обойтись внутривенным введением препаратов железа. Естественно, необходимо обратиться к хирургу – лечение геморроя в настоящее время вполне возможно, и после оперативного вмешательства или даже консервативных мер кровотечение просто прекратилось бы.
Вторая пациентка поступила днём. Эта 59-летняя женщина страдает сахарным диабетом с 2005 года, регулярно наблюдается в диабетцентре, принимает почти все назначенные ей препараты, и уровень сахара крови и гликированного гемоглобина у неё все эти годы был близок к норме. Диету соблюдает тщательно, за давлением следит, в общем, она была бы образцовой пациенткой, если бы не одно. Она не принимает назначенные ей статины, мотивируя это нормальным показателем ЛПНП (она знает и это – что холестерин бывает плохой и хороший). Действительно, в анализах крови уровень общего холестерина пациентки составил 4,9 ммоль/л, а ЛПНП 3,08. Триглицериды были в норме. Для здорового человека анализ вполне приемлемый. Но не для диабетика с почти 20-летним стажем заболевания. Открываем рекомендации по лечению пациентов с гиперлипидемией, и видим, что для пациентов, страдающих диабетом более 10 лет уровень ЛПНП должен быть от 0 до 1,8 ммоль/л. Налицо существенное превышение нормы (а она для всех разная), что в итоге и привело пациентку на больничную койку.
Интересно, что статины пациентке назначались, но она не принимала их, думая, что норма для всех едина. В действительности это не так, и об этом у меня есть статья.
Вслед за этой пациенткой приехал ещё один – 56-летний крепкий на вид краснолицый мужчина. 3-дневный запой закончился госпитализацией – днём он проснулся от боли в груди, и сразу вызвал скорую помощь. О гипертонии знает, но лечится нерегулярно, только при очень высоком давлении. Вообще, цвет лица может сказать о многом. Красное лицо обычно свидетельствует о пристрастии к алкоголю или о нелеченной гипертонии. У пациента, как видим, есть и то, и другое. Причина заболевания ясна, и в комментариях не нуждается.
Ближе к вечеру приехал 65-летний пациент. Его ЭКГ была типична для нижнего инфаркта миокарда. Пациенту повезло – к нему приехала специализированная реанимационная бригада, оснащённая тромболитическим средством. Поскольку от момента возникновения болей до приезда врача прошло совсем немного времени, врач счёл возможным ввести пациенту тромболитик, который и растворил тромб в коронарном сосуде. На фоне введения лекарства наступило резкое облегчение – боль полностью прошла, а ЭКГ существенно улучшилась. Несмотря на успешный тромболизис, пациент был немедленно подан в операционную, и было выполнено стентирование одной из артерий сердца, которая была стенозирована на 95%. К сожалению, были выявлены стенозы и двух других артерий, заниматься которыми придётся в ближайшем будущем.
Пациент следит за давлением, соблюдает диету, и даже принимает статин, правда, в смехотворно маленькой дозе, «чтобы не посадить печень». В целом можно было бы считать, что он адекватно лечится, если бы не одно обстоятельство. На вопрос о том, есть ли у него диабет, пациент ответил уклончиво – «иногда сахар прыгает до 7 или 7,5». Лечения не получает, и диабетиком себя не считает. Анализ на гликированный гемоглобин разрешил все сомнения – он был явно повышен, что свидетельствовало о том, что пациент действительно страдает сахарным диабетом. Приём гипогликемических препаратов мог бы предотвратить прогрессирование атеросклероза. Всё-таки, многососудистое поражение в 65 лет – это рановато. О роли диабета в риске развития атеросклероза я недавно написал статью:
В 4 часа ночи приехал 51-летний пациент с тем же диагнозом – инфаркт. Смотрел телевизор, и в 1:30 впервые в жизни почувствовал интенсивную боль за грудиной.
По профессии он водитель автобуса, работает сутками. Запущенным пациентом его назвать нельзя – он регулярно проходит диспансеризацию и предрейсовые осмотры. Глюкоза и холестерин всегда были в норме (анализы, взятые при поступлении, тоже не выявили патологии), давление никогда не превышало норму. Правда, пациент курит около пачки сигарет в день.
Как мы знаем, курение – один из важнейших устранимых факторов риска атеросклероза. В совокупностью с нервной сидячей работой это и сыграло свою роль. Вообще, я неоднократно замечал, что работа водителя одна из наиболее опасных в плане риска инфаркта.
Итак, какие можно сделать выводы:
- регулярная диспансеризация помогает избежать инфаркта.
- приём статинов при сахарном диабете показан практически всем. Норма ЛПНП для людей, страдающих диабетом, отличается от нормы для здоровых.
- гипертония – важный фактор риска атеросклероза. Надо не сбивать экстремально высокие значения давления, а регулярно принимать лекарства, стараясь не допускать превышение целевого уровня около 130/80, а желательно 120/70. Про умеренность в алкоголе говорить, думаю, излишне.
- «редкие» повышения сахара до 7 – это, скорее всего, диабет или нарушение толерантности к глюкозе. Надо смотреть правде в глаза, и вовремя обратиться к эндокринологу. Игнорирование проблемы может быстро привести сосуды в негодность.
- я понимаю, что бросить курить непросто. Но болеть инфарктом в 51 год – это рановато.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.