Временный сосудистый доступ
Показанием для формирования временного сосудистого доступа является необходимость проведения срочного сеанса гемодиализа при острой почечной недостаточности или – в отсутствие долговременного доступа – при хронической почечной недостаточности (ХПН).
Сосудистый доступ формируется прямо перед процедурой или за 12 часов до проведения гемодиализа.
К временным сосудистым доступам относятся: артериовенозный шунт Скрибнера, двухпросветный диализный катетер, двухходовой манжеточный катетер, подкожные устройства – порты с внутривенным стоянием (Dialog Hemodialysis System).
Особенно широко применяются в клинической практике двухходовые - диализный и манжеточный катетеры.
Для имплантации данных видов катетеров рекомендовано использовать правую или левую югулярную вену. Если пункция югулярной вены невозможна, используют подключичные и бедренные вены.
В стерильных условиях пунктируется центральная вена, вследствие чего появляется достоверный венозный кровоток, затем по игле в просвет вены заводится струна. Скальпелем надсекается кожа в месте входа струны и постепенно увеличивающимися дилататорами выполняется бужирование подкожного тоннеля. Далее через порт вводится двухпросветный диализный катетер, дакроновая манжета фиксируется подкожно, проверяется магистральный кровоток. Катетер гепаринизируется согласно маркировке на его канюлях.
После проведенной операции необходим рентгенологический контроль места стояния диализного катетера для исключения острых осложнений. Оптимальное расположение заборных концов катетера – в правом предсердии.
Постоянный сосудистый доступ
Показанием для формирования постоянного сосудистого доступа служит необходимость проведения долговременного программного гемодиализа у пациентов с терминальной ХПН.
Оптимальным для формирования артериовенозной фистулы (АВФ) признан срок не менее 1 месяца до начала проведения гемодиализа. Большинство исследователей полагают, что при этом следует ориентироваться на показатели креатинина плазмы крови 0,4–0,5 ммоль/л и клубочковой фильтрации 15– 25 мл/мин.
Анатомия и основные принципы использования ресурса сосудов
Для формирования постоянного сосудистого доступа используются артерия (любой локализации, но, как правило, артерия radialis предплечья) и периферическая подкожная вена достаточной протяженности (вена cephalica). При создании постоянного сосудистого доступа необходимо применять основные принципы рационального использования ресурса сосудов. Операция должна выполняться с учетом возрастных, конституциональных и нозологических особенностей больного, а также степени сохранности его периферических сосудов.
Методом выбора вида постоянного сосудистого доступа является нативная АВФ. Если отсутствует возможность формирования нативной АВФ, применяется синтетический сосудистый протез (ССП). Локализация АВФ должна быть наиболее дистальной. Формирование АВФ проводится в антеградном направлении по типу «конец вены – в бок артерии». При развитии осложнений приоритет отдается ранним реконструктивным вмешательствам.
Обследование пациента перед выбором вида постоянного сосудистого доступа: существенное значение в аспекте планируемого формирования постоянного сосудистого доступа имеют данные анамнеза и физикального обследования, а также их интерпретация. При выяснении анамнеза важно обращать внимание на следующие позиции:
• диагноз основного и сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, поликистоз, порок клапанов сердца, ожирение, артериальная гипотония, нарушение свертывающей системы крови, воспалительные заболевания вен, злокачественные опухоли;
• возраст пациента;
• катетеризация центральных вен в прошлом и использование кардиостимулятора;
• сосудистый доступ в анамнезе;
• оперативные вмешательства и травмы в области конечностей, шеи и грудной клетки.
Дополнительные методы исследования применяются в отдельных случаях: измерение артериального давления при признаках гипотонии, выполнение допплеросонографии или флебографии (при наличии данных о возможном нарушении оттока по магистральной вене).
Противопоказания к формированию постоянного сосудистого доступа в большинстве случаев носят временный характер. Абсолютным противопоказанием для его формирования служит тяжелая степень сердечной недостаточности (ишемическая болезнь сердца, декомпенсированная кардиомиопатия, порок клапанов сердца) или дыхательная недостаточность (пневмония, отек легких). Целесообразность создания постоянного сосудистого доступа на фоне имеющейся у больного бактериальной инфекции неоднозначна. Применение сосудистых протезов в таких клинических ситуациях невозможно.
В некоторых случаях показано формирование нативных АВФ при мощной антибактериальной поддержке.
Требования к постоянному сосудистому доступу:
• длительное функционирование при минимальном количестве реконструктивных вмешательств;
• адекватность;
• безопасность;
• доступность для пункции;
• достаточная протяженность;
• физиологичность;
• комфортность для пациента;
• косметичность.
Детально о сосудистом доступе - информация по ссылке
