В прошлой статье шла речь о рекомендованных нормах холестерина для разных категорий пациентов. Я уже упоминал, что эти рекомендации появились в результате статистики, полученной в клинических исследованиях. Сейчас я хотел бы подробнее рассказать, что же такое клинические исследования, с какой целью их проводят, и почему именно они, и только они помогают нам обоснованно назначить лечение.
Но перед тем, как говорить об этом я хочу кратко пересказать старинную китайскую притчу.
Однажды китайский император случайно услышал спор двух придворных мудрецов. Они обсуждали причины удивительного явления – почему вес чаши с водой равен весу такой же чаши с таким же количеством воды и золотой рыбкой, плавающей в ней. Мудрецы высказывали разные предположения от рациональных до сверхъестественных, но к единому мнению так и не пришли.
Император сразу приказал принести две одинаковых чаши, налить в них одинаковое количество воды, и в одну из чаш положить золотую рыбку. После этого чаши были поставлены на весы, и, естественно, чаша с рыбкой перевесила.
Оба мудреца были с позором изгнаны из императорского дворца.
Мораль этой притчи: любое предположение должно быть экспериментально подтверждено.
Итак, откуда мы знаем, что снижение холестерина улучшает прогноз?
Если существует предположение о том, что какое-то лекарство помогает при определённом заболевании, то перед началом применения этого препарата в медицинской практике необходимо это предположение чем-то подтвердить, причём не теоретически, а именно на практике. Наилучшим способом убедиться в эффективности лекарства является назначение этого препарата большому количеству людей, страдающих той болезнью, от которой это лекарство предположительно должно помогать, и затем оценивать состояние этих пациентов. Чтобы отличить положительное действие препарата от эффекта плацебо, половине пациентов достаётся пустышка под видом лекарства. О плацебо я подробнее писал в этой статье.
Сравнив состояние здоровья у этих двух групп пациентов (получающих лекарство и получающих плацебо), можно утверждать, что препарат работает, либо наоборот – бесполезен или даже вреден.
Если исследование корректно проведено на большом количестве пациентов (а современные протоколы подразумевают десятки тысяч участников исследования), то уровень убедительности повышается, особенно если исследований было проведено несколько.
Здесь можно вспомнить работу Карла Маркса «Тезисы о Фейербахе». «Практика – критерий истины» - утверждает Маркс, и спорить с этим невозможно. Если что-то работает на практике, это не подлежит сомнению. Именно поэтому мы уверенно применяем препараты, прошедшие клинические исследования, и видим от лечения положительный эффект. Личный опыт врача менее важен, по сравнению с результатами клинических исследований, хотя обычно результаты совпадают.
Клинические исследования позволяют не только оценить эффект препаратов. В результате воздействия препарата мы можем получить ранее неизвестные науке состояния, например, гиполипопротеинемию (резко сниженный уровень ЛПНП, здесь я об этом писал). Так, в результате совместного воздействия статинов и кумабов (ингибиторов PCSK9) врачи смогли наблюдать десятки тысяч людей, снизивших уровень холестерина до экстремально низких значений. Ранее таких наблюдений просто не было – не существовало возможности столь сильно снизить уровень холестерина. Опыт массового наблюдения таких пациентов показал, что чрезвычайно низкие значения ЛПНП безопасны для здоровья, более того, улучшают прогноз в отношении жизни.
Могут ли исследования выявить бесполезность или вред лекарства?
Да, такие исследования существуют.
Например, мы знаем, что повышенный пульс – фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф. Чем выше пульс, тем выше риск. Попытались дополнительно снизить пульс у больных ИБС без сердечной недостаточности, чтобы подтвердить, что с замедлением ЧСС уменьшается риск инфарктов и инсультов… Исследование (оно называлось SIGNIFY) с треском провалилось! Выяснилось, что, несмотря на снижение частоты сердечных сокращений, риск сосудистых катастроф остался прежним.
В другом исследовании (APPRAISE 2) пытались доказать пользу применения большой дозы антикоагулянта совместно с дезагрегантом после острого инфаркта миокарда. В итоге количество кровотечений увеличилось, а риск повторных ишемических событий не уменьшился.
Кстати, впоследствии в другом исследовании пришли к выводу, что небольшие дозы другого антикоагулянта можно применять после инфаркта, улучшив при этом прогноз, и не вызвав кровоточивость.
С помощью исследований можно не только исследовать свойства лекарств, но и увидеть, какие привычки или особенности обмена веществ способствуют долгожительству или наоборот, приводят к развитию заболеваний.
Например, известное Фремингемское исследование, в котором наблюдали здоровых людей, позволило аргументировано утверждать, что повышение уровня общего холестерина увеличивает сердечно-сосудистый риск, а повышение ЛПВП («хорошего» холестерина) наоборот, его уменьшает. Это же исследование впервые позволило статистически обоснованно утверждать, что курение приносит вред.
Кстати, одним из первых врачей, высказавшим предположение о вреде курения был американский врач Т. Льюис (1881-1945). Он говорил об этом ещё в конце 20-х годов ХХ века. Правда, вред курения Льюис ощутил на своём собственном опыте. В 45-летнем возрасте он перенёс инфаркт миокарда. Отказавшись от курения (а он курил до 70 сигарет в сутки), Льюис прожил ещё 18 лет, но потом всё-таки скончался от повторного инфаркта.
Именно Льюис, кстати, изобрёл термины «экстрасистолия» и «мерцательная аритмия».
Итак, резюмируем.
Многочисленные клинические исследования, проведённые на сотнях тысяч людей, показали, что снижение уровня холестерина улучшает прогноз, не только снижая риск сосудистых катастроф, но и улучшая общую продолжительность жизни.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из открытых источников.