Когда врач назначает пациенту какое-то лекарство, действие его может быть связано не только с тем, что оно производит какой-то фармакологический эффект. Ожидания больным исцеления иногда усиливает действие препарата. Именно для того, чтобы отличить психологическую реакцию от действия фармакологического вещества и начали проводиться плацебо-контролируемые исследования. При испытании нового лекарства, предназначенного, например, для снижения холестерина, набирают группу принимающих препарат, и параллельно группу принимающих плацебо (пустышку – таблетку, внешне не отличающуюся от содержащей лекарство, но без действующего вещества). Если новое действующее вещество эффективно, то холестерин снижается сильнее в группе получающих настоящий препарат, но и в группе плацебо снижение холестерина тоже заметно.
Например, в исследовании FOURIER, в котором исследовали препарат из группы ингибиторов PCSK9, сразу после начала лечения значимо снизился уровень холестерина и в группе, получавшей препарат, и в меньшей степени, но статистически значимо, в группе плацебо.
Механизмы лечебного действия плацебо до сих пор не совсем понятны.
Слово placebo на латинском языке означает «нравлюсь». Этим термином называют таблетку или другую лекарственную форму, внешне не отличающуюся от лекарства, но не имеющую активного компонента. В качестве плацебо используют таблетки, состоящие из глюкозы, капсулы с растительным маслом, шприц с физраствором и тому подобное.
Плацебо-эффект у некоторых пациентов бывает столь значим, что позволяет добиться улучшения при тяжёлых и даже неизлечимых заболеваниях.
Однажды ко мне обратился пациент, длительно страдающий тяжёлой формой псориаза. Не будучи специалистом по кожным заболеваниям, я хотел отказаться от проведения консультации, но родственники пациента сказали, что он возлагает большие надежды на встречу со мной. Я согласился, хотя не мог даже представить себе, чем я могу помочь человеку, состояние которого не облегчили дерматологи.
Итак, пациент пришёл ко мне на консультацию, подробно рассказал печальную историю своего заболевания, неудачный опыт лечения разными препаратами, в том числе гормональными. Не зная, чем можно помочь пациенту, надеющемуся на хотя бы небольшое улучшение состояния, я решил не отпускать его без назначения, и назначил ему плацебо. Не буду уточнять, как именно я это сделал. У врачей есть способы назначить плацебо под видом препарата, содержащего действующее вещество.
Пациент ушёл с приёма, и я думал, что больше никогда его не увижу. Однако, примерно через год он повторно пришёл ко мне и рассказал, что после начала приёма «лекарства» у него существенно уменьшилась площадь поражённой псориазом кожи, в чём я убедился при осмотре. Эффектом от лечения пациент был доволен, а на повторный приём пришёл, чтобы узнать, как долго можно принимать столь полезный для него препарат.
Кстати, этот случай демонстрирует ещё одну важную особенность плацебо-эффекта, признаваемую учёными, которые занимаются этой темой. Не существует каких-либо способов заранее узнать, отреагирует ли человек на приём плацебо или нет. Например, мы могли бы ожидать, что молодые впечатлительные девушки должны быть склонны к проявлению плацебо-эффекта больше, чем пожилые невозмутимые мужчины. Оказывается, это совсем не так. В беседе с пациентом выяснилось, что он бывший военный, не склонен к фантазиям, бурным эмоциям и излишней впечатлительности. Тем не менее, плацебо явно подействовало.
Ухудшение самочувствия на фоне приёма плацебо тоже возможно.
Это явление описывается как отрицательный плацебо-эффект. Его иногда ещё называют эффект ноцебо. Любому врачу приходится с этим встречаться, причём даже чаще, чем с положительным.
Пациенты, настроенные против приёма «лишних» препаратов могут, скрепя сердце, согласиться с врачом и начать их приём. Правда, любое ухудшение своего самочувствия они склонны связывать с побочным эффектом лекарства. В результате они вскоре бросают его приём, мотивируя это непереносимостью.
55-летняя женщина, перенёсшая инфаркт и аортокоронарное шунтирование, наблюдалась у меня в рамках научного исследования. Половина больных получала лекарственный препарат, снижающий уровень холестерина, а другая половина - плацебо.
Сразу после начала приёма пациентка начала предъявлять многочисленные и красочные жалобы – мышечные боли, учащённое сердцебиение, кожный зуд, тошнота, рвота. Её участие в исследовании пришлось прекратить – продолжать приём препарата она категорически отказалась. После отмены побочные эффекты сразу прекратились. Через некоторое время исследование закончилось, и были рассекречены сведения о том, кто из пациентов принимал препарат, а кто плацебо. Оказалось, что пациентка попала в группу плацебо.
Другой пример.
В 2020 году в рамках другого плацебо-контролируемого научного исследования я наблюдал пациента, ранее страдавшего непереносимостью статинов, которая не проявлялась какими-то объективными фактами. На фоне их приёма анализы оставались нормальными, но всякий раз он жаловался на мышечные боли, тошноту или другие симптомы, вынуждавшие его бросить приём препарата.
Когда началось очередное исследование препаратов группы PCSK9, я решил попробовать помочь ему с помощью нового препарата, который действовал способом отличным от статинов, что позволяло надеяться на хорошую переносимость.
Первые две инъекции пациент перенёс хорошо, но после третьей он пришёл ко мне, и сказал, что препарат ему не подходит – самочувствие стало невыносимым. Ничего конкретного – невыносимо и всё. Естественно, препарат был отменён, но после «расслепления» выяснилось, что пациент получил плацебо.
Нередко ожидание какого-то «подвоха» от лекарства ведёт к тому, что организм начинает реагировать на его приём различными неприятными симптомами, не сопровождающимися обычно изменениями анализов или другими объективными показателями.
Напротив, если пациент относится к препарату как к некоему «эликсиру жизни», что, кстати, в случае, например, статинов недалеко от истины, то препарат действует не только сам по себе, но и как психотерапевтическое средство. Выводы очевидны – надо настраиваться на лучшее.
Мой многолетний опыт назначения препаратов говорит о том, что у каждой группы препаратов есть ожидаемые побочные эффекты. Например, при возникновении сухого кашля при приёме ингибиторов АПФ, я склонен связывать этот симптом с препаратом. При возникновении отёчности ног на фоне лечения некоторыми блокаторами кальциевых каналов трудно не связать вместе эти обстоятельства. Но, например, головная боль и утомляемость для приёма статинов нетипична. Если при приёме этих препаратов у вас появились эти симптомы, надо сдать анализы на АЛТ, АСТ, КФК, чтобы убедиться в безопасности их приёма, а если они окажутся нормальными, пересмотрите своё отношение к лечению. Тогда, возможно, вы заметите, что симптомы, которые сначала казались побочными эффектами препарата, бесследно исчезли.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Необходима консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободного доступа.
