Ведущие мировые эксперты (Ray KK, Ference BA, Séverin T, Blom D, Nicholls SJ и др.) в области изучения атеросклероза и нарушений липидного обмена недавно опубликовали своего рода манифест, в котором изложили принципиальные моменты нашего современного понимания, что такое атеросклероз, откуда он берется и как с ним бороться. Самые ключевые моменты излагаю ниже.
1. Атеросклероз возникает в результате накопления апоВ-содержащих липопротеидов, в основном липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в сосудистой стенке. Содержимое этих липопротеинов, среди которого отнюдь не только холестерин, является тем субстратом, из которого в значительной мере состоят атеросклеротические бляшки.
2. Холестерин ЛНП (ХС ЛНП) является не только причинным, но и кумулятивным фактором риска связанных с атеросклерозом заболеваний на протяжении всей жизни. Это означает, что играет роль не только концентрация холестерина ЛНП, но и длительность времени, в течение которого она оказывает свой негативный эффект.
3. Степень уязвимости людей к воздействию ХС ЛНП различается. Поэтому уровень ХС ЛНП и апоВ не следует рассматривать изолированно без учета других факторов, влияющих на развитие атеросклероза - как ускоряющих, так и тормозящих его развитие. На развитие атеросклероза, помимо уровня холестерина ЛНП, влияют курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, аутоиммунные воспалительные заболевания, болезни почек, липопротеин (а), триглицериды и многое другое. Но без холестерина ЛНП нет атеросклероза. Это главное положение.
4. Большинство сердечно-сосудистых катастроф происходит у лиц без экстремального повышения уровня ХС ЛНП, следовательно, следует учитывать глобальный риск. Это, казалось бы, уязвимое место липидной теории. Однако для того, кто представляет себе, чем отличаются связи корреляционные от связей функциональных, а также знает о функциях многих переменных - никакого противоречия тут нет.
5. Экстремальные повышения уровня холестерина ЛНП с рождения на моногенной основе (семейная гиперхолестеринемия) встречаются чаще, чем считалось ранее, и распространены во всех регионах мира, и их последствия в значительной степени можно предотвратить с помощью раннего скрининга и лечения. Частота семейной гиперхолестеринемии в РФ - 1:173. Это самое частое генетически обусловленное заболевание. Которое до поры не проявляет себя ничем, кроме как неощущаемыми изменениями лабораторных показателей и субклиническим атеросклерозом (который опять же, потому и субклинический, что бессимптомный).
6. Риск атеросклеротических заболеваний может быть снижен за счет уменьшения уровня холестерина ЛНП различными путями, при этом польза пропорциональна как абсолютному снижению, так и его продолжительности, следовательно, лечение можно изменять или комбинировать по мере необходимости. И в этом смысле принимать, например, статин в течение трех лет будет лучше (когда есть показания), чем не принимать его ни дня. Хотя, конечно, позитивные эффекты и выгода от лечения возрастает с каждым годом примененного лечения.
7. Поскольку бОльшая часть атерогенных фракций холестерина (неЛВП) представлена холестерином ЛНП, и большинство апоВ-содержащих липопротеидов являются ЛНП, снижение холестерина ЛНП обеспечит в значительной степени предсказуемое пропорциональное снижение и холестерина неЛВП, и апоВ (апоВ - показатель, который, по некоторым данным, наиболее адекватно позволяет оценить содержание в крови всех способствующих атеросклерозу фракций липидов).
8. Растущая распространенность кардиометаболических заболеваний, таких как ожирение и диабет, привела к увеличению других липидных нарушений, которые повышают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Они характеризуются повышенным содержанием атерогенных липопротеидов, богатых триглицеридами. Поэтому переход к оценке количества атерогенных частиц в форме измерения апоВ с помощью одного этого показателя или, если же это невозможно, общего содержания атерогенного холестерина (холестерина неЛВП) может улучшить оценку риска.
9. Повышение уровня липопротеида (а) встречается часто (но плохо выявляется) и является независимым причинным фактором риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. О липопротеиде (а) я уже не раз писал. Смотрите, например, вот эту статью:
Вся концепция изложена в журнальной статье: Ray KK et al. World Heart Federation Cholesterol Roadmap 2022. Glob Heart. 2022 Oct 14;17(1):75.