Есть такой медицинский анекдот. «Что такое двойное слепое исследование? Это когда два хирурга смотрят ЭКГ».
Несколько дней назад мне прислали ссылку на 40-минутный ролик, в котором два врача (ни один из них не является кардиологом) рассуждают о проблеме гиперлипидемии и применения статинов. Подписчик спросил, могу ли я прокомментировать это видео.
Да, мне есть, что сказать! В этом видео настолько много крупных и мелких ошибок, подтасовок фактов и манипуляций, что я должен его прокомментировать. На примере этого интервью можно легко показать, как осуществляется манипуляция мнением пациента, далёкого от медицины, и как с помощью нехитрых приёмов его подталкивают к ошибочному решению.
Ссылку на видео я помещу в прикреплённом комментарии. Любой интересующийся может его посмотреть уже с учётом моих пояснений.
Итак, разберём основные тезисы этого интервью.
В самом начале разговора кардиохирург утверждает: «Статины в 10 раз увеличивают риск болезни Альцгеймера».
Это число «в 10 раз» прозвучало настолько неожиданно и по-хлестаковски, что я несколько раз перемотал запись, и прослушал эти слова повторно. Обычно даже при очень незначительном ухудшении прогноза всерьёз встаёт вопрос о дальнейшем применении препарата. Об этом мы ещё поговорим. Но, если какая-то группа препаратов столь фатально ухудшает прогноз в отношении когнитивных функций, как же их допустили до продажи в аптеках и кто за это в ответе?!
Давайте посмотрим, что по этому поводу говорит официальная наука. Оказывается, накоплены противоречивые данные. Установлено, что статины либо не влияют на риск развития болезни Альцгеймера, либо уменьшают её вероятность. Метаанализ 2014 года показал, что статины не меняют прогноз, но метаанализ 2021 года (36 исследований, 5.738.737 наблюдений!) показал, что лечение статинами связано с 20% снижением риска деменции и 32% снижением риска болезни Альцгеймера. Ссылка в закреплённом сообщении.
Повторю. Исследование почти 6 миллионов пациентов демонстрирует довольно заметное улучшение прогноза. Не в разы, но всё же, вполне статистически значимо. Об ухудшении прогноза, да ещё и в 10 раз речь не идёт.
Следующее утверждение: Статины в пять раз увеличивают риск онкологического заболевания.
Цифра звучит устрашающе. А как на самом деле?
В метаанализе 2023 года (включено 71 исследование) есть сведения, что статины улучшают прогноз по многим локализациям рака, то есть, не способствуют его возникновению, а наоборот, защищают от него. Считается, что защитный механизм работает так: статины снижают выработку холестерина, что препятствует выработке опухолевыми клетками их мембран и их размножению. Кроме того, статины стимулируют противоопухолевый иммунитет и обладают некоторыми другими эффектами, в которые углубляться сегодня не будем. Эффект не очень значительный – улучшение от 33% до 12%. Не в разы, но не наоборот же. Ссылка в закреплённом сообщении.
Далее. Хирург великодушно разрешает использовать иногда, в чрезвычайно редких случаях использовать статины.
Он утверждает, что пару раз в жизни встречал пациентов, у которых действительно есть необходимость в приёме этих лекарств. Это пациенты, страдающие наследственным заболеванием – семейной гиперлипидемией. Оно чрезвычайно редкое, но уж ладно. Этим несчастным людям придётся лечиться. Но не всем же подряд.
Самое интересное, что вскоре хирург свои же слова опровергает. Он приводит клинический пример из своей недавней практики: женщина 40 лет, менопауза ещё не наступила, огромная бляшка в сонной артерии. Откуда?! Ответа он не даёт.
А я отвечу. Да в том-то и дело, что эта женщина скорее всего страдает либо семейной гиперхолестеринемией, либо тяжёлой гиперлипидемией (а). И таких пациентов, с тяжёлыми нарушениями липидного обмена обычный кардиолог в поликлинике видит не два раза в жизни, а два раза в неделю, если не чаще. Семейная гиперлипидемия – это самое распространённое генетическое заболевание. Оно встречается у одного человека из 200-300. Именно такие пациенты и обращаются к сосудистым хирургам для хирургического лечения атеросклероза. Они удаляют бляшку, но склонность к их образованию после операции сохраняется. Грамотное послеоперационное ведение таких пациентов позволяет продлить их жизнь на десятилетия. А игнорирование необходимости статинотерапии, либо назначение их в недостаточной дозе в скором времени приводит к необходимости повторных операций.
Именно о них сосудистых хирург говорит: «Я не вижу результатов от применения статинов у прооперированных пациентов»
А я, как кардиолог, результаты вижу. Только дозы препаратов таким пациентам надо давать адекватные. Если нам удалось добиться целевого уровня ЛПНП (после удаления бляшки из сонных артерий этот показатель не должен быть выше 1,4 ммоль/л), такие пациенты живут с чистыми сосудами долгие годы и десятилетия. Если же они игнорируют лечение или принимают смехотворно низкие дозы, то эффекта не будет. Но это не показатель бесполезности препаратов, а следствие недостаточно грамотного лечения.
Следующий «недостаток» статинов – все исследования этих препаратов спонсировали фирмы, их синтезировавшие.
Да, это так. Любая фирма, создавшая молекулу, обычно её и испытывает. Кто же вместо неё проведёт исследование?
Могу добавить, что далеко не все препараты, дошедшие до этапа клинических исследований, поступают в аптеки. Например, в начале прошлого десятилетия была попытка создания препаратов, стабилизирующих атеросклеротическую бляшку. Они не снижали холестерин, но, как предполагалось, за счёт уплотнения бляшки должны были предотвращать повторные сосудистые катастрофы. Исследования с треском провалились. Препараты не улучшили прогноз, и не были одобрены для применения. Затраты на их разработку и исследование оказались напрасными. Сотни миллионов долларов чистого убытка. Если бы исследования были сфальсифицированы, препараты поступили бы в аптеки. Но нет эффекта – и препараты забыты.
Во время интервью несколько раз прозвучала мысль: снижая холестерин, мы лечим анализы. Холестерин снижается, но прогноз для жизни не улучшается.
Возражу. Статины исследованы подробно, и проведено достаточно много исследований, показавших, что снижение холестерина сопровождается улучшением прогноза для жизни. Исследования показали не только снижение сердечно-сосудистой, но и общей смертности в группе людей, принимавших статины. Грош цена была бы лекарству, которое снижает холестерин, но не продлевает жизнь. О таком препарате (он не относится к группе статинов), кстати, я недавно писал у себя в телеграмм-канале t.me/kardiologKrulev. Прогноз в отношении жизни в результате его применения не улучшился, и в России он не зарегистрирован, несмотря на некоторое снижение риска сосудистых катастроф, хоть это и лучше, чем ничего.
Давайте обратимся к результатам конкретных исследований статинов:
- 4S. Классика. Одно из первых исследований, убедительно продемонстрировавшее влияние статинов на выживаемость. В исследование включено 4444 человека, их лечили относительно старым препаратом (сейчас он практически не применяется). За 5 лет смертность снизилась на 30%.
- ASCOT-LLA. 19342 пациента. Исследование прекращено досрочно. Планировалась 5-летняя его продолжительность, но оно прекращено через 3,3 года – смертность в группе плацебо превышала смертность в группе принимавших препарат на 13%. Продолжать исследование сочли неэтичным – нельзя лишать людей лечения, продевающего жизнь.
- GREACE 1600 пациентов, наблюдались чуть больше 3 лет. Риск смерти за время исследования в группе лечения снизился на 43%. Причём не на фоне применения статина, а на фоне подбора правильной его дозы! В группе плацебо не запрещалось принимать статин. Но в группе активного лечения с помощью увеличения дозы препарата добились целевого значения ЛПНП, а в группе плацебо просто принимали статин без учёта результатов. Поразительно – простое следование рекомендациям улучшило выживаемость почти в два раза!
Есть и другие исследования. Можно прочитать, было бы желание.
Про это интервью можно написать и ещё (я прокомментировал не всё, что хотел). Но я знаю, что длинные статьи никто не читает, и, как мне кажется, достаточно.
В заключение отмечу, что ангиохирург, давший это интервью производит впечатление хорошего врача. Отзывы на сайтах самые положительные. Не знаю, что заставило его сделать столь сомнительные заявления.
Возможно, мои аргументы неубедительны. Любой желающий может посмотреть это интервью, ссылка в закреплённом сообщении. Но услышать контрдоводы, на мой взгляд, полезно всем. Audiatur et altera pars – выслушай и другую сторону. Так говорили мудрецы Древнего Рима.
Подписывайтесь на мой Телеграм-канал, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Как наблюдать пациентов после операции на сосудах
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.