Почему то многим пациентам очень интересно, что чувствует под руками во время работы физический терапевт или массажист. Давайте я расскажу, что могу почувствовать я. А если вы дочитаете статью до конца, то я поделюсь тем секретом, который больше всего помогает мне добиваться результата при воздействии на тело пациента.
Это не научная статья, а лишь мое мнение и ощущения (они не обязаны быть истиной).
Сначала не про руки а про глаза, наблюдение и визуальные оценки.
Статические и двигательные стереотипы
Ваша поза, движения, способы перемещения очень много говорят и тех компенсациях, которые накопил ваш организм. Регионарные дисбалансы, асимметрии (плеч, таза, головы, грудной клетки и пр.), изменение физиологических изгибов позвоночника и типичные позы обычно сразу позволяют предположить типичные картины жалоб, типичные схемы напряжения и перегрузки тех или иных мышц. С практикой начинаешь понимать, что 80% пациентов имеют довольно типичную картину того или иного нарушения, хотя и всегда со своими нюансами.
Обычно первого осмотра и опроса уже достаточно, чтобы выстроить гипотезу, предположить какие мышцы перегружены, а какие не работают или слабые, какие мышечно-связочные структуры укорочены и так далее. Дальше эта гипотеза подтверждается и уточняется в ходе сеансов тестами или при пальпации.
Ваше общее состояние и самочувствие
Общий тонус центральной нервной системы оценивается как визуально по движениям и речи, так и при пальпации. Легко сделать вывод находится ли ваша ЦНС в состоянии возбуждения, торможения или баланса. В зависимости от задач вмешательства можно регулировать тонус ЦНС.
Пульс и артериальное давление. Конечно, правильно и точно эти показатели измеряют приборы. Но со временем довольно легко начинаешь определять примерные показания ЧСС и систолического артериального давления. Это хороший скрининг, позволяющий заподозрить повышенное или пониженное АД, тахикардию, аритмию и затем провести измерение прибором. Я могу чувствовать АД в диапазоне +-10 мм.рт.ст. Это хватает, чтобы пальпацией определить 150+, 130+, 100-, 80- или что пульс в пределах нормы 110-120.
Частота и тип дыхания - это очень важные параметр, который все хорошие массажисты подсознательно и/или осознанно отслеживают в ходе массажа или занятия. Более редкое и глубокое дыхание говорит о торможении ЦНС, его учащение о повышении нагрузки. Также часто дыхание является неотъемлемой частью выполнения определенных техник.
Боль
Воздействуя на мягкие ткани или растягивая мышцы и связки чувствуешь, когда пациент начинает чувствовать болевые ощущения и когда эта боль становится сильной. Меняется общий тонус мышц или изменяется дыхание, меняется выражение лица, а также чувствуешь сопротивление и препятствование ткани, на которую воздействуешь. Это довольно сложно описываемое чувство, которое формируется с практикой.
Уточняющими вопросами можно оценить степень боли и провести коррекцию в ту или иную сторону, исходя из применяемой техники воздействия и специфики пациента.
Отеки
Тканевые отеки оцениваются как визуально, так и при пальпации. Наличие отеков в тканях требует корректировки воздействия в определенном направлении. Сочетая правильные приемы и выполняя их в правильном направлении тканевые отеки легко устраняются.
Внутрисуставные отеки и выпоты приводят к затруднению при пассивных движениях, ощущается сопротивление тканей там, где его не должно быть.
Гемартроз - кровь внутри сустава - горячий, отекший сустав. В таком состоянии никакие занятия невозможны, пациенту следует обратиться в травматологическое отделение больницы.
На уровне кожи
В мягких тканях человека часто формируются так называемые "рефлекторные изменения" - это перестройка или изменение параметров мягких тканей в следствие нарушений в работе органов или систем, которые связаны различными рефлексами.
Местную температуру кожи. С практикой довольно быстр приходит навык сравнения симметричных областей, легко ощущается повышение местной температуры при мануальном воздействии, естественно ощущается общая повышенная температура. Чувствительность рук и навык у разных специалистов разный, также точность зависит от участка тела. В среднем точность составляет 0,2-0,6 градуса (в диапазоне 35-37,5 градусов).
Неровности шероховатости, нарушения рельефа кожи и так далее.
Изменение тургора, эластичности кожи.
Относительная сухость или повышенная влажность кожи, наполненность слоя кожи влагой, как относительно с симметричными участками так и общее состояние.
Шрамики, рубцы и другие соединительнотканные образования, растяжки в коже и подкожном слое в результате травм, операций, фурункулов и пр.
На уровне соединительной ткани
Набухания или слипание поверхностной фасции в форме рефлекторных изменений по сегментарному типу или в форме "зон соединительной ткани". Различные типы набуханий, говорящих о активном или хроническом процессе.
Сопротивление соединительной тканей ощущается при выполнении специальных диагностических приемов. Ощущение такое, что пальцы встречают довольно жесткое сопротивление, отскакивают от тканей, не поддаются при мягком растяжении.
Отступание, размягчение, снижение сопротивления соединительной ткани, фасций, связок. После некоторого времени воздействия ощущаешь, что ткани "плывут" под руками, будто кусочек сливочного масла или шоколада размягчается под действием твоего намерения.
На уровне мышц
Повышенные или пониженный регионарный или общий тонус мышц. Группа мышц ощущается как более плотная, твердая, тугоподвижная структура или ощущение излишней мягкости, постозности.
Повышенный или пониженный тонус и длина (укороченность или растянутость) отдельной мышцы. Мышца ощущается как более плотная, не расслабляющаяся при воздействии, отличающаяся больше плотностью в сравнении с окружающими мышцами или такой же симметричной мышцей.
Отсутствие тонуса мышцы выделю отдельно, так это совсем не похоже на даже значительно сниженный мышечный тонус.
Отдельные мышечные волокна и участки миогелза. Это мышечные волокна, которые в результате длительного бездействия или перенапряжения переродились в соединительную ткань. Ощущается под пальцами как хрящики, струны, уплотнения апоневрозов и пр., обычно они "похрустывают" при массаже.
Чувствительные и триггерные точки ощущаются под пальцами как локальные уплотнения. Чувствительные точки болезненны в самом месте воздействия. При воздействии на триггерные точки боль отдает в какую-либо сторону, структуру или орган. Обычно точки довольно легко устраняются специальными мануальными техниками.
Укорочение мышцы препятствует пассивным и активным движениям в противоположном ее действию направлении.
На уровне надкостницы
Неровности, шероховатости, набухания надкостницы в местах, где она доступна для пальпации. Обычно эти изменения связаны с травмами или хроническими заболеваниями, почти всегда такие зоны болезненны.
В суставах
При выполнении пассивных движения можно ощущать легкость или напротив затруднение движения. Обычно это говорит о нарушениях в околосуставных тканях. Повышенный тонус мышц проявляется мягким сопротивление, связок - достаточно жестким но пружинящим, костное сопротивление жесткое. Это сопротивление разное на различных диапазонах движения. Здоровый сустав при пассивном движении не дает сопротивления.
Отеки околосуставных тканей, капсулы сустава или выпот внутри сустава тоже сильно отличаются при пальпации и пассивном движении. Такая дифференциация позволяет выбрать необходимую технику воздействия для устранения отека.
Амплитуду движения и степень ее отдельных элементов обычно сравниваем со здоровой стороной. Также существуют нормы, которые показывают примерный объем тех или иных движений в суставах.
Щелчки, затруднения, нарушение скольжения суставных поверхностей при пассивном или активном движении.
Нарушение скольжения, "слипание" суставов стопы или запястья.
На уровне нервов
В месте, где нервы лежат поверхностно под кожей, а также в характерных точках, где они пропадают мышцы, их можно пальпировать и делать вывод о наличии или отсутствии воспаления нерва. На уровне перцепции многие массажисты чувствуют магистральные нервы в виде изменения цвета, подрагивания, наличия еле ощутимой связи между своими руками, я чувствую некоторые ветки как слегка вибрирующую и выскальзывающую из под пальцев нейлоновую струну.
"Фасцио-лимфо-нервные скопления". Честно говоря не знаю как назвать эти феномены с точки зрения анатомии, но регулярно встречаешь такие ни на что не похожие феномены в области шеи, крестца, тканях окружающих подмышечную впадину, на поперечных отростках позвонков и др. Они болезненные и напоминают состарившуюся пузырчатую пленку. Достаточно легко устраняются и сглаживаются специальными приемами массажа.
На уровне костных структур
Плотность кости чувствуется и по весу конечности и при выполнении приемов периостального массажа, а также при простукивании кости кончиком среднего пальца через свой межфаланговый сустав. Так можно заподозрить остеопороз, а также сделать вывод о том какие позвонки испытывают у человека бОльшую нагрузку.
Движение костных структур относительно друг друга в мелких и малоподвижных суставах: соседних позвонков, головки малоберцовой кости, отдельных ребер, крестцово-подвздошного сочленения и пр.
Несимметричное положение отростков позвонков, ребер, тазовых костей, ключиц и т.п.
Внутренние органы
Контуры внутренних органов в области живота и шеи при глубокой пальпации или простукивании. Это необходимы при выполнении рефлекторных методик.
Перистальтику желудка и кишечника.
Повышенный тонус кишечника, скопление каловых масс в той или иной его области при запорах.
Асимметричность и последовательность работы сегментов легких.
Новообразования
К счастью это бывает очень редко. Знания анатомии и большой опыт пальпации различных тел как здоровых так и не очень позволяет заметить то, чего быть не должно и отправить человека на обследование.
------------------------------------------
Конечно все эти ощущения являются недостаточно точными. Они лишь помогают выстроить гипотезу, подтверждать которую нужно стараться инструментальными исследованиями, функциональными пробами, мышечными тестами или с помощью другого специалиста.
Главное из того, что я чувствую, работая с пациентом
Ощущение, что в тканях и теле что-то происходит и меняется, что ткани принимают с радостью и благодарностью твое воздействие, что в них происходят физиологические изменения. При этом, все эти изменения согласуются с задачами которые ты поставил перед сеансом, с клинической картиной и жалобами пациента, с тем планом, который ты наметил.
Например, работая с конкретной укороченной мышцей, я на самом деле ощущаю внутри себя как удлиняется и расслабляется эта мышца, как плывут под воздействием ее фасциальные структуры, как импульсы от проприорецепторов проходят в спинной и головной мозг и как центральная нервная система в ответ на это воздействие снижает тонус данной мышцы.
Работая с суставом, чувствуешь как под действием массажа уходят отеки околосуставных тканей, как связки получают дополнительный приток крови и становятся более прочными и подтянутыми, как капсула сустава начинает выделять внутрисуставную жидкость, как при мобилизации суставов расходятся суставные поверхности и хрящи начинают получать питательные вещества из поступившей внутрисуставной жидкости, а окружающие сустав мышцы рефлекторно расслабляются.
Может это покажется вам смешным, но я правда пытаюсь соединить теоретические знания и понимание физиологии своего воздействия с одной стороны и ощущения того что происходит в тканях с другой.
Я не знаю какой процент из этого реальные ощущения чувствительных пальцев и нервной системы, а сколько выдумывает мой мозг. Поэтому я стараюсь проверять результат с помощью коллег, инструментальных исследований, объективных тестов, функциональных проб. Мне кажется в таких проверках и оттачивается мастерство.
Наверняка написал не все, но самое важное и интересное на мой взгляд...
Буду рад комментариям специалистов по массажу и физических терапевтов - что вы еще способны почувствовать? Особенно ценно, если это можно подтвердить измерениями или тестами.