Один из важнейших навыков физического терапевта – грамотное использование метода подводящих упражнений. Метод позволяет осваивать сложные комбинированные движения, концентрироваться на ключевых и проблемных частях движения или активности, поддерживать высокий уровень мотивации и вовлеченности пациента.
Идея метода крайне логична и педагогична – разбить сложное для человека движение на составляющие, освоить эти составляющие по частям и затем соединить эти части вместе. Или натренировать согласованное действие мышц и связок, необходимых в движении в других упражнениях, которые уже получаются. В таком подходе к освоению движения очень много достоинств и всего пара недостатков:
Плюсы:
- позволяет экономить силы и нервы, осваивая более простые и понятные части движения,
- позволяет выстраивать тренировки с постоянным достижения результата, формировать у пациента мотивацию к занятиям, повышать уровень приверженности лечению, создавать ситуации успеха,
- существенно снижает нагрузку на нервную систему,
- снижает травматизм,
- в целом позволяет добиваться более правильной и эффективной техники движения.
Минусы:
- требует присутствия и высокой квалификации специалиста или тренера,
- не актуален для достаточно простых движений при богатом двигательном опыте человека и доступности примеров выполнения.
Итак, мы решили осваивать какое-то движение. Не важно сложное или элементарное, метод работает в любом случае. Если движение у человека не получается сразу после его демонстрации и нескольких попыток, то метод подводящих упражнений будет максимально эффективным и безопасным.
Сначала нужно убедиться, что вообще возможно обеспечить условия для выполнения данного движения.
Условия, обеспечивающие возможность движения.
- Человек способен уверенно и длительное время поддерживать устойчивое положение, предшествующее движению, которое он хочет освоить.
- Сегменты тела, суставы, связки и длина мышц способны обеспечить необходимую для выполнения движения амплитуду
- Мышцы, участвующие в движении, способны сокращаться без внешнего воздействия и человек понимает суть и цель движения.
Невозможно пойти, если человек не может стоять, невозможно захватить мелкий предмет без умения стабилизировать плечо и предплечье, невозможно полностью вытянуть руку при сгибательной контрактуре локтевого сустава.
Пример 1:
Для освоения вставания на прямые ноги ребенок должен уверенно подползать к опоре, браться за нее руками, пытаться подтягиваться, вставая на высокие колени.
Пример 2:
После перенесенного инсульта пациент хочет восстановить движение рукой: взять со стола стакан с водой и напиться. Он должен уверенно и устойчиво сидеть, не используя для опоры целевую руку, пассивный диапазон движения руки должен обеспечивать возможность дотянуться до стола. Пациент должен видеть стакан и воду, понимать цель движения, не иметь проблем с глотанием жидкости.
Разделяем движение на отдельные части.
Понимание биомеханики движения, отличные знания функциональной анатомии, богатый собственный двигательный опыт позволяют физическому терапевту расчленить сложное для пациента в данный момент движение на более простые элементы. Дальше занятие строится на постепенном освоении этих элементов. Какие-то из них будут освоены быстро, на другие времени и сил уйдет больше. Чтобы не сделать занятия скучными и однообразными физическому терапевту придется обладать педагогическими, психологическими и коммуникативными навыками.
Подводящие упражнения для примера 1:
Вставание на высокие колени. Дотягивание и захват игрушки на опоре.
Игра в положении на высоких коленях: манипуляции руками, повороты взгляда и корпуса за игрушкой или взрослым.
Удержание позы на высоких коленях во время игры и внешнем дестабилизирующем воздействии специалиста.
Вставание у опоры с валика или надувной игрушки, расположенных между ног.
Выставление ведущей ноги в опору на стопу и опорой на другое колено.
Подводящие упражнения для примера 2:
Вытягивание руки в направлении предмета.
Вытягивание руки в направлении предмета с изменением положения предмета.
Захват и подъем к лицу кубика, цилиндра, расположенного близко.
Опускание кубика, цилиндра на стол.
Перемещение цилиндра, а затем стакана без воды по столу.
Захват и подъем к лицу бутылки с водой
Перемещение закрытой бутылки, а затем стакана с водой по столу.
В ходе освоения элементов и выполнении отдельных подводящих упражнений могут быть выявлены связки и мышцы, требующие пассивного вмешательства.
Пассивные и активные подводящие упражнения для отдельных мышц, связок.
Если физический терапевт владеет мануальными методиками, такими как функциональный массаж, PNF, ПИРМ, ПРРМ, пассивная гимнастика и др. он способен непосредственно во время занятий оказывать различные воздействия на мышцы и связки. Часто это воздействие проводят перед занятием или во время отдыха между упражнениями. Специалист может стимулировать отдельные мышцы, вызывая повышение их тонуса, добиваться снижения тонуса и увеличения длины укороченных и напряженных миофасциальных структур, ускорять восстановление мышц после упражнений, улучшать нервную проводимость, увеличивать амплитуду движений и др.
Активные и пассивные упражнения для примера 1:
Точечная стимуляция ягодичных мышц.
Упражнения с сопротивлением для стабилизации коленных суставов.
Полумост на спине. Мостик, под которым проползает игрушка.
Отталкивание стопами груди или рук специалиста лежа на спине.
Активные и пассивные упражнения для примера 2:
Дифференцированный массаж и/или приемы ПИРМ мышц плеча и предплечья.
Пассивные движения в суставах кисти.
Сгибания и разгибания кисти и пальцев против сопротивления.
Выполнение движения в облегченных условиях или с поддержкой.
Некоторые движения после выполнения подводящих упражнений можно пробовать выполнить в облегченных условиях.
- Можно исключить действие гравитации, выполняя движение в воде или в подвесной системе, или в положении на скользящей опоре.
- Страховка поможет избежать падения, исключить или уменьшить страх падения или травмы, да и просто превратить занятие в игру.
- Выполнение движения в устройстве с биологической обратной связью позволяет регулировать степень помощи устройства, постепенно уменьшая ее до нуля.
- Стимуляция, поддержка и страховка физического терапевта позволяют также регулировать уровень помощи и постепенно уменьшать его.
- Можно использовать специальные костюмы, ортезы, аппараты или тейпирование для коррекции или облегчения движения.
Выполнение более простого варианта движения в усложненных условиях.
Например, перед освоением стояния на одной ноге можно тренировать поддержание равновесия на двух ногах на нестабильной или мягкой опоре, или стояние на одной ноге на нестабильной опоре держась за поручень.
Перед освоение ходьбы с тростями можно выполнять освоенную ходьбу в ходунках с утяжелителями.
Выполнение движения в полной координации.
Конечно, это самый приятный этап, во время которого ты понимаешь насколько важна твоя работа и помощь. Если подводящие упражнения были выбраны правильно, выполнялись с правильной техникой и в достаточном количестве, данный этап не вызывает никаких проблем – человек просто делает движение в первый раз полностью, возможно с несовершенной техникой. Обычно это его очень воодушевляет, и он стремится закрепить результат. Уже через несколько повторений техника становится намного лучше. Некоторое время уходит на закрепление полученного навыка, тренировки его в меняющихся условиях. Обычно это самые приятные и воодушевляющие занятия. Не редко бывает, что движение полностью впервые выполняется в ходе самостоятельной тренировки или обычной активности. Некоторые физические терапевты специально оставляют человеку такую возможность сделать впервые движение самостоятельно и тем самым укрепить веру в собственные силы, присвоить эту победу себе.
Есть ли разница, новое это движение для человека или утраченное?
Каждому нашему движению соответствует определенная сеть нейронов, которые активизируются тем самым запуская каскад взаимодействий и приводящий к этому движению. Представьте это как елочную гирлянду из тысяч лампочек. Лампочки загораются группами то одни то другие, некоторые загораются только один раз, другие чаще. Каждый раз это своя уникальная картина, каждый раз это какое-то новое движение, или слово, или воспоминание…
Стоит ли мне тут оговариваться и писать, что данный текст не для врачей или специалистов, он для пациентов и упрощения как всегда не являются истиной? Кто хочет истину, читает неврологию и нейрофизиологию! Я лишь пытаюсь донести истинные и рабочие идеи до пациентов в простой и понятной форме.
В результате различных повреждений мозга при травмах или инсульте происходит частичная гибель нейронов – часть лампочек в этих красивых и привычных картинах больше не загорится никогда. Но нам повезло, что мозг обладает пластичностью. Это значит, что он способен восстанавливать картины, выстраивая новые связи. На место сгоревших лампочек встают другие нейроны, которые не были задействованы в данной картине, и мы снова видим эту картину движения. Только тренировки с активным участием самого человека способны зажечь новые нужные лампочки-нейроны.
Конечно, если человек ранее мог выполнить движение, то его обучение идет достаточно быстро. Для таких людей большее значение имеет их мотивация, поддержка близких и вовремя оказанная медицинская помощь.
Если движение для человека новое, то ключевую роль в его освоении будет играть его двигательный опыт, чем он богаче и разнообразнее, тем быстрее человек освоит новое движение. Например, профессионального танцора или спортсмена из высоко координированного вида спорта довольно легко научить любым движениям. А ребенок с ДЦП новые движения осваивает крайне медленно, так как его двигательный опыт беден.
Не спешите как можно быстрее освоить сложные движения, возможно вы к ним просто не готовы и лишь в пустую потратите время и только расстроитесь. Подумайте, как освоить движение, используя идеи, описанные выше. Посоветуйтесь с вашим физическим терапевтом!
В своей жизни я осваивал очень много движений и активностей и делал это по-разному. Например, я никогда не учился плавать – просто тонул и выплыл в 8 лет, но вот ездить на велосипеде, а потом на мотоцикле меня учил отец, используя подводящие упражнения. Современные и спортивные танцы я осваивал под руководством тренеров, восстанавливался после травмы под надзором врача, а вот коньки и лыжи освоил сам. Поверьте, специалист, видящий вас со стороны, сильно ускорит ваш прогресс и поможет избежать травм и лишних расстройств. Не забывайте также, что намного эффективнее тренировать движения, имеющие смысл и цель.
Но об этом уже в другой раз…